Lépine. Hev. de méd., 1882, p

5. Travail résumé dans la Semaine médicale, 19 mai 1886. Dubrcuilli. Albumin. inlcrmit. {Itcv. de tnàd., août 1887).

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(albuminurie intermittente, albuminurie cyclique*).

Quoi qu’il en soit, ces albuminuries, fréquemment légères, tantôt intermittentes, tantôt continues, ces albuminuries, quels que soient leur mécanisme et leur origine, sont parfaitement compatibles avec l’état de santé. J’ai donné des soins à un homme encore jeune qui, depuis plusieurs années, a constaté dans ses urines une albuminurie assez abondante, puisqu’elle se chiffre par oO el 40 cenligrammes par vingt-quatre heures; il fait lui-même l’analyse de ses urines et il a acquis dans cette opération une rare habileté; il a adressé des tableaux comparatifs de son albuminurie, suivant les heures du jour et de la nuit, suivant les heures de repos ou de fatigue, et suivant la nature des aliments pris à ses repas. La quantité d’albumine est variable, mais la -santé est bonne et les symptômes brifiJilûjues n'ont jamais apparu.

J’ai vu un médecin étranger, très expert dans les travaux de laboratoire, qui, faisant l’analyse de quelques urines, eut l’idée d’examiner la sienne. 11 fut fort surpris de trouver 50 centigrammes d’albumine. Sa santé est aussi bonne que possible, son urine continue à être normalement toxique, ainsi que je rn’en suis assuré expérimentalement, et il n’a jamais éprouvé le moindre symptôme brightique.

Un de mes amis avait éprouvé autrefois de vives inquiétudes, parce que sa fillette, dès l’âge de quatre ans, avait 20 ou oO centigrammes d’albumine; voilà seize ans que dure cet état; la jeune fille, qui a maintenant vingt ans, est aussi bien portante que possible, elle n’a jamais eu le moindre symptôme brigbtique.

Cette discussion entreprise au sujet du diagnostic de la maladie de Bright, met en relief la dissociation des actes morbides du rein, sur laquelle j’ai tout spécialement insisté dans ma communication à l’Académie. Souvent, il est vrai, l’albuminurie et rinsiiffisance de la

1. Marie. Albuminurie cyclique. Semaine médicale, 1800, p. i9.

Arnozan. Congrès de Nancy, IS août 1896.

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dépuration urinaire apparaissent en même temps, et sont des actes connexes des altérations rénales. Mais dans d’autres circonstances, plus nombreuses qu’on ne le croirait tout d’abord, ces deux actes morbides, albuminurie et symptômes brightiques, sont indépendants, dissociés et peuvent rester longtemps dissociés.

On peut être brightiqne et rester longtemps brighliqiic avant d’être albuminurique: par contre, on peut être albuminuricjue et rester albuminurique indéfiniment avant d’être brightiqne, ou sans êtrejamais brightiqne. Au nombre des laits qui rentrent dans cette dernière catégorie, je n’en connais pas déplus intéressants que ceux qui ont étérapportésà la Société clinique de Londres par Hawkins; l’un de ces faits concerne un homme robuste, âgé de quarante-neuf ans, et fortement albuminurique depuis vingtcinq ans; l’autre concerne un médecin, qui est resté albuminurique pendant quarante-trois ans, sans devenir brightique, alors que Briglit, qu’il avait consulté plus de trente ans avant, lui avait prédit une mort inévitable à bref délai.

Durée. — La duree de la maladie de Bright est très variable : deux, trois ans, et moins encore, pour les néphrites à prédominance épithéliale, cinq, six, dix ans et plus encore pour quelques néphrites à prédominance vasculaire et conjonctive. Les rémissions, les intermittences, les tempsd’arrêt sont assez fréquents ; on voit des malades qui paraissent guéris et chez lesquels la maladie revient après quelques années; j’en ai recueilli plusieurs observations; on peut alors se demander si le réveil de la maladie mal éteinte n’est pas dû à l’intervention d’une nouvelle cause.

