Millard. Trachéotomie dans le croup. These de Pans, 18oS

MALADIES DU PIIARYISX.

injecter d’un seul coup des doses deux cents et trois cents fois plus fortes. En moins de trois mois, le cheval est immunisé. On pratique alors, d’après le procédé de M. Nocard, la saignée de la veine jugulaire, et on relue cinq à six litres de sang qui fournissent deux à trois litres de sérum. Le même cheval, continuant à être immunise, peut fournir toutes les trois semaines environ, une égalé quantité de sérum antidiphtérique.

Le sérum antidiphtérique ne mérite pas d'une façon absolue le nom d’antitoxine qu’on lui donne par abréviation. Le sérum n’est pas antitoxique au vrai sens du mot, il ne détruit, pas la toxine, il la laisse intacte, mais il agit sur les cellules de l’organisme en les rendant, pour un temps, insensibles au poison. La toxine anéantit les fonctions des cellules, tandis que l’antitoxine réveille et stimule ces fonctions (Roux). Le sérum rend aux cellules de l’organisme une partie de l’activité phagocytaire quelles avaient perdue sous l’iniluence du poison (Metchnikoff).

Expériences. — Afin d’étudier 1 action du sérum sui les animaux à qui on a donne la diphlhérie, voici comment on procède. :

On donne la diphthérie vulvaire à des femelles de cobayes, on constate à la vulve, quelques heures après l’inoculation, une rougeur des tissus, avec gonflement et œdème de la muqueuse, puis apparition des membranes diphthériques, écoulement vaginal, fièvre et perte de l’appétit. Certains des animaux en expérience succombent en quelques jours à l’empoisonnement diphthérique, d’autres guérissent, d’autres sont pris de paralysie.

Mais si ces mêmes animaux reçoivent préventivement une dose de sérum équivalant au dix-millième de leur poids, les membranes diphthériques tombent dès le deuxième jour, la fièvre est peu intense et la guérison survient toujours.

Si au lieu d’injecter l’antitoxine préventivement, on l’injecte douze heures après l’inoculation de la diphthérie, on obtient des résultats curatifs, analogues à ceux que je

viens de décrire, les membranes diphthériques tombent dès le deuxième jour, sans sc reproduire, les bacilles disparaissent et les animaux guérissent. Toutefois la dose d’antitoxine employée comme agent curateur (après inoculation de la diphlhérie), doit être beaucoup plus considérable que la dose employée à titre d’agent préventif.

Les expériences faites en vue d’obtenir la guérison du c oup donnent des résultats analogues :

Si on donne le croup à des lapins, ces animaux meurent e 1 quelques jours, après avoir présenté des troubles de inspiration et des lésions laryngo-trachéales qui rappellent le croup de l’enfant.

Les lapins inoculés dans la trachée, après qu’on leur a injecté du sérum, « ne prennent pas la diphthérie ou du moins celle-ci ne se traduit par aucun malaise apparent ».

Si le sérum est injecté aux animaux après l’inoculation diphthérique à la trachée, le sérum peut arrêter une diphthérie déjà bien développée.

Toutes ces expériences, on le voit, sont extrêmement concluantes et prouvent l’efficacité des injections de sérum anlitoxique, pourvu que l’injection n’ait pas été faite trop tardivement.

Mais le sérum n’a plus sa même action bienfaisante, quand il s’adresse à une diphthérie associée au streptocoque. « L’association des deux microbes (diphthérie et streptocoque) cause, chez le lapin, une diphthérie à marche rapide, comme on en voit chez tous les jeunes enfants. Le tableau anatomo-pathologique est le même. » Ces deux microbes exaltant réciproquement leur virulence, les injections de sérum antidiphthérique n’ont pas la même efficacité.

Voyons maintenant comment on procède chez un sujet atteint de diphlhérie. On fait usage d’une seringue de 20 centimètres cubes. La seringue étant bien stérilisée, on injecte le sérum sous la peau du liane, dans le tissu cellulaire sous-cutané, après avoir eu soin de laver la peau avec une solution antiseptique. On injecte 10 a

20 centimètres cubes de sérum pour un enfant au-dessous de douze à quinze ans. Au-dessus de quinze ans, on injecle 20 à 50 grammes en une séance, moitié à chaque flanc. Dans quelques circonstances, il faut recommencer l’injection dans la même journée ou le lendemain.

Analysons les résultats de ce traitement : 1° au cas d’angines pures; 2° au cas d’angines à associations.

