Lécorclié. Études médicales, p, 1G

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de vomissements ou d’oppression violente, des œdèmes ont apparu, la face est bouffie, les jambes sont œdématiées, les urines contiennent de ralburnine, l'examen histologique décèle des cylindres. 11 semble au premier abord que ce soit là une néphrite aiguë, de date récente; mais si l’on poursuit l’enquête dans ses plus minutieux détails, si l’on recherche les stjmplômes qui ont précédé ccl épisode aigu, on apprend que depuis six mois, depuis un ou deux ans, et plus encore, le malade avait des céphalées qu’il qualifiait de migraine, depuis longtemps déjà et à plusieurs reprises il avait eu de la pollakiurie, la sensation du doigt mort, des battements de cœur, des crampes dans les mollets, de la bouffissure des paupières ; il mouchait du sang le matin au réveil; à diverses reprises il avait eu des bourdonnements d'oreilles, de l’affaiblissement de l’ouïe, des démangeaisons, de la cryesthésie, des secousses électriques, etc. ; et c’est en groupant ces symptômes, pour ainsi dire passés inaperçus, qu’on arrive à reconstituer la maladie qui évoluait lentement depuis longtemps, au moment où les grands symptômes ont fait leur appa-

Dans sa forme la plus babituelle, la maladie de Brigbt a donc un début lent et insidieux'. Pendant une période qui peut être de longue durée, le malade éprouve une série de symptômes parfois insignifiants en apparence, mais dont l’origine méconnue est la cause de nombreuses erreurs de diagnostic. Maux de tête, envies fréquentes d’uriner, légères épistaxis, palpitations, crampes des mollets, essoufflement, douleurs lombaires, bourdonnements d’oreilles, affaiblissement de l’ouïe, vertiges, troubles visuels, démangeaisons, sensation de doigt mort, cryesthésie, troubles digestifs, tous ces symptômes, lugaces ou tenaces, isolés ou associés, peuvent apparaître

1. Ce début insidieux a été bien étudié par M. Jaccoud. Leçons cliniques de la Charité,

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et disparaître pendant longtemps, sans que les œdèmes brightiques et sans que les grands symptômes aient encore fait leur apparition. Dans le cours de cet état chronique, intermédiaire pour ainsi dire à la maladie et à la santé, surviennent des épisodes aigus caractérisés par de violentes oppressions simulant des accès d’asthme, par des maux de tête qui ne sont pas sans analogie avec la céphalée syphilitique, par des palpitations angoissantes, comme on en voit dans les maladies de cœur et de l’aorte, par des troubles digestifs avec ou sans douleurs, avec ou sans vomissements, comme on en voit dans les gastrites chroniques et dans l’ulcère de l’estomac, par des œdèmes de la face et des extrémités qui mettent sur la piste d’un diagnostic trop souvent méconnu. Ce sont ces épisodes aigus qu'on prend à tort, je le répète, pour le début de la maladie.

Petits accidents du brightisme. — J’ai réuni sous le nom de petits accidents du brightisme les symptômes, en apparence peu importants, qui marquent souvent le début de la maladie de Bright et qu’on peut retrouver également à toutes ses phases ; je vais les passer en revue :

a- — Pollakiurie, polyurie. — Au nombre des troubles urinaires propres à la maladie de Bright, il en est un qui est constitué par une fréquence parfois excessive des mictions. On voit des gens atteints de néphrite chronique qui urinent six fois par nuit, dix fois en vingt-quatre heures; les besoins d’uriner sont souvent impérieux, et la quantité rendue à chaque miction est peu abondante, le m’empresse de faire remarquer que cette fréquence extrême de la miction n’est pas due à une abondance exagérée des urines (polyurie), car la quantité des urines est souvent au-dessous de la moyenne.

11 y a dans la maladie de Bi’ight deux troubles urinaires distincts et indépendants : l’un, la polyurie, est un trouble de sécrétion et regarde le rein ; l’aulre, la pollakiurie, est un trouble d’excrétion et regarde la vessie. Il est même

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remarquable que, dans bon nombre de cas, le trouble d’excrétion précède le trouble de sécrétion, et les envies fréquentes d’uriner peuvent apparaître longtemps avant la polyurie.

Bien que ces troubles urinaires aient été parfaitement dissociés par la plupart des auteurs contemporains*, on les confondait encore trop souvent et on les englobait habituellement sous la dénomination unique de polyurie, ce qui est mauvais, puisque la polyurie ne s’adresse qu’au trouble de sécrétion. La confusion vient de ce que nous n’avions qu’un seul mot, la polyurie, pour désigner des symptômes divers. Or, la fréquence des mictions constitue, je le répète, un symptôme indépendant, ayant sa valeur et son importance; il était donc nécessaire de lui donner un nom qui assurât son autonomie, et je lui ai proposé la dénomination de pollakiurie (uoXXdxt;, souvent). La polyurie servira donc à désigner V abondance de la sécrétion, et la pollakiurie sera réservée à \d. fréquence des mictions.