Les cas de (juénson, fréquents dans quelques néphrites aiguës, sont plus rares dans le mal de Bright, surtout quand une partie de l’économie est envahie avec artériosclérose plus ou moins généralisée.

Parfois le brightiqne succombe à des hémorrhagies, à l’apoplexie, à des lésions cardiaques et pulmonaires; dans quelques circonstances, des phlegmasies cutanées ou viscérales, des gangrènes (infections secondaires},

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hâtent le dénouement, et si le malade échappe à ces dillérents désordres, il est enlevé un jour ou l’autre, par des accidents urémiques, dyspnéiques, apoplectil'ormes, épileptiformes et comateux.

Pronostic. — C’est surtout à propos du pronostic qu’il ne faut pas oublier la dissociation possible des actes morbides du rein, l’albuminurie, pouvant durer des années sans autre symptôme, et, d’autre part, le mal de Bright pouvant évoluer à ses différentes phases sans albuminurie.

Je vois depuis longtemps un jeune homme, le fils d’un proviseur d’un lycée de Paris, qui depuis bien des années a une albuminurie scarlatineuse sans aucune adjonction de brightisme ; je l’ai soumis au régime lacté et je dirai en passant que le régime lacté, si merveilleux contre les accidents urémo-brightiques, grands ou petits, a moins de prise sur le symptôme albuminurie. Je donne mes soins à un enfant de dix ans qui a gardé de sa scarlatine une albuminurie abondante qui dure depuis plusieurs années ; le teint est pâle, les paupières sont parfois bouffies, mais aucun symptôme brightique n’est apparu. J’ai vu une dame, avec un de mes confrères d’Amiens, qui a eu une néphrite scarlatineuse il y a sept ans; l’albumine qui fut constatée à cette époque disparait par intervalle, puis elle reparaît, et jamais jusqu’ici cette albuminurie n’a été compliquée de symptômes urémo-brightiques.

En opposition avec ces observations, j’en peux citer deux autres concernant, l’une une femme de vingt-cinq ans, l’autre un garçon de dix-sept ans, ayant eu l’un et l’autre une néphrite scarlatineuse avec albuminurie, et chez lesquels les symptômes brightiques persistent, bien que l’albuminurie ait disparu depuis quelque temps.

Cette dissociation des actes morbides du rein existe, j’en suis convaincu, dans beaucoup de néphrites chroniques infectieuses :

Le D" Caussade, mon ancien interne, me racontait, il y a peu de jours encore, l’observation d’un médecin de la marine, atteint de néphrite pneumonique il y a cinq

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ans. Pendant ces cinq années, î’albuminurie a été le seul témoin de cette néphrite, les petits accidents du brightisme commencent actuellement à évoluer.

La syphilis présente, elle aussi, des modalités analogues. Il n’est pas rare de trouver, pendant la première année de rinl'ection, des urines albumineuses, sans adjonction d’aucun symptôme brightique. Mais ce qui n’est pas rare également c’est de voir des syphilitiques, aux premières années de l’infection, atteints des petits accidents du brightisme, à tel point que, dans quelques cas, c’est ce sxjphilo-brujhlisme qui domine la situation, l’albuminurie faisant momentanément défaut.

Nous étudierons longuement celte dissociation des actes morbides des reins quand nous aurons à nous occuper du chloro-brigbüsme et du brightisme goutteux. Un goutteux, atteint de goutte articulaire, peut être albuminurique et rester pendant des années albuminurique sans être atteint des accidents brighliques. J’ai connaissance de goutteux qui ont depuis trois ans, depuiscinq ans, depuis dix ans, des quantités notables d’albumine et qui n’ont pas môme été effleurés par les pelils accidents du brightisme. J’ai souvent causé, à l’bôpital Neclcer, avec un médecin étranger qui suivait ma visite et qui, fort goutteux, avait, depuis sept ans, de fortes quantités d’albumine sans avoir jamais éprouvé le moindre symptôme brightique. J'ai vu, récemment, un homme, jeune encore, sujet à des attaques de goutte articulaire aiguë, et ayant, à sa connaissance, depuis trois ans des urines très albumineuses; ses urines contiennent actuellement près de 2 grammes d’albumine par litre; mais leur toxicité, que j’ai expérimentée, est absolument normale, et ce goutteux, que j’ai minutieusement interrogé, n’a pas le moindre signe de brightisme. Il y a donc une albuminurie goutteuse, une sorte de diabète albumineux goutteux, qui peut durer des années sans conduire au brightisme. Ces notions sont vraiment importantes à connaître au point de vue du pronostic.

