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l’état normal, une sensibilité, une tactilité profonde, nous rend compte de l’efTort de nos muscles, moins par la sensation de la contraction (sens musculaire de Cil. Bell, sentiment de l’activité musculaire de Gerdy), que par la mesure des résistances opposées à cet clTort par les tendons, les ligaments, les surfaces articulaires et les téguments. En fait. Trousseau le premier a établi une distinction importante « entre la conscience du mouvement accompli et la conscience de la contraction musculaire qui accomplit le mouvement' ». Trousseau ne nie aucunement la sensibilité que le muscle possède, comme tous les tissus vivants, mais il nie le sentiment d’activité musculaire. Ce qui est perçu, ce qui est apprécié, ce qui par conséquent régit à chaque instant la dépense musculaire au cours du mouvement, ce n’est pas la dépense musculaire elle-même, c’est le mouvement proprement dit, et ce mouvement est perçu en ce qu’il fait varier les attitudes-.
i . Trousseau. Clinique médicale de l'Ilôlel-Dieu.
2. P. Bonnier, dans difTérentos jmblicalions (Le vertige, Paris 1893), a proposé de remplacer l’expression trop exclusive de sens musculaire par la notion plus exacte de sens des altiludes. Qu’il y ait ou non contraction musculaire, que l’attitude soit réalisée activement ou passivement, c’est toujours l’attitude qui est perçue et nullement l’une ou l'autre des nombreuses opérations sensorielles dont la composition nous définit cette attitude. L’auteur distingue des lUlUudes segmentaires, c’est-à-dire les positions respectives des divers segments du- Ironc et des membres, des attitudes céphaliques, et des attitudes de la totalité du corps. Les images d’attitudes segmentaires sont véhiculées par l’appareil des racines et des cordons postérieurs vers le cerveau et vers le cervelet; les images d’attitude céphalique et totale, d origine labyrinthique, suivent le nerf veslibulaire et aboutissent également au cerveau et au cervelet.
11 existe donc un appareil médullo-céréhral, desservant l’appropriation consciente des mouvements partiels et l’équilibration volontaire et un appareil mcdutlo-cérchelleux consacré à l’exercice réflexe de ces mouvements et de l’équilibration. Dans le tabes, alTectioii médullo-labyrintho-cérébrale, les mouvements resteraient coordonnés niais ils sont mal appropriés (Bonnier) ; ordonnez au malade de former es yeux et aussitôt l’absence de la vue se trahit par la perte de l’éauihbre volontaire, par le désarroi de l’équilibre (signe deRombcrg)-
MALADIES DU SYSTEME NERVEUX
Aux différentes périodes du tabes, peuvent apparaître des symptômes cérébraux, devançant même, dans le tiers des cas, dit Fournier, les symptômes douloureux et les troubles ataxiques, ce qui prouve, du reste, que les lésions de cette maladie ne sont pas seulement limitées à l’axe médullaire, comme l’indique à tort la dénomination primitive de tabes dorsalis, elles sont généralisées au srjstème nerveux tout entier. Ces symptômes cérébraux peuvent se diviser en deux variétés principales; troubles moteurs et troubles psychiques. Aux troubles moteurs appartiennent les réactions du vertige, la titubation, les impulsions, les girations, les convulsions épileptiformes, les crises apoplectiformes* et certaines paralysies sur lesquelles je reviendrai dans un instant.
Aux troubles psychiques appartiennent l’aphasie, la torpeur intellectuelle, la perte de la mémoire, des troubles intellectuels constituant une sorte de folie tabétique et la plupart des symptômes de la pseudo-paralysie générale. Ces troubles sont passagers ou permanents; tantôt ils éclatent à la période ultime du tabes, tantôt ils en sont les premiers symptômes (Fournier).
Depuis longtemps les aliénistes avaient signalé chez les paralytiques généraux, un certain nombre des symptômes tels que : douleurs fulgurantes, troubles oculopupillaires et génito-urinaires, artliropathies, anesthésies, paralysies localisées, abolition des réflexes, etc. ; manifestations qui indiquent, toutes, la participation de la moelle ou des nerfs périphériques au processus morbide.
par l’exagération des inouvcmenls ataxiques, et aussi par la sensation vertigineuse. Dans la maladie de Friedreicli et dans riiérédo-alaxio cérébelleuse, qui sont des alïcclions inédullo-cérébelleuses,lesensde» attitudes est atteint en tant qu acte rt lloxe, mais il est conseivé en tant qu’acte conscient qui supplée a lacté réflexe; ainsi 1 occlusion des paupières ne trouble guère l’équilibration et influence peu l’appropriation des mouvements.
