C. POLYMORPHISME DE l’aNGINE DIPHTHÉRIQUE

ANGINE DIPHTHÉRIQUE HERPÉTIQUE, LACUNAIRE, PULTACÉE.

On sait aujourd'hui que l’angine diphthérique ne revêt

pas toujours, il s’en faut, les apparences d’une angine à fausses membranes, telle que je viens.de la décrire aux chapitres précédents. Pendant longtemps et jusqu’au moment où les examens bactériologiques ont été pratiqués, on ne pouvait guère admettre qu’une angine diphthérique ne fût pas membraneuse ou couenneuse. On connaissait bien des angines membraneuses non diphthériques, mais on avait peine à croire qu’une angine diphthérique n’eût pas toujours l’aspect membraneux.

Depuis quelques années, les études bactériologiques ont fait la lumière dans le chaos des angines. Certes, les membranes fibrineuses, épaisses et adhérentes resteront la caractéristique la plus habituelle de l’angine diphthérique, mais dans bon nombre de cas, plus fréquents qu’on ne pense, l’angine diphthérique ne revêt pas l’aspect membraneux, elle ressemble à une angine banale, à une angine catarrhale, érythémateuse, pultacée, lacunaire, folliculaire. Dans d’autres, l’angine diphthérique revêt le masque de l’angine herpétique. Je vais donc passer en revue ces differentes modalites de 1 angine diphthérique, qui, on va le voir, est essentiellement polymorphe, et je commence par sa forme herpétique.

Diphthérie à forme herpétique. — Je rappelle d’abord en quelques mots la description classique de l’angine dite herpétique : Qu’on la désigne sous le nom d’angine herpétique, avec Gubler; qu’on l’appelle angine couenneuse commune, avec Bretonneau et Trousseau; qu on lui réserve la dénomination d’herpès du pharynx avec d’autres auteurs, il n’en est pas moins acquis que la caractéristique de cette angine, sa signature anatomique et clinique, c’est la présence de vésicules d’herpès sur la muqueuse de la gorge.

Un malade, enfant ou adulte, est pris de symptômes fébriles parfois violents. Les frissons et la fièvre sont accompagnés do courbature et de céphalalgie. La dysp gie se déclare. A l’examen de la gorge on constate une rougeur diffuse; les amygdales sont volumineuses, et

MALADIES DU NIARYNX.

bientôt quelques petites saillies qu on a comparées a des sudamina apparaissent en différents points de 1 isthme ou du pharynx. L’angine herpétique est constituée.

Dans quelques cas, l’angine herpétique a les apparences d’une angine érythémateuse et 1 exsudât est insignifiant. Dans d’autres circonstances, aux vésicules développées sur la muqueuse de la gorge s’associe un exsudât blanchâtre, abondant, pultacé) parfois enfin, il ne s’agit plus seulement d'un enduit pultacé, mais il s’agit de véritables membranes fibreuses, épaisses, étalées, et simulant si bien la diphthérie, la couenne diphlhérique, que Trousseau, dans un de ses plus remarquables chapitres, avait décrit cette forme d’angine herpétique sous le nom d’angine couenneuse commune, l’épithète de commune éloignant ici toute idée de diphthérie.

11 n’est pas de médecin qui n’ait eu l’occasion d’observc-r plus ou moins souvent ces angines herpétiques à forme érythémateuse, pultacée ou membraneuse. Quand on a la chance de saisir sur le fait l’évolution, parfois si fugace, des vésicules herpétiques de la gorge, la constatation de ces vésicules supprime toute hésitation et^ on porte le diagnostic d’angine herpétique. Souvent même le diagnostic reçoit un appoint considérable, lorsque l'herpès, au lieu de rester limité à la gorge, envahit d’autres régions telles que la commissures labiale, les lèvres, l'orifice nasal, le menton, les joues, la conjonctive, etc.

