Barbosa. Eludios sobre garrotilho e crup. Lisboa, 18G

2. Bretonneau. Des inflammations spécifiques du tissu muqueux, etc. Paris, 182(5.

Bretonneau eut dans Trousseau un puissant vulgarisateur. Trousseau adopta la doctrine de son maître, tout en la modifiant légèrement ; au mot de diphthénte, qui dans l’idée de Bretonneau assignait une sorte de prépondérance à l’élément phlegmasique Trousseau, tenant moins compte de l’élément inflammatoire, substitua le mot de diphthérie ; il décrivit la diphthérie maligne qui n’était pas classée avant lui, il vulgarisa et créa pour ainsi dire l’opération de la trachéotomie, il devina 1 origine toxique des paralysies diphthériques, il étudia la maladie dans son ensemble, et il en traça, de main de maître, une merveilleuse description.

Les idées de Bretonneau et de Trousseau, admises partout, trouvèrent en Allemagne des contradicteurs. Virchow et Rokitansky voulurent renverser les notions d’identité posées par Bretonneau : ils invoquèrent l’anatomie pathologique et ils n’arrivèrent en somme qu’à rétablir la confusion. Ils admirent des inflammations croupales et des inflammations diphthériques : croupales quand il s’agit d’exsudations fibrineuses superficielles, développées sur un épithélium simple comme celui des voies respiratoires; diphthériques quand il s’agit d’infiltration fibrineuse profonde, développée sur les épithéliums épais et stratifiés, et pouvant aboutir à la nécrobiose du tissu. L’école allemande se trompait et les notions concernant l’unité et la spécificité de la diphthérie, si bien posées par nos grands maîtres français, devaient recevoir une éclatante confirmation par la découverte du microbe pathogène de la diphthérie, de même que l’unité et la spécificité des différentes formes de la tuberculose (produits tuberculeux et caséeux), œuvre de Laënnec, attaquée par l’école allemande, devaient être sanctionnées par la découverte du bacille tuberculeux.

En 1883, Klebs découvre le bacille de la diphthérie; en 1884 et en 1887, Lœffler isole ce bacille, le cultive et reconnaît son aptitude à faire des membranes, mais il ne peut donner la preuve de sa spécificité. La démonstration

irréfutable de la spécificité du bacille, diphthérique est due à Roux et Yersin, qui dans trois mémoires successifs1 nous ont fait connaître les résultats de leurs admirables travaux. Ces résultats, les voici formulés en quelques propositions concises :

Le bacille de la diphthérie est l’agent pathogène des membranes fibrineuses diphlhériques, mais il n’est pas le seul agent capable de créer des fausses membranes fibrineuses; d’autres micro-organismes, le streptocoque, le pneumocoque, le staphylocoque, et surtout un petit coccus qui se présente souvent sous forme de diplocoque, sont aptes à créer des fausses membranes.

Ce n’est donc pas dans la fausse membrane qu'il faut chercher la spécificité du bacille diphthérique; sa spécificité réside dans la toxine qu’il élabore, dans le poison qui, entre autres accidents, détermine les paralysies diphthériques. U y a même des cas où le bacille de la diphthérie peut déterminer des symptômes toxiques et des paralysies sans avoir préalablement produit des fausses membranes (angine diphthérique fruste).

La diphthérie est donc une maladie éminemment toxique; elle devient facilement infectieuse par l’adjonction de micro-organismes qui accroissent la virulence du bacille diphthérique ou qui apportent eux-mêmes leur part de virulence et d’infectiosité; le streptocoque est le plus actif de ces agents pathogènes, et un grand nombre, des accidents qui surviennent dans le cours de la diphthérie pharyngée ou laryngée sont dus à ces agents et aux infections secondaires qu'ils déterminent.

Toutes ces notions, que je me contente de signaler ici brièvement, sont développées avec les détails qu’elles comportent, dans les chapitres suivants, concernant les angines diphlhériques, les angines membraneuses pseudodiphthériques, et dans le chapitre qui est consacré à l'étude du croup.