1. Giraudeau. Accidnils vertiaineux el npoplecliformes dans 1rs viatadivs dr la mnrllr épintè?'c. ’Tli. de Paris, 1S84. \ulpian. Hrvnc de médecine, février 1882. — Lecoq. Uevue me/isue/fe, juin 1882.
MALADIES DE LA MOELLE ÉPIMÈDE
De leur côté, les névropathologistes avaient noté, chez hon nombre d’ataxiques, l’apparition d’attaques apoplectil'ormes ou épileptilormes suivies ou non d’héinipiégie, de bredouillement, de manifestations délirantes à forme ambitieuse ou dépressive, tous signes révélateurs d’une altération anatomique des centres encéphaliques; ajoutons-y le vertige de Ménière dû à l’apoplexie labyrinthique.
Il en était résulté que bien souvent un malade, considéré comme un paralytique général au début de sa maladie, était rangé plus tard dans la classe des ataxiques. Souvent aussi, inversement, un ataxique reçu dans un hospice allait lînir ses jours dans la section des aliénés. Récemment on a repris l’étude de ces cas complexes, envisagés par les uns comme la réunion fortuite de deux maladies distinctes développées chez le même sujet ; par d’autres, au contraire, comme des localisations sur l’encéphale et sur la moelle d’une seule entité morbide'.
Les partisans de la doctrine dualiste se basent sur l’anatomie pathologique pour étayer leur opinion : d’après eux le tabes est une affection d’origine centrale caractérisée par une lésion progressivement systématique du système sensitif cérébro-spinal, tandis que la paralysie générale est caractérisée par une lésion essentiellement diffuse de l’axe cérébro-spinal. Il y aurait entre ces deux affections la même différence qu’entre la sclérose latérale amyotrophique et la sclérose en plaques. Ballet va même plus loin et admet que le tabes est une affection à début périvasculaire. Enfin l’une de ces maladies aboutit à l’induration des centres nerveux, l’autre à leur ramollissement. Les dualistes reconnaissent toutefois que ces deux maladies, si elles diffèrent quant à leur essence, se développent l’une et l’autre chez des sujets
1. Raymond, Ballet, JolTroy, Rendu, Marie, etc. Soc. méd. des hop., 1892. — Nageotte, Slojanovitch. Thèses de Paris, 1893.
MALADIES DU SYSTÈME NEDVEUX
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qui sont identiques quant au terrain, chez des névropathes et surtout chez des névropathes héréditaires, souvent chez des syphilitiques ou chez des alcooliques.
Les partisans de la théorie uniciste, au contraire, font justement valoir cette question du terrain et surtout du terrain névropathique grelfé de syphilis, pour affirmer l’identité du tabes et de la paralysie générale. Pour eu.x la fréquence des manifeslations cérébrales et médullaires réunies chez le même sujet, est trop grande pour qu’il n’y ait là qu’une simple coïncidence. Enfin ils s'appuieni sur ce fait que dans le tabes la systématisation des lésions n’est pas aussi rigoureuse qu’on le prétend. Dans bon nombre de cas, disent-ils, on trouve sur les cordons latéraux, au niveau des cornes antérieures et sur les nerfs 1 ériphériques, des altérations manifestement diffuses. Ouant à préciser le point de départ histologique des lésions de la paralysie générale et à s’en faire un argument i)Our dilférencier les deux maladies, les recherches histologiques ne sont point assez avancées, disent les unicistes, pour permettre une telle démarcation
Passons aux troiibles moteurs. — On peut constater, à toutes les périodes de la maladie de Duchenue, des paralysies dont les caractères sont variables : telles sont l'hémiplégie, la monoplégie, la paraplégie, les paralysies faciale et radiale, la paralysie des muscles de l’œil. Souvent ces paralysies sont incomplètes, passagères, sujettes à récidive et mériteraient plutôt le nom de parésie. Néanmoins quelques-unes ont d’autres caractères : ainsi il y a des hémiplégies persistantes associées à des lésions cérébrales ; il y a des hémiplégies avec hémianesthésie sensilivo-sensorielle dues à l’association du tabes et de l’hystérie. La paraplégie tabétique a parfois un début brusque, subit, et peut guérir après quelques semaines ou quelques mois. Les lésions centrales, les névrites j)ériphériques, l’hystérie, jouent des rôles divers dans la genèse de ces paralysies.
