tousson. Tuberculose rénale lu'imilivc. Ibjuin 18!)d

Gazelle hebdomadaire.

MAI.AniES DE L’APPAREIL URINAIRE.

n’ont aucune influence sur les hématuries. Ces hématuries ne sont pas associées à d’autres symptômes tels que purulence des urines ou augmentation du rein. Dans les urines on constate le hacille de Koch. L’e.vploralion des uretères, de la vessie, des vésicules, de la prostate, etc., est absolument négative. 11 s’agit donc d’une tuberculose primitive et par conséquent corticale du rein droit, lequel est douloureux pendant les crises hématuriques.Les hématuries finissent par disparaître et font place à la pyurie; l’infection s’étend sous forme d’infection descendante. Les malade ayant refusé l’opération, la tuberculose se généralise aux vésicules surrénales et au col de la vessie.

L’observation de Tuffier‘ concerne une femme, qui sans cause appréciable, sans symptômes prémonitoires, sans douleur, fut prise d’une hématurie violente et abondante. Cette hématurie fut très passagère, car dès les mictions suivantes l’urine avait repris sa coloration normale, mais pendant </îiahe ans et demi, plusieurs fois par an, ces hématuries se succédèrent, ayant chaque fois une durée de 10, 12 et 14 jours. Dans l’intervalle des périodes hématuriques, les urines sont absolument normales, la malade n’accuse aucun phénomène douloureux, ni avant ni après le pissement du sang. Une dernière hématurie fut tellement abondante, que la malade, prise pendant un voyage, dut s’arrêter quinze jours dans une gare. A la suite de ces pertes de sang, abondantes et prolongées, la malade est pâle, décolorée, cachectique. L’examen cystoscopique montre que le sang s’écoule dans la vessie par l’uretère gauche. En face d’accidents aussi redoutables, Tuffier se décide à enlever le rein gauche et l’opération est suivie d’un excellent résultat. Le rein enlevé a des dimensions normales; sur le bord convexe et aux deux extrémités on trouve des saillies blanchâtres fluctuantes, abcès tuberculeux dont le liquide inoculé détermine la tuberculose. A la coupe de l’organe on constate trois

1. Tuffier. Annales des maladies ÿiïntfo-MrOiatVes, juillet 1893.

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autres abcès tuberculeux à la jonction des substances corticale et médullaire, sans communication avec le bassinet. Le bassinet et l’uretère sont absolument sains. Il s’agit donc d’une tuberculose primitive, corticale, du rein gaucbe, s’étant révélée pendant quatre ans et demi par des hématuries abondantes, souvent renouvelées et ayant évolué sans aucun autre symptôme, sans douleur, sans pyurie, sans albuminurie, sans fièvre, sans tumeur.

Que prouvent ces observations? Elles prouvent qu’tà côté des cas classiques et assez nombreux où l’hématurie de la tuberculose rénale est une hématurie légère, transitoire, indolore, peu importante, il existe d’autres cas, avec nombreux intermédiaires, où l’hématurie est le symptôme unique ou prépondérant; intense, abondante, douloureuse, avec caillots de l’uretère simulant la colique néphrétique calculeuse, avec caillots de l’urèthre déterminant la rétention d’urine, avec pâleur, anémie du sujet, amaigrissement, affaiblissement, cachexie, symptômes qui rappellent les hématuries cancéreuses du rein. C’est la forme hématurique de la tuberculose rénale. Tantôt le rein tuberculeux saigne d’une façon continue, et le malade pisse du sang, sans interruption, pendant un mois et demi (Routier), pendant quatre mois, pendant sept mois et demi (Pousson) ; tantôt le rein tuberculeux saigne d’une façon intermittente et le malade pisse du sang par périodes de O, 4, 6, 8, 15 jours pendant des années (Tuffier) Et comme ces hématuries à grands pissements de sang sont presque toujours des hématuries associées à la tuberni ose rénale primitive, corticale, d’origine sanguine à celle qui peut rester localisée, au moins pendant quelque lemps, a la substance corticale du rein, sans envahir les calices et le bassinet, il s’ensuit que celte forme de Mberciilose rénale peut n’engendrer qu’un seul symptôme hématurie; les autres symptômes, pyurie, pyélo-iiéphrite’ fievre, faisant absolument défaut, tandis que ces derniers symptômes manquent rarement dans les nvélo néphrites tuberculeuses à forme ascendante

MAUDIES DE L’APPAREIL URINAIRE

La qualité et la quantité des hématuries, à elles seules, ne nous sont donc pas d’un grand secours quand il s’agit de discuter la nature d’une lésion saignante du rein (cancer, calcul, kystes, hématurie essentielle), mais elles nous fournissent de précieuses indications quand il s’agit de prendre une décision opératoire. Ces cas-là, à tuberculose corticale, primitive, limitée, se prêtent merveilleusement à l’intervention.