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Par conséquent, un albuminurique, son albumine eûtelle pour origine la goutte, la syphilis, la scarlatine, etc., n’a rien à craindre tant que sa dépuration urinaire est suffisante, c’est-à-dire tant que son albuminurie n’est accompagnée ni des petits accidents du brightisme, ni d’un abaissement de la toxicité urinaire. Je dis qu’il n’a rien à craindre, à la condition toutefois qu’il suive un certain régime, et qu’il évite dans la mesure du possible, les états infectieux, la grippe, la grossesse, les refroidissements, toutes causes qui peuvent raviver sous forme de néphrite aiguë parfois terrible, une néphrite à peu près latente dont l’albumine était presque le seul témoin.

D’autre part, un brightique, n’eùt-il pas trace d’albumine dans les urines, n’eût-il que les petits accidents du brightisme, doit être continuellement en éveil, car sa dépuration urinaire est insuffisante; il doit s’observer et se soigner, car les petits accidents de la veille peuvent devenir les grands accidents du lendemain.

La constatation des petits accidents du brightisme n implique pas fatalement un pronostic grave pour l’avenir. Fort heureusement, bien des gens, des syphilitiques, des goutteux, des chlorotiques, sont entachés de brightisme sans arriver fatalement aux grands accidents urémiques.^ Mais quand on a les petits accidents du brightisme, c'est un avertissement dont il faut tenir compte-, Il faut se soigner et se soigner vigoureusement, qu'on soit albuminurique ou qu'on ne le soit pas.

Résumé. — Voici, en résumé, comment je comprends la question qui a fait l’objet de ce chapitre : Est atteint de maladie de Brigkt, tout individu qui a une néphrite subaiguë ou chronique, ce qui implique une altération plus ou moins considérable de la dépuration urinaire. t!-st atteint de brightisme tout individu chez leouel la maladie de Bright se traduit par des symptômes Lgers

lo-scleieuse ou a prédominance épithéliale, que

DIEULAFOÏ, PATHOL. T, II. n

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l’artério-sclérose soit limitée au rein, ou plus ou moins généralisée à d’autres organes, peu importe, les malades atteints de ces lésions sont des brightiques.

La maladie de Bright peut faire suite à une néphrite aiguë; elle peut, et c’est la règle, être chronique d’emblée, avec ou sans poussées aiguës, avec ou sans périodes de rémissions; enfin elle peut guérir; mais, quels que soient l’ordre et l’évolution des lésions et des symptômes, le malade est brightique, lorsque sa lésion rénale et lorsque la dépuration urinaire insuffisante l’exposent aux petits accidents et aux grands accidents que j’ai énumérés dans le cours de cette étude.

11 ne faudrait pas cependant donner à l’insuffisance urinaire et à l’intoxication qui en est la conséquence, une place tellement prépondérante qu’elle laissât dans l’ombre les autres symptômes. D’autres accidents sont en effet tributaires des néphrites, ou marchent parallèlement avec elles : œdème du poumon, œdème du cerveau, épanchements de la plèvre, du péritoine, du péricarde, hypertrophie et sclérose du cœur, anévrysmes miliaires, hémorrhagie cérébrale, hémorrhagies rétiniennes, lésions du foie, infections secondaires, pneumonies, suppurations, gangrènes, peuvent s’ajouter aux accidents urémiques et modifier la symptomatologie si complexe de la maladie de Bright.

