C. Anurie calculeuse. Urémie

D. Pyélo-néphrite calculeuse.

E. Périnéphrites calculeuses.

F. Fistules calculeuses.

G. Sclérose et atrovhie rénale calculeuse.

A. COLIQUE néphkétique; calculs modilisés

Description. — Les graviers du rein qui s’engagent dans l uretêre, ceux surtout qui sont trop volumineux ou trop anfractueux pour le traverser librement, peuvent provoquer un ensemble de symptômes qui constilueiu a colique néphrétique. Tactôt l’accès éclate brusquement.

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sans prodromes, sans avertissement ; tantôt il est précédé d’une période plus ou moins longue, de quelques heures ou de quelques jours, bien connue des personnes qui ont eu déjà des coliques néphrétiques. Cette période prodromique est caractérisée par quelques douleurs sourdes ou aiguës à l’un des deux reins (réflexe rénolénal), par une sensation de pesanteur au rein, par une tuméfaction douloureuse du testicule, par une ardeur à l’extrémité de la verge, par des envies fréquentes d’uriner, par l’émission de quelques urines sanguinolentes, par un tympanisme gastro-intestinal. Dans quelques cas, la colique néphrétique éclate à l’occasion de mouvements violents, ou à la suite de l’ingestion d’eaux diurétiques prises au moment d’une cure.

L’accès débute par une vive douleur, d’abord localisée d’un seul côté, à la région lombaire; en quelques instants, en moins d’un quart d’heure, la douleur augmente d’intensité et éclate dans le flanc ; dès le début des souffrances, le scrotum se ride, le testicule tuméfié et douloureux est fortement rétracté vers l’anneau ; bientôt ta douleur devient atroce, pongitive, et s’irradie en différentes directions, le long de l’uretère, à la verge, à l’urèthre, au gland, au périnée, au rectum, à la cuisse. Le patient, poussant des plaintes et des gémissements, courbé en deux, replié sur lui-même, s’agite sans cesse, se roule dans son lit, cherchant par toutes les positions possibles à modérer sa douleur. Le pouls est petit, le visage est pâle et couvert de sueur, les nausées et les efforts de vomissements sont fréquents, l’angoisse est inexprimable et parfois le malade rend, au prix d’épreintes très pénibles, quelques gouttes d’urine. La fièvre est nulle.

3 Cet état, atrocement douloureux, peut durer cinq, six, huit heures et plus encore sans interruption, ou avec quelques rémissions légères. La fin de la colique néphrétique est souvent annoncée par un paroxysme violent ai avec ou sans vomissements, et lorsque le gravier, après

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sa lente et pénible pérégrination, à travers un canal qui a 25 centimètres de long, tombe dans la vessie, tout cesse comme par enchantement; plus de douleurs, plus d’angoisse, plusd’efforts, plus de vomissements ; le patient éprouve un bien-être indicible, il pas.se sans transition des douleurs les plus vives à la santé.

I/accès terminé, le malade rend tantôt des urines claires et abondantes (urines nerveuses), tantôt des urines troubles, muqueuses, parfois sanguinolentes. La région lombaire reste endolorie. Une petite hématurie peut persister plusieurs jours. Souvent le malade rend non seulement des graviers, mais du gros sable, en quantité plus ou moins considérable, du sang, des caillots fibrineux très minces, colorés ou décolorés, qui flottent dans , l’urine, prenant l’aspect de petits vers.

11 est rare qu’on rende le gravier aussitôt après la colique néphrétique, dès les premières émissions d’urine; on ne le trouve parfois que le lendemain, aussi faut-il surveiller de près chaque miction, et à voir ce petit gravier, rougeâtre, noirâtre, framboisé ou anguleux, dont le volume peut ne pas dépasser la dimension d’un grain de riz, on se demande comment un si petit corps étranger peut provoquer d’aussi terribles douleurs. Parfois, le gravier est assez volumineux pour obstruer le canal de l’urèthre et pour provoquer une rétention d’urine nécessitant une intervention. Chez un malade qui avait été autrefois atteint de coliques néphrétiques, j’ai constaté, il y a quelque temps, une rétention d’urine provoquée par un gravier volumineux qui, sans douleur, s’était arrêté dans le canal de l’urèthre.

