Thèse de Mme Bonnier, p

diplilhérie qui existe ; la conséquence de cette erreur, c’est qu’on n’isole pas le malade qui sème la diphthérie dans son entourage, famille ou pensionnat; de plus, tel malade qui n’a pas été traité dès le début de son angine, parce qu’on a méconnu son mal, sera plus exposé aux conséquences immédiates ou éloignées de la diphthérie, au croup, à l’empoisonnement précoce ou tardif, aux paralysies.

Les" faits de ce genre, et ils sont nombreux, trop nombreux, prouvent qu’il est absolument nécessaire de faire dès le début et d’une façon irréfutable, le diagnostic de l’angine diphlhérique sous peine de s’exposer aux plus graves mécomptes. Mais pour faire ce diagnostic, les ressources de la clinique sont bien souvent insuffisantes; quels signes en effet, quels symptômes invoquer; peut-on se baser sur le mode de début de l’angine? On dit bien, et avec raison, que l’angine diphlhérique, à ses débuts, est plus insidieuse, moins bruyante, moins fébrile, que d’autres angines plus franchement inflammatoires; mais qu’on se reporte aux nombreux cas que je signalais au chapitre précédent et on verra que la diphthérie herpétique débute souvent avec les allures les plus brusques et au milieu du cortège fébrile le plus accentué.

Peut-on se baser sur l’intensité de la dysphagie? On a dit, et on répète, non sans quelque raison, que la déglutition est relativement peu douloureuse au cas de diphthérie, tandis qu’elle est généralement très douloureuse au cas d’angine non diphthérique. Cela est souvent vrai, mais que d’exceptions nous pourrions enregistrer! les observations de diphthérie herpétique que j’énumérais plus haut, révèlent une dysphagie des plus précoces et des plus intenses.

Peut-on se baser sur les caractères et sur l’évolution des fausses membranes? Non. Ici encore les caractères cliniques de la membrane diphthérique qui avaient été donnés comme classiques avant les examens bactériologiques, coloration, épaisseur, adhérence, dissociation,

élasticité, réaction des agents chimiques, tous ces caractères existent indifféremment sur les membranes diphthériques et sur celles qui ne le sont pas. La reproduction facile et rapide des fausses membranes n’est-elle pas du moins un caractère inhérent à la diphthérie? Non. On le croyait autrefois, mais on sait depuis les recherches bactériologiques que les membranes pseudo-diphthériques dues au coccus Brisou, au streptocoque, au staphylocoque, au pneumocoque, peuvent se reproduire avec la même facilité que la membrane diphlhérique.

La tendance qu’ont les fausses membranes à gagner les cavités nasales et le larynx n’est-elle pas du moins en faveur de la diphthérie? Non. Dans un des prochains chapitres sur les angines pseudo-diphthériques, nous verrons que bon nombre de membranes pseudo-diphthériques, à streptocoques, et à coccus Brisou, peuvent également envahir les cavités nasales et le larynx.

L’engorgement ganglionnaire, ce signe réputé si précieux, peut-il du moins nous être de quelque secours ? Non. D’une part en effet, l’engorgement ganglionnaire, sous-maxillaire, peut exister à peine, au cas de diphthérie pure, tandis que ce même engorgement ganglionnaire peut être très intense dans des angines pseudo-diphthériques. Baginski a constaté cinq fois l’adénopathie sousmaxillaire "dans 6 cas d’angine à streptocoques. Tézenas a constaté quatre fois ce même engorgement sur quatre observations d’angines à streptocoques et à staphylocoques. Jaccoud a observé l’adénopathie au cas d’angines à pneumocoques. Martin a plusieurs fois signalé des adénopathies très prononcées dans des angines membraneuses à coccus Brisou. J'ai souvent tait les mêmes remarques. L’adénopathie sous-maxillaire est donc un signe qui ne peut nous fournir aucun élément sérieux

de diagnostic. .

Que penser de l’albuminurie; est-elle comme on I avau supposé un signe d’angine diphthérique? Non. Bon nombre d’angines pseudo-diphthériques à mieiobes 1

vers, notamment les angines pseudo-diphthériques streptococciques, sont assez fréquemment accompagnées d’albuminurie.

Cette étude critique des signes et des symptômes de l’angine diphthérique nous prouve que la clinique, à elle seule, est insuffisante pour arriver au diagnostic, lion nombre d’angines, considérées par le meilleur clinicien comme étant diphthériques, sont démontrées par la bactériologie comme ne l’étant pas; témoin les angines pseudo-diphthériques, dues au streptocoque, au coccus Brisou, au pneumocoque, au staphylocoque, que nous étudierons au chapitre suivant. Par contre, bon nombre d’angines, considérées par le meilleur clinicien comme n’étant pas diphthériques, sont démontrées diphthériques par la bactériologie; témoin ces nombreuses observations concernant les diphthéries polymorphes, à formes herpétique, lacunaire, pultacée auxquelles je viens de consacrer un chapitre.