1. Roux cl Yersin. Annales de l' Institut l'astcur, 1888, 18S9 et 1890.

Bacille de la diphthérie. — Sur la gorge d’un enfant atteint de diphthérie, on prélève, à l’aide d’un fil de platine préalablement flambé, une parcelle de fausse membrane; cette fausse membrane est étalée par frottement entre deux lames de verre; on obtient ainsi des lamelles qu’on sèche en les passant à la flamme et qu’on colore avec le bleu de Roux ou avec le violet de gentiane. La préparation est lavée à l’eau et placée sous le microscope. Alors, au milieu de micro-organismes nombreux (coccus, streptocoques, bactéries), on voit le bacille de Klebs-Lœftler. Ce bacille, droit ou légèrement incurvé, a la longueur du bacille de la tuberculose, mais il est plus épai -, et ses extrémités arrondies se colorent plus fortement que sa partie moyenne. « Dans le cas de diphthérie à marche rapide, après coloration des coupes au bleu de méthylène, on voit que les parties superficielles de la fausse membi ane sont formées par une couche de petits bacilles presque à l'état de pureté. Ce sont les bacilles delà diphthérie. Ils sont séparés delà muqueuse, dépouillée de son épithélium, par une couche de fibrine granuleuse et par un réseau fibrineux adhérent au tissu muqueux. Souvent aussi la zone la plus superficielle de la fausse membrane contient des microbes divers, bâtonnets, microcoques en chaînettes, mélangés aux amas de bacilles diphthériques, qui sont au contraire prédominants immédiatement au-dessous. » (Roux et Yersin.)

\ Le bacille diphthérique se cultive facilement dans des tubes de sérum gélatinisé. Au moyen d’un fil de platine aplati, on prélève une parcelle de mucus ou de fausse membrane dans la gorge d’un sujet atteint d’angine diphthérique, puis on fait avec ce fil quelques stries à la surface du sérum coagulé. On fera même bien d’ensemencer deux ou trois tubes sans prélever une nouvelle semence; on obtient ainsi dans le deuxième ou troisième tube des colonies plus espacées, plus discrètes, plus caractéristiques. Le tube est fermé au moyen d’un tampon d ouate et mis à l’étuve à une température de 35 à

37 degrés. Au bout de dix-huit heures, même plus tôt, apparaissent des colonies qui, lorsqu’elles sont bien développées et suffisamment isolées, sont caractérisées par des taches arrondies, espacées ou confluentes, d’un blanc grisâtre et plus opaques au centre qu’à la circonférence. Ces taches, ces colonies, je les nomme papuleuses, parce cjue, quand elles sont bien développées, elles font saillie à la surface du sérum. Nous verrons, aux chapitres suivants, que le diagnostic des angines diphthériques et pseudo-diphthériques ne peut être fait que par les cultures et par l’examen bactériologique, je n’insiste donc pas pour le moment sur les signes distinctifs de leurs microbes.

Les colonies diphthériques étant obtenues par la culture, il suffit de prélever une parcelle de la colonie, de la colorer avec le bleu composé ou bleu de Roux. Quand la préparation est terminée, on l’examine avec un objectif à immersion et on aperçoit alors le bacille de la dipbthérie, qui est toujours immobile.

Les bacilles diphthériques sont souvent disposés par groupes de 3 ou 4. On les trouve rangés parallèlement, ou bien ils représentent les lettres V, X, L; ils simulent l’accent aigu, l’accent, circonflexe; jamais ils ne sont placés bouta bout. On dirait parfois des aiguilles courtes et trapues qu’on aurait laissées tomber sur une table par petits las. (Martin.)

« Le bacille diphthérique se conserve très longtemps vivant dans les cultures. Les bacilles contenus dans des tubes clos, sans air, et à l’abri de la lumière, depuis 13 mois, ont donné des cultures actives. » (Roux et Yersin.)

Dans les diphthéries virulentes, les bacilles sont généralement. longs, nombreux et parfois enchevêtrés, ils forment de nombreuses colonies. Quand la diphthérie est peu virulente, les colonies sont moins nombreuses cl les bacilles sont moins longs et moins enchevêtres.

Il y a même un bacille, tout à fait court, bien étudié par Escherich, et nommé bacille pseudo-diphtberique. Les avis sont fort partagés pour savoir si ce bacille est un bacille diphtliérique atténué et denue de virulence, ou s’il représente une espèce differente n ayant rien commun avec le bacille de la diphthéne. Ce bacille existe dans la bouche des sujets sains.il existe dans les angines de la scarlatine et de la rougeole; je 1 ai constate dans une angine herpétique membraneuse et contagieuse, l’enfant ayant contagionné sa mère. Mais les cultures c e

ce bacille inoculées aux cobayes ne produisent jamais a

mort de l’animal, il ne fabrique donc pas de toxine, et, a supposer qu’il possède quelque virulence, cette virulence n’a jamais pu être expérimentalement exaltee. Peut-elle être exaltée pathologiquement? Rien encore ne le prouve.

Expériences. — Le bacille diphthérique se cultive très bien dans le bouillon de veau alcalinisé. Un demi-centimètre cube de culture injecté dans le tissu cellulaire d’un pigeon le tue en moins de 60 heures. Un lapin meurt en quelques jours avec une injection de 2 à 4 centimètres cubes de culture. Le cobaye est l’animal de choix comme réactif, il meurt en moins de 56 heures

avec une injection très minime.