Pijurie. — La présence du pus dans les urines concerne surtout la tuberculose rénale à forme ascendante, secondaire, alors que la lésion prend volontiers l’aspect d’une pyélo-néphrite tuberculeuse suppurée. La pyurie existe également dans le cas de tuberculose rénale corticale, lorsque des cavernes ou des abcès corticaux se sont ouverts dans le bassinet (vomique rénale) ou lorsque calices et bassinet prennent part (infection descendante) au processus tuberculeux; mais d’une façon générale, la pyurie qui est un symptôme précoce et môme dominant au cas de tuberculose pyélo-rénale ascendante, est au contraire un symptôme inconstant ou tardif, au cas de tuberculose rénale corticale, primitive; elle peut même faire complètement défaut, comme dans quelques-unes des observations que je viens de citer.

Les urines purulentes sont troubles ou franchement purulentes, parfois riches en grumeaux caséeux. Quand r on laisse déposer dans une éprouvette l’urine des 24 heures, t on voit que le dépôt, formé de pus et de phosphates, est parfois considérable; beaucoup plus considérable dans la pyélo-néphrite que dans la cystite. La pyurie subit , quelques oscillations, elle est plus ou moins abondante i suivant les moments, mais une lois installée, elle ne disparaît jamais, à moins toutelois que 1 uretere soit oblitéré. Dans la moitié des cas, on découvre dans rurinc purulente le bacille de Koch.

Douleur. — Bien des gens atteints de fuberculo.se j rénale n’éprouvent pas la moindre douleur; d autres j éprouvent des douleurs rénales, avec sensation de pesan- ;

leur, de déchirure, avec irradiations à l’autre rein (réflexe réno-rénal), à la vessie (réflexe réno-vésical), cà l’aine, aux organes génitaux avec rétraction testiculaire comme dans la colique néphrétique (Guyon). Parfois ces douleurs sont spontanées et paraissent être le résultat d'une néphralgie, dans d’autres circonstances, ici comme dans les péricholécystites avec adhérences, comme dans les périhépatites, comme dans les périgastrites comme dans les péri-appendicites, les douleurs peuvent avoir les adhérences pour origine; parfois, enfin, elles sont consécutives au passage dans l’uretère de fragments caséeux, de concrétions phosphatiques secondaires, de caillots fibrineux consécutifs à une néphrorrhagie. Chez quelques malades les douleurs prennent une telle intensité et une telle persistance, qu’elles dominent les autres symptômes, elles constituent une forme douloureuse de tuberculose rénale (Tuffier); elles motivent l’intervention chirurgicale ■ en voici quelques observations : ’

La malade qui concerne l’observation de’ Tuffier* était soignée depuis quelques années pour des soi-disant coliques néphrétiques. Les douleurs débutaient à la région lombaire, s’irradiaient dans le flanc et dans l’aine avec vomissements répétés, et cessaient après quelques heures Ces crises revenaient tous les mois, plusieurs fois par mois. A un moment donné, les urines devinrent purulentes sans gravelle; puis apparurent quelques légères hématuries. Les douleurs se rapprochant de plus en plus et augmentant d’intensité, la malade réclama l’opération, uffier fait 1 ablation du rein douloureux et l’opération confirma le diagnostic. Le rein était atteint de tuberculose difluse, dans toute son étendue, avec quekiues oyers de ramollissement ; le bassinet était absolument itact ; il s agissait donc d’une tuberculose rénale primitive, avec ouverture des foyers caséo-purulents corticaux ans le bassinet. Depuis cette époque, la malade complè-

Tuffier. Tuberculose rénale. Arch.

génér. de médecine, mai 1892.

124 MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE

tement guérie de ses douleurs, a repris ses travaux hab>tuels.

Chez la malade qui concerne l’observation de Cormak (rapportée par Tuffier), les douleurs de coliques néphrétiques avaient éclaté depuis quatre ans et les douleurs étaient restées le symptôme dominant. Quelques mois avant 1 opér ation on avait constate des urines purulentes et sanguinolentes sans qu il eût été possible de découvrir des bacilles. On pensait à un calcul du rein droit. La malade est opéree et on trouve le rein semé de nombreux tubercules; une petite caverne existait dans la substance corticale ; le bassinet et l’uretère étaient indemnes. 11 s’agissait encore ici d’une tuberculose primitive du rein. La malade guérit rapidement.