Il est certain qu’en pareille circonstance, et en face d’un malade qui présente une angine aiguë véhémente, fébrile, douloureuse, accompagnée de fausses membranes, alors môme que ces membranes simuleraient la diphthérie, il est certain, dis-je, que si le malade en question présente en même temps des poussées d’herpès aux amygdales, au voile du palais, au pharynx, au visage, on se croit suffisamment renseigné sur la nature du mal, on fait le diagnostic d’angine herpétique, ou d’angine couenneuse commune, et on éloigne toute idée de diph—

DIEU1AFOY, PATHOL, T. II.

thérie. Telles sont du moins les notions généralement admises, celles que l’expérience semblait avoir consacrées.

Eh bien! l'étude des angines avec herpès est à refaire et doit subir le sort de toutes les angines. Les travaux bactériologiques de ces dernières années nous ont démontré, et nous démontrent tous les jours, que la nature d’une angine, lût-elle érythémateuse, pultacéeou couenneuse, ne peut être diagnostiquée dune façon ce) laine, indiscutable, que par l'examen bactériologique.

Or l’angine herpétique, pas plus que les autres angines, ne peut échapper au contrôle bactériologique. Je dirai même que l’éruption de l’herpès, qui semblait devoir être un gage d'angine non diphtherique, cette éiuption ne sert qu'à nous donner le change, elle nous inspiie une sécurité trompeuse.

Les recherches que j’ai entreprises à ce sujet et que j’ai communiquées dans le courant de cette annee à l’Académie de médecine1 permettent déjuger la question.

Voici les faits : .

Observation I. — Le 5 avril de cette année, entiait dans mon service un homme de cinquante-deux ans, atteint d’une violente angine herpétique. L’angine avait débuté brusquement le 50 mars au matin, avec frissons, fièvre, dysphagie, céphalalgie violente, courbature, coryza et légère épistaxis. La température axillaire atteint 59°, 4. A l’inspection de la gorge, on constate une rougeur dilTuse, et une tuméfaction notable des amygdales. De plus, on remarque sur le voile du palais quelques vésicules d’herpès très nettes, et irrégulièrement disposées. Un semis de vésicules d’herpès existe également sur les lèvres et sur la commissure labiale du côté droit. Les ganglions maxillaires sont modérément engorgés. Un porte, tout naturellement, le diagnostic d angine herpétique. ,,

Le lendemain, un dépôt pultacé est apparu sur 1 amyg-

1. Dieulafoy. Angine diphthérique à forme herpétique. Académie de médecine, séances des 1 1 juin, 2 et 50 juillet lS.to.

dale droite. Ce dépôt, ensemencé sur sérum et sur gélose, permet de reconnaître des staphylocoques, au milieu desquels apparaissent des bacilles diphthériques. Celle constatation bactériologique renverse le diagnostic préalablement porté, et la diphthérie nasale, cliniquement ébauchée quelques jours avant, par une légère épistaxis et par du coryza, cette diphthérie nasale entre franchement en scène, le malade est pris de jetage, d’épistaxis, et il rend par le nez quelques fausses membranes. De plus, les piliers du voile du palais et la luette se recouvrent de quelques plaques membraneuses diphthériques. Malgré les injections de sérum, faites trop tardivement, l’angine et le coryza diphthériques aboutissent quelques jours plus tard à une violente paralysie du voile du palais. La paralysie diphthérique envahit progressivement les membres inférieurs, les membres supérieurs et la vessie.

Voilà donc une angine qui présentait, cliniquement, au début, tous les attributs de l’angine herpétique, et ce n’est que par l’examen bactériologique qu’on a pu déceler la diphthérie, confirmée du reste, quelques jours plus tard, par la paralysie tenace et généralisée dont le malade n’est pas encore débarrassé à l’heure actuelle.

Si les injections de sérum n’ont pas eu ici tout l’effet qu’on est en droit d’attendre de ce merveilleux moyen thérapeutique, il y a à cela plusieurs raisons : On sait que les injections de sérum agissent beaucoup moins sur les diphthéries associées à certains microbes que sur les diphthéries pures. L’association du streptocoque n’est pas la seule à augmenter les propriétés virulentes du bacille diphthérique; ces propriétés virulentes sont également exaltées par le staphylocoque; c’était le cas pour notre malade. En second lieu, les injections de sérum ont une efficacité d’autant plus grande qu’elles sont pratiquées plus près du début de la maladie. Or, chez notre malade, il n’a été possible de commencer ces injections qu’au sixième jour de son angine, ce qui est beaucoup trop tard.