Je sais bien qu’il ne manque pas de médecins, même à l’heure actuelle, qui espèrent pouvoir arriver au diagnostic des angines par le secours seul de la clinique et qui voudraient réserver l’examen bactériologique aux cas réputés indécis et douteux. L’examen bactériologique systématiquement pratiqué leur paraît exagéré. Ils le rejettent. Cela leur paraît excessif. J’ai moi-même été pris à partie, très courtoisement, après ma communication à l’Académie de médecine, dans le Premier-Paris de l’un de nos journaux médicaux où je lis la phrase suivante : « Il ne serait plus permis, d’après M. Dieulafoy et tous les bactériologistes, de poser un diagnostic d’angine sans l’examen bactériologique. N’y a-t-il pas un peu d’exagération dans cette proposition?... » Voilà bien le mot; on nous taxe d'exagération, on laisse entendre, on publie que l’examen bactériologique n’a d’utilité que dans le cas où l’examen clinique pourrait être en défaut. Contre ces assertions je ne saurais trop réagir.

On nous dit que les grands cliniciens qui nous ont précédés n’avaient pas attendu le secours de la bactériologie pour faire le diagnostic des angines. Eh bien, j’en demande pardon à ceux qui parlent ainsi, mais il est nécessaire de rétablir les faits dans toute leur vérité. Nul n’a plus que moi le respect de la tradition, et, certes, je place bien haut les études cliniques : ma vie médicale est là pour l’attester; mais il faut se rendre à l’évidence. Je demanderai donc à nos contradicteurs ce qu’ils pensent du diagnostic que porta sur lui-même l’infortuné Gillette, médecin de l’hôpital des Enfants, et des plus habitués au diagnostic de la diphthérie : Gillette se croyait atteint d’angine herpétique, il se lélicitait de 1 intensité des symptômes inflammatoires, de la blancheur des membranes, de la rougeur éclatante de sa gorge, de la douleur qu’il éprouvait, et le malheureux Gillette était atteint d’angine diphlhérique, à laquelle il succombait eu quelques jours. Je leur demanderai ce qu’ils pensent du diagnostic de Gubler, si versé, lui aussi, dans l’élude des angines; Gubler enseignant et écrivant que l’angine herpétique engendre des paralysies généralisées à l’égal de la diphthérie, erreur que Gubler n’eût pas commise si la bactériologie était venue éclairer son diagnostic. Je leur demanderai ce qu’ils pensent des classifications de Lasègue qui, ne sachant plus exactement où commençait et où finissait le groupe des angines diphthériques, avait créé ce mot d’angine diphthéroïde, dénomination qui créa une si regrettable confusion, que seule la bactériologie a pu dissiper.

11 faut donc en prendre son parti. 11 est des sacrifices qu’il faut savoir faire ; la clinique, dans le cas actuel, doit céder le pas à la bactériologie. Je sais bien que ce n’est pas sans quelque mélancolie qu on abandonne des notions laborieusement acquises, mais, encore une fois, ou doit se rendre à l’évidence. Il suffit d’être au courant des travaux bactériologiques de ces dernieres année,, pour voir le nombre incalculable deiieuts qui a <. u t

commis alors que le diagnostic des angines n’avail que la clinique pour critérium. L’esl pour porter la conviction dans les esprits hésitants ou récalcitrants, qu’il me parait utile de mettre en saillie les erreurs relevées par la bactériologie.

Dans leur troisième mémoire de l’Institut Pasteur, Roux et Yersin1 constatent que, sur 52 angines membraneuses d’apparence diphthérique, 19 ne l'étaient pas. Dans sa thèse sur la diphthérie, Morel2 constate que, sur 8G angines membraneuses simulant la diphthérie, 20 de ces angines n’étaient pas diphlhériques.

Le mémoire le plus important fait en France sur cette question est celui de Martin3. Dans ce très remarquable travail, Martin nous dit que sur 112 petits malades envoyés à l’hôpital des Enfants-JIaladcs, comme étant atteints d’angine diphthérique et entrés comme tels au pavillon de la diphthérie, 3G de ces petits malades n'avaient point la diphthérie. Et Martin a soin d’ajouter : « La clinique ne donnait aucun renseignement sur la nature des 56 cas d’angine; des médecins exercés les avaient prises pour des angines diphlhériques, et cependant l’examen bactériologique a démontré qu’aucune d’elles n’était due au bacille spécifique. Elles ont donc donné lieu à 36 erreurs de diagnostic impossibles à éviter cliniquement, erreurs qui ont eu pour conséquence d’exposer à la contagion 56 enfants en état de réceptivité. »

Des erreurs analogues ont été commises à l’étranger; elles sont consignées dans l’excellente thèse de mon élève Mme Bonnier4.

Baginsky, en 1891, a publié une série d’observations concernant 93 cas d’angines membraneuses, d’apparence