11 y a donc une forme douloureuse, comme il y a une foi-me hématurique de tuberculose rénale. La douleur, continue ou paroxystique, en est l’élément dominant, elle peut même être l’unique symptôme, en l’absence de pyui’ie, d’bénraturie et de tumeur rénale. Dans ces formes douloureuses, et en 1 absence de bacilles, il est permis de penser à la lithiase rénale; mais les crises douloureuses ne sont pas suivies de l’expulsion de graviers, à moins toutefois que le malade rende des concrétions phosphatiques secondairement formées dans des foyers de tuberculose rénale. La recherche des bacilles dans l’urine centrifugée, ne doit jamais être négligée et doit être plusieurs fois répétée.

Tumeur rénale. — Quand le rein tuberculeux forme fumeur, il est rare que la tumeur prenne de fortes proportions; elle est due en partie à la distension de l’organe, en partie et surtout à Vàpérinéphritc scléro-lipomatcuse. La tumeur déborde le rebord costal de plusieurs centimètres, elle arrive à l’ombilic et au delà; elle est plus ou moins mobile, llottante, ou plus ou moins immobilisée par les adhérences. C’est la palpation bimanuelle qui permet d’apprécier le volume, la situation, la mobilité de la tumeur rénale (Guyon).

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Symptômes généraux. — Je viens de passer en revue les différents symptômes qui peuvent accompagner l’évolution delà tuberculose rénale. Quand la tuberculose rénale est secondaire, l’étendue ou l’ancienneté des lésions (vessie, prostate, vésicules séminales, uretère) accélère la inarcbe et la gravité des symptômes. Mais quand la tuberculose rénale est primitive, l’état général du sujet reste bon pendant longtemps; la fièvre manque habituellement ou du moins elle ne survient qu’à une époque plus avancée. Les symptômes fébriles atténués, l’élévation de la température aux environs de 38 degrés ne témoignent que d’une légère infection, mais les grands frissons, les grands accès de fièvre avec transpiration, l’élévation de la température à 40 degrés, les urines purulentes, témoignent d’une complication et indiquent ici, comme dans toutes les pyélo-néphrites, ou l’entrée en scène du phlegmon périnéphrétique, ou plus souvent, la formation d’une cavité close intra-rénale.

Tant que le pus de la pyélo-néphrite est déversé au dehors, à travers un uretère perméable, la rétention des agents infectieux, microbes et toxine, ne se fait pas, et la fièvre, si fièvre il y a, est modérée. Mais survienne l’oblitération de l’uretère ou l’oblitération d’une loge rénale suppurée, et aussitôt la rétention des agents infectieux en cavité close, par un mécanisme analogue à celui que j’ai décrit pour V appendicite, se traduit par des douleurs rénales, par des frissons, par des accès de fièvre intermittente, suivis de transpiration, par un affaiblissement rapide de l’organisme. Avec cette aggravation de symptômes, coïncide souvent une amélioration apparente des urines; les urines qui la veille étaient troubles, ammoniacales et purulentes, sont maintenant claires et ransparentes; la raison, c’est que les urines récemment emises sont celles qui viennent du rein sain, l’urine purulente du rein malade étant arrêtée au passage par 1 uretere oblitéré. Que l’uretère recouvre sa perméabilité, quune débâcle purulente se produise, et les

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accidents vont cesser momentanément. Les mêmes accidents surviennent dans la pyélo-néphrite calculeuse.

Par les progpès de la maladie, le sujet maigrit, perd l’appélit, s’affaiblit, la période cachectique se prépare avec ses œdèmes, sa diarrhée, ses transpirations, période cachectique qui est d’autant pius accentuée que la tuberculose est généralisée au reste de l’appareil génito-urinaire ou aux poumons.

Complications. — Différentes complications peuvent survenir dans le cours de la tuberculose rénale : en premier lieu je citerai le phlegmon périnéphrétique qui peut apparaître à n’importe quelle période du rein tuberculeux, aussi bien au début qu’à une phase ultime; parfois même le phlegmon périnéphritique éclate comme première révélation d’une tuberculose rénale jusque-là insidieuse ou méconnue. La suppuration de la couche cellulo-graisseuse du rein n’est pas toujours accompagnée, de grands symptômes fébriles; elle est parfois apyrétique et insidieuse, à la façon des abcès froids, ou bien elle éclate avec douleurs, frissons, fièvre, empâtement et tuméfaction de la région lombaire. J’ai déjà énuméré, au sujet de l’anatomie pathologique, l’évolution et les différentes terminaisons de ce phlegmon périnéphrétique.