La pollakiurie brightique peut être précoce ou tardive; dans quelques cas elle est douloureuse.

La pollakiurie précoce est celle qui accompagne les premiers symptômes du mal de Bright; parfois elle est isolée et apparaît comme un symptôme avant-coureur; plus souvent elle est associée aux autres petits accidents du brightisme.

Dans certains cas, la pollakiurie est tardive. Parfois, surtout chez la femme, elle est douloureuse. Deux des malades de mon service ont présenté cette particularité. Elles avaient une pollakiurie excessive; la quantité d’urine rendue à chaque miction était fort minime, une cuillerée au plus, et la douleur survenait, non pas au moment de l’émission de l’urine, mais aussitôt la miction terminée. Cette douleur, très vive, avait tous les caractères

1. Jaccoud. Traité de pathogénie interne, t. Il, p. 1J7. Lécorchi. Traité des maladies des reins, p. 387.

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d’un spasme du col de la vessie; elle durait généralement quelques minutes et reparaissait après chaque miction.

La pollakiurie est sans doute due à une excitabilité exagérée de la muqueuse ou du plan musculaire de la vessie, plan musculaire qui a été trouvé hypertrophié à l’autopsie. Quand les muscles du corps de la vessie sont seuls en cause, la pollakiurie, précoce ou tardive, se traduit par des envies plus ou moins fréquentes et plus ou moins impérieuses d’uriner; quand le sphincter vésical est atteint, l’émission de l’urine est souvent suivie de spasmes douloureux.

^ Quant à savoir quelle est la cause qui agit ainsi sur 1 appareil excréteur de l’urine, dans une maladie où l’appareil sécréteur semble seul atteint, c’est là une réponse que je ne saurais faire. Faut-il incriminer les modifications qui surviennent dans la composition de l’urine? Je ne le pense pas, car la pollakiurie survient souvent au début de la maladie, alors que 1 examen des urines ne décèle encore rien d’anormal. Faut-il invoquer une action réflexe qui, partie du rein, aboutirait à la vessie? C’est possible, mais rien ne le prouve.

La polyurie, ou exagération de la sécrétion urinaire, est surtout un symptôme de néphrite à prédominance vasculo-conjonctive, ou dès la première période, le malade peut rendre tous les jours plusieurs litres d’urine. Dans la néphrite à prédominance glandulaire, la quantité des urines est notablement diminuée, le malade en rend tous les jours 800 à 1200 grammes; néanmoins les oscillations sont fréquentes et la quantité peut être normale ou même exagérée.

“ Il y a w'i symptôme brigbtique qui na été, je crois, signalé par aucun auteur : c’est la sensation du doûjt mort, sensation analogue à celle qu’on éprouve quand on a exposé ses mains à un froid vif. Les malades accusent des fourmillements, des douleurs," des

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crampes dans les doigts ; et parfois l’extrémité des doigts devient exsangue, pâle, insensible. Cet état dure quelques minutes, un quart d’heure, une demi-heure, et revient par accès. Ce symptôme atteint les doigts et rarement les orteils; il se localise tantôt à un doigt, tantôt à un autre, ou à plusieurs doigts; parfois il y a symétrie; rarement tous les doigts de la main sont atteints.

La sensation du doigt mort, avec ou sans fourmillements, est un symptôme qui appartient à toutes les époques de la maladie de Bright; je l’ai noté comme symptôme inilial, alors que les autres troubles étaient encore nuis ou peu accusés. J’en ai recueilli un grand nombre d’observations, plusieurs sont consignées dans la thèse d’un de mes élèves*. Parfois le symptôme que je viens de décrire envahit la main entière, l’avant-bras, c’est le symptôme du bras mort. On pourrait rapprocher de ces faits l’asphyxie des extrémités, observée, très rarement il est vrai, dans le cours du mal de Bright®.

c. — Troubles auditifs. — Lorsque j’ai publié mes premières observations sur les troubles auditifs du mal de Bright, ce symptôme, je crois, était passé inaperçu*. Depuis lors, les observations se sont tellement multipliées, que je considère actuellement les troubles auditifs comme beaucoup plus fréquents que les troubles oculaires.

Ces troubles auditifs sont variables; souvent ce sont des tintements, des bourdonnements dans une ou dans les deux oreilles; en général, ces bourdonnements sont accompagnés ou suivis de dureté de l'ouïe; habituellement la demi-surdité est passagère et sujette à