Dans quelques cas, le malade n’éprouve pas à la fin de ■sou accès un bien-être complet, les douleurs ne sont pas totalement éteintes, le rein reste douloureux, les envies ' d’uriner sont encore fréquentes, et quelques heures après, dans la même journée, ou le lendemain, éclatent de nouveaux accès, dont la réunion constitue l'attaque de colique néphrétique, qui peut durer plusieurs jours.

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La mère d’un de mes externes, goutteuse et sujette à la néphrétique, a eu une attaque qui a duré vino-t jours et qui s’est terminée par l’expulsion d’un gros calcul. °

Ces longues attaques de coliques néphrétiques consti-

Schdma de la colique néphrétique.

n. Rein. - B. Bassinet. - U. Uretère. - V. Vessie. - U. Urèthre a. Grand calcul ramifié du rein. - b. Petits calculs arrondis’du 17- engagé dans l’uretère au moment d’une colique

néphré ique. — d. Calcul tombé dans la vessie après la colique néphrétique. - e. Calcul engagé dans l’urèthre et pouvant provoquer une rétention d’urine. "

ueespar uneserie de dix, quinze, vingt accès, successifs ou subintrants, sont heureusement fort exceptionnelles- J en ai constaté un cas, tout récemment avec Guinon- ils doivent nous laisser très réservés sur le pronostic ' ils peuvent être, à un moment donné, une indication Vornieile d intervention chirurgicale.

DIEDLAFOY, PATllOI,. T. H.

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La colique néphrétique n’a pas toujours, il s’en faut, la forme intense que je viens de décrire ; elle peut être fruste et réduite à un symptôme isolé, tel que le vomissement; elle est souvent atténuée; il y a même des calculeux qui rendent dans leurs urines des graviers assez volumineux sans éprouver la moindre douleur. Il y a une quinzaine d’années, j’ai soigné à Meaux, avec Dufraigne, un malade atteint de pyélite calculeuse dont il guérit; ce malade, à nom prédestiné (il s’appelait Pierre de son nom de famille), avait été opéré autrefois d’une pierre à la vessie par Sanson, et depuis bon nombre d’années, il rendait à chaque instant, en urinant, sans la moindre douleur néphrétique, des calculs presque aussi gros que des pois; il en avait collectionné un plein boisseau.

Certains individus n’ont dans leur vie qu’une seule atteinte de colique néphrétique; chez d’autres, les accidents se reproduisent tous les ans, ou plusieurs fois par an, ou à plusieurs années d’intervalle. Une chose est quelquefois consolante, c’est que les premières coliques sont les plus douloureuses; se fait-il à la longue, une accoutumance, ou une plus grande extensibilité de l’uretère, je l’ignore; mais il est certain que tel patient qui souffrait terriblement pour expulser des graviers d’une certaine dimension, arrive plus lard à expulser des graviers de même dimension avec des douleurs très atténuées. La colique néphrétique n’est jamais doubled’emblée, mais après avoir eu des coliques par calculs du rein droit, on peut avoir des coliques par calculs du rein gauche.

En dehors des attaques, certains malades éprouvent parfois à la région lombaire une sensation pénible de gêne et de pesanteur, ils sont sujets à des douleurs qu’ils qualifient de lumbago, ils marchent légèj’ement courbés, ils ne j peuvent se redresser sans douleurs, ils rendent dans leurs I urines du gros sable rougeâtre, peut-être ont-ils dans j leur rein le gros calcul dont nous parlerons un peu plus I loin. I

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La gravelle rénale et la gravelle biliaire alternent assez souvent chez le même sujet.

Diagnostic. — Avec un peu d’attention, on ne confondra la colique néphrétique, ni avec la colique hépatique, ni avec l’attaque appendiculaire, ni avec le lumbago; mais ce qui est souvent difficile, très difficile, c’est de distinguer les pseudo-coliques néphrétiques de la vraie colique néphrétique calculeuse; je m’explique :