La tuberculose de la vessie est plutôt un phénomène connexe qu’une complication ; cependant, dans presque tous les cas de tuberculose rénale primitive, à localisation corticale, sans lésions descendantes, la vessie est indemne. J’en dirai autant des cas où l’oblitération pré- . coce de l’uretère, ne permet pas à une infection rénale . de venir infecter la vessie par voie descendante. Au , contraire, dans le cas de tuberculose ascendante, secon- ' daire, urinaire, chirurgicale, c’est la tuberculose de la ’ vessie qui attire tout d’abord l’attention ; parfois même, elle domine tellement la situation, que la tuberculose rénale secondaire passe inaperçue. La pollakiurie douloureuse en est le symplôine dominant; le sujet a des envies fréquentes, des besoins imuérieux d’uriner, et

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chaque miction est souvent un supplice. Nous avons vu avec Guyon une jeune fille atteinte de tuberculose vésicale qui avait plus de cent mictions par jour. A chaque miction le malade rend quelques gouttes d’urine trouble, sanguinolente, et pour rendre ces quelques gouttes il est torturé par des spasmes du col de la vessie qui s’irradient sous forme de douleurs atroces à la vessie, à l’anus, au périnée, le long de 1 urèthre. Il faut voir le malheureux patient, redoutant le spasme qu’il sent venir, cherchant par toutes les postures possibles, accroupi, à genoux, hurlant de douleur, cherchant, dis-je, à retarder ou à éviter les angoisses de ce spasme qu’en fin de compte il ne peut pas éviter. Cette forme atrocement douloureuse est heureusement 1 exception; on comprend qu’elle masque les débuts de la tuberculose rénale ascendante.

La tuberculose vésicale elle-même n’est pas toujours facile à dépister à ses débuts. Outre la pollakiurie douloureuse, le cathétérisme est douloureux et le toucher rectal fait percevoir l’induration du bas-fond de la vessie. « Quand vous vous trouverez en face de sujets ayant de vingt à trente-cinq ans et souffrant de la vessie sans cause appréciable, examinez l’état du thorax, palpez avec soin les épididymes, explorez la prostate et les vésicules séminales. Examinez aussi le passé du sujet. Informezvous des manifestations scrofuleuses de son enfancerecherchez 1 état de santé de ses parents et de ses proches. » (Guyon K) Ces préceptes ne doivent pas être oublies en face d’un diagnostic difficile.

Néphrite tuberculeuse et paratuberculeuse. — Les com~ plications brightiques doivent maintenant nous occuper et j en profite pour dresser le bilan de celte question,' telle que je l’ai exposée à mon cours de la Faculté - : Les gens qui sont atteints de tuberculose rénale, sont-ils sous le coup d’accidents brightiques et urémiques, à

l>aVisj“88T,'p^'l2'’”^ sur les maladies des voies urinaires.

a. Dieulafoy. Cours de pathologie inlernc, février 1896.

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l’égal des gens qui sont atteints de néphrite chronique vulgaire; en d’autres termes, y a-t-il un mal de Bright tuberculeux? Non; ou du moins il faut s’entendre. Un rein tuberculeux peut être atteint de cavernes multiples, de pyélo-néphrite tuberculeuse, de dégénérescence massive, il peut être complètement détruit, sa fonction peut être absolument anéantie, sans que le malade éprouve, ni symptômes brightiques, ni accidents urémiques, parce que, d’habitude, l’autre rein continue à fonctionner suffisamment. Ce qui crée l’insuffisance urinaire au cours des néphrites en général, ce qui engendre les petits accidents du brightisme et les grands accidents de l’urémie, c’est que dans toute néphrite, qu’il s’agisse de néphrites infectieuses (scarlatine, typhoïde, syphilis, grippe, etc.), qu’il s’agisse de néphrites diathésiques (goutte, arthritisme), qu’il s’agisse des néphrites toxiques (saturnisme), la néphrite est toujours double d’emblée, les lésions sont diffusées et généralisées aux deux reins, toute la substance glandulaire des deux reins est compromise, par conséquent, l’un des deux reins ne peut pas suppléer son congénère empêché, de Là, l’insuffisance ou la suppression de la fonction, entraînant les accidents de la petite et de la grande urémie.