Mais, au milieu de tous ces symptômes, le rôle de l’albuminurie est secondaire. Aussi, les appellations de dyspnée albuminurique, convulsions albuminuriques, rétinite albuminurique, sont-elles mauvaises. Trop souvent, au lieu de dire : tel malade est un brightique, on dit, par habitude ; c’est un albuminurique, et l’on a tort, car bien des albuminuriques ne sont pas brightiques, et certains brightiques peuvent, à diverses périodes, n’être pas albuminuriques.

Non seulement les termes « albuminurique et brightique » ne sont en rien synonymes, mais l’albuminurie elle-même, au cours d’une maladie de Bright, ne donne

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que des renseignements incertains sur la marche et sur le pronostic de la maladie. En effet, ce ne sont pas les brightiques le plus albuminuriques qui sont à la veille des grands accidents, et qui ont les urines le moins toxiques ; la toxicité des urines est indépendante de la quantité d’albumine. Parfois l’albumine disparaît aux moments les plus graves, et, par contre, elle peut persister malgré la guérison apparente du mal de Bright, témoin le malade qu’on avait surnommé dans mon service « le porteur d’armoires* ».

En un mot, ce qui domine la situation, ce qui crée le danger, ce n'est pas ce qui passe au travers des reins, c’est ce qui ne passe pas. Ce n’est pas parce que les reins laissent passer tous les jours quelques centigrammes ou quelques grammes d’albumine qu’il y a danger, le danger vient de ce que les reins malades ne laissent plus passer en quantité voulue les éléments de dépuration qui constituent la sécrétion urinaire normale. Le poison retenu dans l’économie peut s’y accumuler rapidement et à forte dose si la dépuration urinaire est gravement compromise, et alors éclatent les grands symptômes de l’urémie brightique, mais si l’atteinte portée à la dépuration urinaire est légère, le poison met un temps plus ou moins considérable à s’accumuler dans l’économie, et le malade est sous le coup de cet état que je viens de décrire sous la dénomination de brightisme ou petite urémie, et dont nous retrouvons des exemples dans le chloro-brightisme, et dans le brightisme goutteux.

L’apparition ou la disparition de l’albumine à toutes les périodes du mal de Bright condamne la théorie de Mahomed, qui avait décrit une période préalbuminurique, comme si le mal de Bright devait forcément débuter par une phase où l’albumine fait défaut.

L’absence d’albumine, soit au début, soit dans le cours de la maladie de Bright, me paraît porter quelque at-

1. Thèse de M. Uioblanc sur le Pronostic des néphrites aiguës, 1885

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teinte à la théorie laborieusement et consciencieusement édifiée par Semmola.

Traitement. — Ce qui domine le traitement de la maladie de Bright, c’est le régime lacté. Le malade prendra tous les jours, trois, quatre litres de lait, chaud ou froid, cuit ou cru, à intervalles égaux et en quantités égales; par exemple 550 grammes toutes les deux heures.

Si le malade supporte mal le goût du lait, on pourra le sucrer, le saler, l’aromatiser avec quelques gouttes de kirsch ou avec une cuillerée de café. Si le lait est mal toléré, on commencera par en donner de faibles quantités, en ayant soin de l’alcaliniser avec un peu d’eau de chaux ou avec l’eau de Vichy. On peut, au gré du malade, donner du lait de vache, du lait de chèvre, du koumys, du képhir. Le régime lacté doit être aussi absolu que possible; on peut néanmoins permettre quelques œufs, quelques fromages à la crème, quelques laitages, crèmes au chocolat, à la vanille, au caramel, quelques fruits. L’alimentation lactée produisant facilement la constipation, on prescrira des lavements simples ou laxatifs ; on fera dissoudre un peu de manne dans le lait.

Sous l’influence de cette médication, les urines deviennent plus abondantes, les œdèmes diminuent, les étouffements disparaissent; en un mot, une amélioration considérable se manifeste. Mais chose remarquable, le régime lacté, qui a une action si remarquable sur les symptômes toxiques et sur les œdèmes, a une action bien moins directe sur l’albuminurie. J’ai vu bien souvent des brightiques chez lesquels le régime lacté absolu continué pendant plusieurs mois, faisait merveille, mais chez lesquels aussi, l’albuminurie persistait à dose assez • élevée, malgré le régime lacté.

