Soc. méd. des hôpitaux, 8 juillet

440 MALADIES DE L’Al’PAREIL DIGESTIF.

herpétiques de l’angine diphthérique sont loin d’êlre rares.

Que devient dès lors la description classique et le diagnostic clinique de l’angine herpétique? La brusquerie du début, l’intensité de la fièvre, la violence des symptômes généraux, la douleur vive de la gorge, l’apparition de vésicules d’herpès aux amygdales, au voile du palais, aux lèvres, tout cela formait un faisceau de symptômes sur lesquels on croyait pouvoir baser, d’une façon certaine, le diagnostic de l’angine herpétique. Et, dans le diagnostic différentiel avec l’angine diphthérique, on avait bien soin d’accentuer la différence qui existe entre la violence inflammatoire de l’angine herpétique et 1 apparition plus timide, plus insidieuse, moins phlegmasique, moins douloureuse, de l’angine diphthérique.

Eh bien, encore une illusion qu’il faut abandonner; il suffit de se reporter aux observations que j ai groupées dans ce travail pour voir que l’angine diphthérique à forme herpétique, peut revêtir des allures aussi brusques, aussi inflammatoires, aussi violentes que l'angine dite herpétique la plus classique. Voyez la petite malade de Iluchard : son angine éclate au milieu de symptômes fébriles les plus intenses, les amygdales sont rouges et tuméfiées, l’herpès apparaît, mais tout cet appaieil fébrile n’en cache pas moins une diphthérie des plus toxiques, à laquelle succombe l’enfant. Voyez le petit garçon de ma surveillante de l’hôpital Necker : cet enfant est pris, lui aussi, de symptômes fébriles brusques et violents, d’un mal de gorge intense, l’herpès apparaît, mais, ici encore, tout cet appareil fébrile et trompeur cache une diphthérie à laquelle fait suite une longue et terrible phase paralytique. Voyez l’enfant qui a été examinée par Roux et Martin : elle est prise brutalement d’une fièvre violente, 40 degrés de température, 160 pu!sations, avec délire; le inal de gorge est intense, <-S amygdales sont volumineuses, rouges, pullacées e l'herpès apparaît aux lèvres. N'est-ce pas là le tableau e

plus classique de l’angine herpétique? tableau insidieux et trompeur, puisqu’il s’applique également, à l’angine diphthérique avec herpès.

Je propose donc de démembrer l’angine dite herpétique, telle que nous l’avaient léguée nos prédécesseurs; cette angine ne doit plus conserver, dans le cadre nosologique, la place quasi intangible qu’elle y occupait. Il faut qu’elle subisse à son tour le sort de toutes les angines. A. supposer qu’on veuille conserver encore une angine herpétique dans le sens ancien du mot, il faut bien savoir actuellement qu’il y a moins une angine herpétique que des angines avec herpès. 11 y a des angines slreptococciques avec herpès, staphylococciques avec herpès, pneumococciques avec herpès, et, ce qui nous intéresse le plus, il y a des angines diphthériques avec herpès.

Néanmoins, et c’est ici que la question redouble d’intérêt, il va nous être facile de relier l’état actuel de la science aux traditions que nous avait léguées un de nos plus grands cliniciens. Il me suffira, pour cela, de citer quelques passages du lumineux rapport de mon maître Trousseau, rapport qui fut présenté par lui, à l'Académie, au nom de la Commission des épidémies, le 22 novembre 1859'. — Les opinions qui furent émises par Trousseau dans ce rapport, nous les trouvons consignées quelques années plus tard dans ses Leçons cliniques de VHôlel-Dieu : « Ce qui caractérisait, dit Trousseau, les épidémies de l’année 1858, c’était la concomitance des affections couenneuses communes (herpès du pharynx) et des angines diphthériques. Les premières, quoique réduites aux proportions du simple herpès du pharynx, n avaient pas toujours les allures régulières qu elles affectent habituellement. Quelques-unes se prolongeaient au delà de leur temps accoutumé. D’autres fois 1 affection couenneuse dégénérait sur place, le médecin devait se demander avec inquiétude s’il était aulo-

risé à maintenir un pronostic favorable. Non seulement on voyait les deux affections (angine herpétique et angine diphthérique) régner l’une après l’autre, mais dans chaque épidémie partielle on reconnaissait la présence des deux formes pathologiques associées plus ou moins étroitement. »