Nous savons depuis Maurice Raynaud que certains tabétiques ont des crises néphralgiques, comme d’autres ont des crises gastriques; or ces crises néphralgiques reproduisent absolument le syndrome de la colique néphrétique calculeuse, et c’est par l’étude approfondie des autres signes ou stigmates du iabes qu’on arrivera au diagnostic. Bien des gens, n’ayant pas la moindre lithiase rénale, peuvent être pris néanmoins des symptômes de la colique néphrétique calculeuse la plus classique : douleurs lombaires avec irradiations, douleur, gonflement et rétraction du testicule, vomissements, oligurie, anurie, brutalité de l’attaque et cessation brusque des accidents, rien n’y manque; et cependant, je le répète, ces gens-là n’ont pas la moindre lithiase rénale. Et je ne fais pas allusion ici à ces pseudo-coliques néphrétiques qui peuvent accompagner les lésions saignantes des reins et qui sont dues à la migration de caillots cruoriques à travers l’uretère momentanément oblitéré, mais j’ai en vue les maladies des reins dans lesquelles, par des mécanismes divers, éclate le syndrome néphrétique; telles sont la tuberculose du rein, les néoplasmes du rein, la dégénérescence polykystique, le rein mobile avec ou sans hydronéphrose -intermittente, les pyélites. Tuffier a fait de ces pteudo-coliques néphrétiques une excellente étude * ; il a démontré, preuves en mains, qu’on peut avoir des accès graves de coliques néphrétiques sans lithiase rénale, et nième sans lésion appréciable du rein ou de l’uretère. Il

1893,'^p'*^îs[' pseudo-coliques néphrétiques. La Semaine médicale,

groupe ces faits en deux catégories, suivant qu’il e.viste ou non, un obstacle au cours de l’urine dans l’uretère.

Dans la première catégorie, rentrent toutes les lésions capables d’amener une obstruction brusque et totale de l’uretère avec distension du bassinet et du rein. Telles sont les pyélonéphrites, y compris la tuberculose rénale, et les hydronéphroses intermittentes, quelle qu’en soit la cause, rein déplacé, coudure de l’uretère, etc. En pareil cas, il est probable que c’est la brusque oblitération de l’uretère et la brusque distension du réservoir rénal qui produit le syndrome néphrétique.

Dans une deuxième catégorie, Tuffier range les pseudocoliques néphrétiques, dans lesquelles il n’existe aucune cause, ni aucun signe d’obstruction urétérale; il en cite une observation absolument probante : il s’agit d’une jeune femme ayant depuis deux ans des accès de coliques néphrétiques sans hématurie et sans expulsion de graviers. Peu à peu, les accès étaient devenus plus fréquents et les douleurs absolument intolérables. Soignée dans un service de médecine, cette femme avait été considérée comme une neurasthénique atteinte de névralgie. Après chlorolormisation, on sent le rein légèrement déplacé et Tuffier s’arrête au diagnostic de pseudo-coli- . ques néphrétiques probablement symptomatiques d’une mobilité peu étendue du rein droit. Tous les moyens médicaux mis en usage, y compris la suggestion, restèrent sans effet. Ce n’est qu’à la longue, les douleurs augmentant toujours d’intensité, que l'opération fut résolue. Le rein fut trouvé absolument sain, sans adhérences; 1 acupuncture, pratiquée dans tous les sens, ne fit découvrir aucun calcul; le rein fut fixé et la malade fut guérie sans . que les douleurs aient jamais reparu. Peut-être pourrait- • on invoquer comme pathogénie de ces dernières formes, , une congestion du rein consécutive à une inflexion de la • veine rénale; l’expérimentation ‘ semblerait donner raison « à cette hypolbèso.

1. Tuffier et Lejars. Archives de physiologie, 1891, p. 63. ^

Quoi qu’il en soit, je viens de rapporter une série défaits qui prouvent que rien ne ressemble plus aux coliques néphrétiques calculeuses que les pseudo-coliques néphrétiques qui n'ont rien à voir avec la lithiase rénale. Quand un individu, atteint de coliques néphrétiques, n’est ni arthritique, ni issu de race goutteuse, quand on ne découvre en lui aucun des autres stigmates de la diathèse goutteuse, quand ses coliques néphrétiques ne sont jamais accompagnées d’hématurie et ne sont jamais suivies de l’expulsion du gravier, quand les urines, à aucune époque et sous l’influence du traitement diurétique, n’ont été accompagnées d’aucune émission de sable urique, il est presque certain que cet individu n’a que des pseudocoliques néphrétiques sans lithiase rénale; reste à savoir pourquoi il les a.

Pronostic. — Ce qui est grave, ce n’est pas la colique néphrétique, c’est la lithiase rénale, dont elle est le témoin; car on ne sait jamais où l’on va avec la lithiase rénale, on pourra s’en convaincre dans un instant en lisant tous ses méfaits et ses complications. Il y a néanmoins une certaine gravité inhérente à la colique néphrétique elle-même ; c’est Y anurie, que nous étudierons un peu plus loin.