Certains brightiques sont littéralement empoisonnés dès qu’ils substituent l’alimentation carnée au régime lacté; un de mes confrères, qui m’a envoyé son observation, et dont la santé est excellente, tant qu’il suit strictement son régime lacté, est pris de céphalée.

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d’oppression et de vomissements, s’il veut manger de la viande, ou même avaler quelques tasses de bouillon.

On a cherché expérimentalement à se rendre compte des effets bienfaisants de la diète lactée. Gilbert et Dominici ont constaté que la quantité des bactéries contenues dans le tractus intestinal est 60 fois moins élevée par l’alimentation lactée; il se fait donc une quasi-asepsie du tube digestif*, et l’auto-intoxication en est diminuée d’autant. La diminution de la toxicité urinaire chez l’homme bien portant diminue sous l’influence du régime lacté (Charrin et Roger).

La médication lactée, si elle est bien supportée, doit être continuée pendant des mois et au delà ; si elle est mal tolérée, on la modifie par moments, on la remplace par une alimentation mixte; on associe au lait les légumes verts, les farineux, mais pas de viande. A ce moment, les toniques, les ferrugineux, le sirop d’iodure de fer sont bien indiqués.

n faut entretenir ou réveiller les fonctions de la peau au moyen de frictions, de massages, mais je suis peu partisan des bains de vapeur. L’excitation cutanée doit être méthodique et constante (Semmola). Les révulsifs . souvent appliqués à la région des reins, sinapismes, ventouses sèches, sont également indiqués.

Telle est la médicatioTi fondamentale des néphrites; le lait en est la base. Les différentes médications que nous allons maintenant passer en revue ont pour but de combaUre les symptômes prédominants, ou les complications uremiques.

Les iodures de sodium ou de potassium, qui sont re- I conimandés surtout quand la néphrite est associée à

i jamais paru bien nécessaires;

^ ont 1 inconvénient de déplaire aux malades, ils don- I ent « mauvaise bouche, mauvais estomac », et leur

I îse/crièit!™'"”

[ 1. Jaccoud. Leçons de clinique médicale, 1887, p. 276.

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Les autres médicaments, le tanin, l’acide gallique, la fuchsine, qui avait été si fort préconisée, ne me paraissent avoir aucune efficacité^

Si les œdèmes sont considérables (œdèmes périphériques et œdèmes splanchniques), si le cœur paraît faiblir, si malgré le régime lacté, les urines ne deviei^ lient pas suffisamment abondantes, on donnera tous lesl jours une ou deux cuillerées de vin diurétique de Trous-' seau dans un demi-litre d’eau d’Évian additionnée de 50 grammes de lactose et de citron. Cette boisson diurétique sera alternée avec les prises de lait. En pareil cas, l’mfusion de digitale bien maniée et les préparations de caféine rendent également de réels services.

Si les épanchements des séreuses sont considérables, il faut leur donner issue.

Aux grands accidents urémiques d’ordre nerveux, délire aigu, convulsions épileptiformes, coma, œdème aigu du poumon, il faut opposer la saignée. On pratique une saignée de 200 à 500 grammes et l’on recommence la saignée le jour même, le lendemain, les jours suivants s’il y a lieu. Bien appliquée, la saignée donne habituellement les meilleurs résultats; elle arrête les accès convulsifs qui tuent si souvent les malades. L’amélioration qu’on obtient en pratiquant la saignée est due à deux causes : d’abord la saignée facilite la résorption des œdèmes viscéraux, ensuite elle soustrait une notable quantité du poison urémique. A défaut de saignée, on applique des sangsues derrière les oreilles ou à l’anus.

Je me suis demandé si la transfusion pratiquée chez les urémiques ne pourrait pas agir efficacement, et si l’apport de 100 grammes du sang de bonne qualité ne pourrait pas modifier la composition d une masse sanguine de mauvaise qualité. J’ai pratiqué dix fois la transfusion pour des cas analogues.