Je pourrais multiplier ces citations qui prouvent, on l’avait trop oublié, à quel point Trousseau avait vu et décrit dans tous leurs détails les relations qui peuvent exister entre l’angine diphthérique et l’angine dite herpétique. Les recherches bactériologiques dont je viens de faire mention dans le cours de cette étude sont une éclatante confirmation des idées du plus grand clinicien de notre école française.

Non seulement Trousseau avait dépisté la diphthérie à forme herpétique, jugé la question au point de vue du diagnostic, mais il l'avait nettement jugée au point de vue de la gravité du pronostic. On se tromperait en effet si l’on supposait que la diphthérie herpétique est toujours une diphthérie bénigne. Il suffit de jeter un coup d’œil sur les faits précédents : L’un de mes malades, l’enfant de ma surveillante à Necker, a été pris d’une paralysie diphthérique terrible et généralisée qui a mis ses jours en danger. Un autre de mes malades, celui qui est encore dans mon service, a été atteint d’une paralysie tellement intense, qu’à l'heure actuelle, et depuis quatre mois que dure cette paralysie diphthérique, elle n’est pas encore guérie. La petite malade de Iluchard meurt en quelques jours. La malade de Chantemesse succombe aussi très rapidement. Dans le cas de Le Gendre, la [ mort survient à la suite de la paralysie diphthérique. Trousseau avait donc singulièrement bien jugé la question quand il écrivait : « La diphthérie mortelle débute souvent sous la forme d’une éruption herpétique. »

Conclusions : L’angine diphthérique peut revêtir les allures trompeuses de l’angine herpétique. Il est impossible, cliniquement, d’affirmer qu'une angine, dite hcr-

pélique, est, ou n’est pas de nature diphthérique. L’examen bactériologique peut seul nous permettre d’affirmer la nature de l’angine.

Diphthérie à forme lacunaire. — Après avoir étudié l’angine diphthérique à forme herpétique, étudions les angines diphthériques qui simulent l’amygdalite dite lacunaire ou folliculaire. Ici encore le tableau de la maladie est trompeur; cliniquement on croit avoir affaire à une amygdalite vulgaire et la bactériologie vient redresser l’erreur; en voici les preuves :

Dès 1891, Jacobi démontrait, bactériologiquement, que l’amygdalite lacunaire, surtout chez les adultes, est souvent diphthérique. Lors d’une épidémie de diphthérie qui sévissait sur un pensionnat de jeunes filles, Mouillot, sur 18 malades qui furent atteintes, constata huit fois l’angine diphthérique membraneuse et dix fois l’amygdalite diphthérique à forme lacunaire; une de ces dernières fut suivie de paralysie diphthérique. Escherich a constaté le bacille de la diphthérie dans bon nombre d’amygdali les dites folliculaires. Koplik, en 1892, a rapporté dans son mémoire de nombreuses observations de cette angine diphthérique lacunaire.

Chaillou et Martin1 2 ont cité 8 cas d’angine diphlhérique se présentant sous forme de points blancs qui rappelaient l’amygdalite folliculaire. Gouguenheim* nous dit que sur 83 malades adultes atteints d’angine diphthérique et observés par lui dans son service à l’hôpital Lariboisière, il a constaté quarante fois la diphthérie amygdalienue, à forme folliculaire ou lacunaire.

L’angine diphthérique revêt donc fort souvent, surtout chez 1 adulte, le masque de l’amygdalite folliculaire et 1 examen bactériologique permet seul d’établir le diagnostic. Quoique généralement bénignes, ces angines diphthériques discrètes, lacunaires, « à points blancs #, peuvent