Dans une autre catégorie, on a signalé comme troubles
MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈIIE
moteurs des secousses involontaires, des mouvements choréiformes, de l’atliélose, habituellement accompagnés de contracture et dépendant d’une lésion accessoire des cordons latéraux*.
Thoisième période. — Après une durée en général fort longue, qui dure parfois dix, quinze ans et davantage, la maladie peut s’arrêter, s’améliorer et même guérir, mais plus souvent elle aboutit à la troisième et dernière période, période paralyLique, de cachexie, de marasme, souvent compliquée de cystite ulcéreuse, d’eschares, de tuberculose pulmonaire, de phénomènes bulbaires, de paralysie générale. C’est bien cette période qui mériterait le nom de iabes, le malade succombant à la cachexie, s’il n’est pas enlevé par quelque maladie intercurrente.
Troubles trophiques. — A toutes les périodes de la maladie peuvent apparaître des troubles trophiques et vasomoteurs. Les douleurs fulgurantes des membres et de la face sont parfois accompagnées d'éruptions cutanées à formes multiples, d’ecchymoses cutanées et d’œdèmes passagers®. Un observe la chute des ongles, surtout l’ongle du gros orteil; la chute de l’ongle est précédée ou non d’ecchymose sous-unguéale avec douleur ou engourdissement, l’ongle tombe sans ulcération ni suppuration, « comme tombe une croûte d’ecthyma », et il est remplacé par un ongle friable et cassant qui tombe à son tour On a rapporté plusieurs observations d’état ichthyosique de la peau et de 7nal perforant du pied Le mal perforant atteint surtout la tète du premier et du cinquième métatarsien ; il est habituellement limité à la peau, il peut néanmoins atteindre les parties profondes.
1. Audry. Alliélose chez les alnx. (IXevue de mdrfecïHC, janvier 1887).
2. Slrans. Ecchym. labét. {Arch. de veuroL, 1880, p. 557). — Mathieu et Vicl. CEdèmes névropathiques (Arch. de méd., juin et août 1885).
3. Bonicux. Chute des onyles. Th. de l'aris, 1885. i. Fayard. Th. de Taris, 1882.
MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX
On peut voir, dès le début de la maladie, des arlliropalhies dont les caractères sont nettement tranchés'. Ces arthropathies, qui occupent plus volontiers le genou, le pied, la hanche (Bail, Charcot), débutent parfois presque subitement; elles sont généralement indolentes et très rapidement accompagnées d’hydarthrose, d’œdème dur, de tuméfaction, ce qui donne au membre atteint nu aspect éléphantiasique. Malgré cet envahissement, les mouvements restent à peu près normaux pendant quelque temps. Quand l’arthropathie tabétique est bénigne, la résolution peut se faire, mais quand elle est grave, le gondement et Tœdème persistent, les parties intra-articulaires, la capsule, les ligaments, les cartilages, les extrémités osseuses, les cavités articulaires, se détruisent sous l’inlluence du trouble trophique, des luxations et des fractures intra-articulaires se produisent. Ces désordres entraînent des déformations considérables et permettent d’imprimer à la jointure malade les mouvements les plus étonnants (jambe de Polichinelle). L’arthropalhie tabélique ne revêt pas toujours la forme atrophique; il y a parfois des lé.sions hypertrophiques : épaississement de la synoviale, saillies ostéo-cartilagineuses.
signalons encore, comme troubles trophiques, les fractures^ dues à la raréfaction du tissu osseux (ostéite raréfiante). Ces fractures atteignent surtout les os des membres, on les a cependant observées aux vertèbres; elles ont pour caractères de se faire sans douleurs, elles sont parfois multiples, elles surviennent sous l’influence des causes les plus insignifiantes, mais elles .se consolident et le cal est exubérant, diflbrme et résistant. Wostéoporose des maxillaires provoque la chute des dents 3, qui sont souvent saines, et qui tombent sans
J. Michel. Des arlhropalh. dans le cours de l'alax. locom. Th. (le Paris, 1877. — Cliim. Th. d’aprilR., 1875.
2. Des lésions osseuses et arlicul. liées aux mal. du sy.H. nerrrux (Talamon. /îev. men.ç., juillet 1878).