Mais dans la tuberculose rénale, les choses se passent autrement; quand l’un des deux reins est compromis, l’autre rein est sain, ou suffisamment valide pour assurer le service de la dépuration urinaire ; aussi les gens atteints de tuberculose rénale, ne présentent-ils pas de symptômes brightiques et ne succombent-ils pas à l’urémie. Et si des complications urémiques viennent à éclater, ce qui est fort rare, c’est que l’autre rein est fortement compromis par la dégénérescence amyloïde, ou par d’autres lésions. Donc, malgré le délabrement et la destruction du rein tuberculeux, le malade ne succombe presque jamais à des accidents urémiques parce que l’autre rein est assez valide pour assurer le service de la dépuration urinaire. J'en dirai autant du rein cancéreux et des

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autres lésions rénales unilatérales, qui malgré la destruction de l’un des reins, ne provoquent ni brightisme, ni urémie, pourvu que l’autre rein soit suffisamment respecté.

Mais, (lira-t-on, ne peut-il pas exister une néphrite tuberculeuse au vrai sens du mot, les deux reins étant atteints simultanément de lésion de néphrite diffuse, comme ils le sont dans toutes les néphrites infectieuses, dans les néphrites syphilitique et scarlatineuse? Ne voiton pas, dira-t-on, dans le cours de la tuberculose pulmonaire, dans le cours de la phthisie chronique vulgaire, ne voit-on pas des malades ayant des symptômes brightiques, des œdèmes, de l’albuminurie, l’albuminurie n’ayant ici rien à voir avec une hématurie ou avec une pyiirie qui peuvent ne pas exister; ces tuberculeux, ces phthisiques, avec leurs symptômes brightiques, ont donc une vraie néphrite tuberculeuse? D’accord, mais précisons bien : d’abord, c’est un fait bien avéré, que les malades atteints de tuberculose pulmonaire chronique, les vulgaires phthisiques, et ils sont nombreux, meurent très rarement d’accidents urémiques *■ ; chez le malade atteint de tuberculose pulmonaire, chez le phthisique, 1 infection tuberculeuse ne retentit pas volontiers sur les reins sous forme de néphrite. La différence est grande avec d autres maladies toxi-infectieuses, la scarlatine, la syphilis, par exemple, qui, elles, déterminent si souvent il des néphrites aiguës classiques et qui sont souvent l’ori- B gine de néphrites chroniques, de mal de Bright. Nous ne voyons pas cela au cours de la tuberculose pulmonaire ; I je no vois pas de tuberculeux, pris à un moment, d’une î néphrite aiguë à grands œdèmes et à grands accidents .1 nremiques; je ne vois pas de tuberculeux, faisant une t; néphrite tuberculeuse chronique, avec les petits accih dents du brightisme et les grands accidents de l’uré- ^ mie. 11 est donc certain que l’infection tuberculeuse ne

■ 1. Moussons. Ve la mort chez les phlhisiques. Thèse de Paris, 188G.

DIEULAFOY, PATHOL. T. II. Q

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retentit pas volontiers sur les reins sous forme de néphrite tuberculeuse. Et cependant, il est vrai, les tuberculeux ont assez souvent de l’albuminurie, parfois beaucoup d’albuminurie, on a même décrit une albuminurie prétiiberculeuse ; ils ont également des œdèmes, abstraction faite des œdèmes par tbrornbose veineuse et par cachexie; leurs reins peuvent présenter des lésions diffuses épithéliales et des lésions amyloïdes; il existe donc une néphrite tuberculeuse au vrai sens du mot. Oui, mais il serait plus exact de dire qu’il existe une néphrite des tuberculeux. Cette néphrite, je l’appellerais volontiers paratuberculeuse pour employer une épithète comparable à celle que Fournier a donnée aux accidents parasyphililiques. Cette néphrite paratuberculeuse est due à l’action de la tuberculine sur le rein, l’expérimentation nous | l’a prouvé ; les reins, sont plus tuberculinés que tuberculisés et le bacille de Koch y fait défaut (Du Pasquier)*. Cette néphrite provoque de l’albuminurie et des œdèmes, mais elle reste habituellement à l’état d’ébauche, elle aboutit rarement aux accidents urémiques. La conclusion de cette discussion, c’est que la tuberculose rénale est fréquente, tandis que la néphrite tuberculeuse est fort rare.

Diagnostic. — Il suffit, je pense, d’avoir lu la description de la tuberculose rénale, pour être convaincu de la difficulté que peut présenter le diagnostic. Quand la tuberculose a une marche ascendante, quand on arrive à déceler dans l’urine ou dans le pus la présence du bacille tubercuteux®, lediagnoslic est fort simplifié, encore même la consta- • lation de bacilles tuberculeux, qui suffit pour lever toute • hésitation, au point de vue de la nature du mal, ne suffit . pas toujours pour en préciser le siège. 11 importe de savoir ‘ que cet examen est beaucoup plus délicat que celui des i crachats de phthisiques et que l’absence de bacilles dans i