Au point d'inoculation se développe, en quelcpies heures, un œdème local, gélatineux, avec un piqueté hémorrhagique. Les bacilles restent confinés au territoire œdématié, ils ne pénètrent ni dans les vaisseaux sanguins, ni dans les lymphatiques, ni dans les organes, et, malgré leur diminution rapide dans le territoire inoculé, la maladie continue son cours, grâce à la toxine qui a été élaborée sur place.

Après leur mort, les animaux inoculés présentent des lésions identiques : dilatation générale des petits vaisseaux, congestion des capsules surrénales et des reins, gonflement des ganglions, pleurésie chez le cobaye, dégénérescence du foie chez le lapin.

On peut, au moyen de cultures pures, reproduire la

membrane diphthérique à la trachée, à la conjonctive, au pharynx des pigeons et des poules, à la vulve de la femelle des cobayes; il suffit de badigeonner la muqueuse, préalablement excoriée. On peut provoquer à la trachée du lapin des lésions et des symptômes qui rappellent le croup. On peut également reproduire chez les animaux la diphthérie de la peau, pourvu qu’on ait préalablement dépouillé la peau de son épiderme.

\ Membranes diphthériques. — A l’état pathologique,

les membranes diphthériques envahissent les muqueuses et la peau, à la condition toutefois que la peau soit dénudée de son épiderme et la muqueuse privée de son épithélium. Ces membranes fibrineuses, dont nous étudierons plus loin la structure, naissent, s’étendent et se reproduisent avec une extrême facilité. Les membranes diphthériques de la peau, beaucoup plus rares que celles des muqueuses, se développent à la surface des vésicatoires, sur les piqûres de sangsues, sur les vésicules d’herpès, sur les gerçures du sein, partout, en un mot, où le tégument externe est privé de son épiderme. La diphthérie cutanée (prenons pour exemple la diphthérie qui se développe après un vésicatoire) se présente avec les caractères suivants : la partie envahie devient douloureuse, rouge, parfois saignante, et se recouvre d’une couenne grisâtre, consistante, difficile à détacher; puis les bords de la plaie se gonflent, prennent une teinte érysipélateuse, des phlyctènes se forment, l’épiderme tombe, et la peau, mise à nu, est à son tour envahie par la diphthérie. Les fausses membranes, après des alternatives de chute et de récidive, finissent par disparailre; mais la surface cutanée a une faible tendance à la cicatrisation et peut rester, pendant longtemps, rouge, saignante eL sensible. La diphthérie cutanée est habituellement fort, grave; elle l’est, parce qu’elle est souvent associée à des infections secondaires (streptocoques), parce qu’elle est parfois suivie de gangrène, elle l’est surtout, parce qu’elle devient facilement le point de départ d’une intoxi-

cation générale et de diphlhérie maligne (Trousseau)1 2.

Les membranes diphthériques des muqueuses envahissent le pharynx, les fosses nasales, le larynx, les bronches, la conjonctive, les paupières3, la cornée, la vulve, le prépuce, l’anus, les gencives, la bouche, la trompe d’Eustache, l’œsophage. Toutefois, ces localisations diverses de la diphlhérie ne sont pas également fréquentes, il s’en faut; les plus communes sont celles des fosses nasales (coryza diphthérique), celles de l’arrière-bouche et du pharynx, que nous allons étudier sous le nom d'angine diphthérique, et celles du larynx que nous avons décrites ailleurs sous le nom de croup.

Les fausses membranes ne constituent, je viens de le dire, que des manifestations locales de la diphlhérie; elles en sont, il est vrai, la manifestation la plus fréquente, et l’une des plus redoutables, car c’est par les membranes du larynx et des voies respiratoires que peuvent mourir asphyxiés les jeunes sujets qui ne sont pas traités à temps ; mais la diphlhérie se traduit également par des manifestations toxiques qui sont dues à un poison que nous allons maintenant étudier.

Toxine diphthérique. — Le microbe pathogène, si abondant dans les membranes diphthériques, ne pénètre, nous l’avons déjà dit, ni dans le sang ni dans les organes des malades qui ont succombe à la diphlhérie. Comment expliquer alors que des colonies de bacilles, localisées à telle ou telle région des muqueuses ou de la peau, suffisent à déterminer des lésions organiques (rein, foie, nerfs), des accidents d’empoisonnement et des paralysies qui sont la conséquence si fréquente de la diphlhérie? « Dans la diphlhérie, contrairement à ce qui se passe pour beaucoup d’autres maladies infectieuses, l’infection n’est pas produite par un microbe envahissant les tissus, mais par la diffusion dans l’organisme d’une substance