Traitement. — Le traiteinenf de la colique néphrétique a surtout pour but de calmer la douleur. On fait usage d’injections de morphine, de potions au chloral, d inhalations de chloroforme; on prescrit des bains lièdes et prolongés, on conseille des boissons diurétiques et alcalines, du lait coupé avec l’eau de Vichy. L antipyrine, seule ou associée aux légères injections de morphine, donne les meilleurs résultats. Au moment de l’accès, on donne l’antipyrine en cachets, contenant chacun 50 centigrammes, jusqu’à la dosé c l à 3 grammes, et on lui assoo,ie des injections de chlorhydrate de morphine, chaque injection contenant

demi-centigrarnme à 1 centigramme de chlorhvdrate de morphine. ■'

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En dehors des accès, le traitement est celui de la lithiase urinaire : le régime et l’hygiène occupent une place importante. Il faut éviter les légumes riches en acide oxalique (oseille, tomates, asperges, haricots verts), il faut proscrire les boissons alcooliques, les truffes, le gibier. On prescrit le carbonate de lithine à la dose de 25 à 50 centigrammes par jour, le bicarbonate de soude à la dose de 1 à 2 grammes. On conseillera une cure aux eaux de Vittel (üouloumié), de Contrexéville, de Chàtel- Guyon, d’Évian, de Capvern, de Vichy, de Carlsbad.

fi- GROS CALCULS RÉNAUX IMMOBILISÉS. DOULEURS

ET HÉMATURIE.

La lithiase rénale, ne provoque la colique néphrétique, que si les graviers du rein sont assez petits pour s’engager dans l’uretère, mais les graviers plus volumineux, ramifiés ou non ramifiés, ceux qui sont immobilisés dans les calices, les gros calculs qui sont enclavés dans le bassinet, peuvent rester très longtemps silencieux et ne trahir leur présence par aucun symptôme. I.egueu*, dans un travail fort documenté, a réuni bon nombre d’observations, qui prouvent que la fixité des calculs dans le rein et leur évolution aseptique sont des conditions très favorables à la tolérance rénale. Ne voit-on pas des gens chez lesquels l’anurie, l’hydronéphrose, lapyélite, le phlegmon périnéphrétique, surviennent et se développent comme première manifestation de calculs du rein qui évoluaient: depuis depuis des années à l’état latent? Clark, dans sa( statistique, a consigné 15 cas de calculs latents sur 24 cas!

1. Legueu. Calculs du rein et de l’uretère au point de vue chirur^ gical. Th. de Paris, 1891. |

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de pierre des reins. La deuxième observation de Legueu, concerne une malade chez laquelle plusieurs calculs des reins s’étaient développés sans avoir jamais suscité ni hématurie, ni douleurs. Toutefois, le calcul ou les calculs immobiles du rein, suscitent habituellement deux symptômes principaux ; la douleur et l’hématurie.

La douleur. — C’est à la région lombaire, que le malade atteint de gros calcul du rein éprouve une sensation de pesanteur, un endolorissement, une douleur qui augmente par la pression, par la palpation, par la percussion. L’escrime, la marche, la course, l’équitation, les voitures mal suspendues ravivent les douleurs. Il est rare que la douleur soit continue, elle donne parfois des semaines et des mois de trêve, on cite cependant des exemples où la douleur persistait sans intermittence depuis des années; j’ai eu cet hiver à l’hôpital, une malade à gros rein calculeux, chez laquelle la douleur était pour ainsi dire continuelle depuis onze ans. Une observation de Lentz 1 concerne un jeune homme de dix-huit ans qui, depuis l’âge de huit ans, souffrait de douleurs dans la région rénale gauche sans autres symptômes. La néphrotomie lombaire fut pratiquée, le rein fut sectionné et on retira un calcul volumineux.

Les douleurs du calcul immobilisé ne sont pas généralement comparables par leur intensité aux douleurs des coliques néphrétiques, elles peuvent néanmoins acquérir par moments une très vive intensité et simuler par leurs irradiations les douleurs des migrations calculeuses. Les gros calculs du rein no sont pas seuls douloureux; dans une observation de Le Dentu, des petits graviers immobilisés dans le rein avaient donné lieu à des douleurs atroces qui nécessitèrent l’opération; dans une observation de Moty, cité par Legueu, les douleurs persistaient intolérables depuis dix ans, et dans le rein ulcéré on ne constata qu’un seul et petit calcul corallil'orme. L’inten-