1. Dieulafoy. Valeur thérapeutique de la fuchsine dans le mal de Dright, 1884 {Gaz. hcbd., n" 30 et 32).

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Les observations que je possède sur la transfusion du sang dans le mal de Bright sont trop peu nombreuses pour qu’on en puisse tirer aucune conclusion, mais ce qui me paraît démontré, c’est que la transfusion de 100 à 120 grammes de sang est inoffensive, même quand elle est pratiquée aux périodes avancées de la maladie. Ce qui me paraît également démontré, c’est que la transfusion a une influence salutaire sur les accidents urémiques ; elle peut les enrayer pour une durée qui est probablement variable suivant la nature et l'intensité des lésions. Ce résultat a été bien net chez la femme qui fait le sujet de ma première observation*. Il est évident que les 120 grammes de sang infusés dans la veine de cette malade n’ont pu modifier en rien les lésions rénales, mais les accidents urémiques, céphalée, vomissements, convulsions, état comateux, ont été enrayés ou modifiés.

Nous ne pouvons, pour le moment, tirer d’autres conclusions, mais il est permis de se demander ce qui arriverait si, au lieu de pratiquer une seule transfusion, on en pratiquait une série.

Dans un cas de Stohr, la transfusion fut pratiquée pour des accidents urémiques aigus; le malade succomba treize jours plus tard à des complications pleuro-pulmonaires, mais 1 opération, dit Bar tels*, eut un succès éclatant contre les accidents urémiques. Dans un autre cas, Belina Swiouthowsky pratiqua la transfusion chez une lemme en couches éclamptique et albuminurique ; le succès fut complet et durable.

La dyspnée urémique, qui revêt parfois une si terrible intensité, peut être combattue par différentes médications, au nombre desquelles sont les émissions sanguines (ventouses scarifiées sur la poitrine). On peut sans in-

Bnght {Gax. hebd.. 18 janvier 1881V

sur la transfusion du sang dans la maladie do

;ï. hebd.. 18 janvier 18811.

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convénient, on doit même faire usage des injections sous-cutanées de morphine à très petite dose; chaque injection contenant un demi-centigramme ou un centigramme de chlorhydrate de morphine. Je ne partage nullement les préventions de certains médecins relativement à l’usage de la morphine chez les brightiques; bien maniée, la morphine donne de bons résultats.

11 y a quelques années, j’ai eu l’idée de combattre par Yipéca les dyspnées urcmiques; la médication réussit d’autant mieux que la dyspnée est plus toxique et moins associée à un œdème broncho-pulmonaire. Je fais donner toutes les heures une pilule composée de 5 centigrammes d’ipéca et de 2 milligrammes d’opium. On arrête^ la médication dès que l’état nauséeux menace de se terminer par vomissement et on la recommence les jours suivants s’il y a lieu. J’ai vu plusieurs malades atteints de grandes dyspnées urémiques très soulagés par l’ipéca. Contre la dyspnée urémique les inhalations d’oxygène ont également été préconisées*.

La céphalée urémique est calmée par l’application de • sangsues derrière les oreilles et par l’antipyrine à la dose de 1 à 5 grammes par jour. 1 j "

Les vomissements urémiques et l’intolérance stomacale urémique sont des accidents parfois fort difficiles à combattre. 11 faut mettre le malade à la diète absolue; on lui permet quelques morceaux de glace; on lui prescrit, toutes les trois heures, un petit lavement destiné à être gardé et contenant : 150 grammes d’eau, 20 grammes de lactose, un jaune d’œuf et 10 grammes de peptone. Dès que l'estomac est devenu plus tolérant, on donne toutes les deux heures un verre à bordeaux d’eau glacée, précédé d’une cuillerée à café de la solution suivante :

Eau de chaux 100 grammes.

Chlorhydrate de cocaïne ... 4 centigrammes.

Chlorhydrate de morphine. . 1 —