Obs JJ, Une jeune fille de dix-huit ans, entre dans

le service de Gouguenheim pour un mal de gorge violent avec céphalalgie, courbature et fievre a 40 degrts.

La malade ouvre difficilement la bouche et ne peut rien avaler tant est vive la douleur provoquée par la déglutition On constate une rougeur généralisée du pharynx et des amygdales. Sur les deux amygdales existent quelques groupes de vésicules herpétiques avec fausses membranes blanchâtres peu adhérentes. On aperçoit ega ement sur les lèvres et aux commissures plusieurs vésicules d’herpès. Aucun engorgement ganglionnaire. Au premier aspect et au point de vue purement climque le diagnostic d 'angine herpétique s’imposait. Un tube de sérum est ensemencé avec des parcelles prises sui fausses membranes amygdaliennes, et nus a 1 etuve le I même t l'entrée de la malade. Le lendemam on cônsSune culturepure de bacilles diphthénques, sans associa.ion microbienne. On fait aussitôt une mject, on de

10 centimètres cubes de sérum.

n, jjf En 1892, la surveillante de ma salie

d’hommes à l’hôpital Necker, eut son petit garçon atteint

d'an^ne. L’examen de cet enfant révéla une te le «m-

£reur° de la gorge, que mes internes Charrier et Renon

songèrent â un début de scarlatine. Le lendemam

l’apparition de vésicules d’herpès sur les amygdales per-

îneUait de porterie diagnostic d’angine herpétique. Mais

boffi de doux ou trois jours, l’enfant étant toujours

‘très souffrant, on conduisit le petit malade a 1 hôpital et

l’existence de la diphthérie à forme herpétique lut 1e- 1 existence uc y talai p existence d’un coryza

Sriq ê ^00 za viit débuté par dos épistaais md aiâÏÏ été mises sur le compte de languie her- , élijue. Une paralysie très grave comme mtensi

comme do.^etwmm.ito-'ralwüon.tctppa wten»^ enfin les membres supérieurs furent allcm s a

par celte paralysie diphthérique. L’enfant ne fut guéri que deux mois plus tard.

Obs. IV. — Kelsch m’a fait part d'une observation analogue. Appelé à pratiquer l’examen bactériologique d’une angine qui avait présenté tous les caractères cliniques d’une angine herpétique, la culture révéla la présence du bacille diphthérique auquel le pneumocoque était associé.

Obs. V. — Huchard m’a rapporté le fait suivant : Ayant à se prononcer sur la nature d’une angine qui venait d’apparaître chez une jeune enfant, Huchard se basa sur l’intensité de la fièvre, sur la soudaineté de l’angine et sur l’apparition simultanée d’herpès, pour porter le diagnostic d'angine herpétique, diagnostic confirmé par Brocq. Mais, malheureusement, il fallut bientôt se rendre à l’évidence, et cette angine qui avait toutes les apparences de l’angine herpétique, n’était, en somme, qu’une angine diphthérique qui, en quelques jours, enleva reniant.

Obs. VI. — Chantemesse étant interne dans le service de Féru et, reçut à l’hôpital une malade atteinte d’angine herpétique, dont les symptômes et les signes paraissaient tellement classiques à Fernet et à Chantemesse, que ni l’un ni l’autre ne songèrent même à un autre diagnostic. L examen bactériologique ne se faisait pas alors , et 1 erreur de diagnostic fut confirmée par l’évolution rapidement mortelle d’une diphlhérie terrible qui emporta la malade.

Obs. VII et VIII. — Les deux observations suivantes font partie du dossier ou ont été puisés les documents du mémoire* de Roux, Martin et Chaillou, mais elles ne figurent pas dans leur mémoire :

Dans la première de ces observations il est question d’un enfant de cinq ans, pris subitement de fièvre et de mal de gorge et entré à l’hôpital des Enfants avec des