Angine diphlhérique pure. — Quand l’angine diphthérique est pure, la guérison est la règle après l’injection de sérum : les fausses membranes ne se reproduisent plus vingt-quatre heures après l’injection ; celles qui étaient formées se détachent en deux jours ; la température s’abaisse rapidement et brusquement (Martin), l’état général s’améliore sans tarder. De plus, chose très importante, les complications et le croup sont fort rares, ou du moins, si le croup apparaît, il est très atténué. La citation suivante est à méditer : « Sur 169 enfants entrés dans le service pour angines diphthériques, 56 présentaient des troubles laryngés, 51 avaient la toux rauque, 25 avaient la voix éteinte et un tirage marqué, si bien qu’on pouvait croire que ces derniers seraient opérés. Sous l’influence du sérum (et dans ce cas il ne faut pas craindre de faire une injection toutes les douze heures), le tirage diminuait, puis ne revenait que par accès, lenlant rejetait des fausses membranes, et au bout de deux à trois jours la respiration était normale, au grand étonnement de MM. les internes et du personnel du pavillon, qui, avec leur grande habitude des enfants atteints de croup, pensaient bien que l’opération ne serait pas évitée. »

Je viens d étudier l’action du sérum antidiphlhérique dans les cas d’angines diphthériques pures; voyons actuellement quelle est son action, au cas d’angine diphlhérique avec associations microbiennes :

L association de la diphlhérie avec le petit coccus Rrisou est des plus bénignes, la guérison est la règle après les injections de sérum.

UIEULAFOY, l’ATIIOL. T. II.

L’association de la diphthérie avec les staphylocoques crée une angine plus grave, néanmoins la guérison survient presque toujours après injection de sérum, et cette association, au cas d’angine, est bien loin d’avoir la gravité que nous lui connaissons au cas de croup tracneotomisé.

L’association de la diphthérie et du streptocoque crée des angines généralement fort graves sur lesquelles les injections de sérum n’ont pas la même efficacité. La

mortalité a été de 25 pour 1 0 0 1 .

Je n’ai pas à m’occuper ici du traitement du croup par les injections de sérum, cette étude est laite a l’article Croup, mais en prenant dans leur ensemble tous les cas de diphthérie, angine ou croup, traités par le sérum antidiphthérique, nous arrivons aux chiffres suivants :

La statistique de MM. Roux, Martin et Chaillou porte sur 448 cas : la mortalité est de 24,5 pour 100.

La statistique de M. Moizard» porte sur -ol cas : la

mortalité est de 14,7 pour 100.

La statistique de M. Le Gendre porte sur 16 cas : la

mortalité est de 12,5 pour 100.

La statistique de M. Lebreton» porte sur 2,2 enfants .

la mortalité est de 12 pour 100.

La mortalité va sans cesse en diminuant, et elle diminuera encore, h mesure qu’on aura soin d'isolerlesbronchopneumoniques, à mesure qu’on remplacera, dans a i m sure du possible, la trachéotomie par le tubage, amesu.e qu’on prendra l’habitude de pratiquer 1 injecton de sérum sans perdre un instant et à une epoque aussi i approchée que possible du début de la maladie. Chose qui n’avait jamais été vue, nous venons d’avoir une semaine à Paris où l’on n’a pas enregistre un seul deces p

dl Lef quelques cas de diphthérie que je viens de traiter 3. Société médicale des hôpitaux. Décembre 1SJ*.

avec le sérum ne me permettent pas d'établir une statistique personnelle, mais tous mes malades ont guéri, et ils ont guéri avec une telle rapidité, et si j’ose dire, avec vue telle méthode, qu’il y a lieu vraiment d’être émerveillé de l’admirable traitement qui vient d’être substitué aux anciens procédés.

Mais, je le répète, l’injection de sérum doit être aussi hâtive que possible. Faire l’injection à une époque voisine du début de la maladie est une condition de succès. Plus l’injection est tardive, moins elle a de chances de réussir. Les paralysies diphlhériques ne surviennent habituellement que lorsque l’injection de sérum a été tardive. Je pense donc qu’en face d’une angine et avant même que l’examen bactériologique ait permis d’affirmer la nature de l’angine, il faut commencer par pratiquer une injection. On n’aura jamais à se repentir d’avoir fait une injection, même si l’angine n’était pas dipbthérique, tandis qu’on pourra se repentir d’avoir renvoyé au lendemain ou au surlendemain une injection qu’on aurait dû taire la veille ou l’avant-veille.

Quant au traitement local de l’angine diphthérique, il faut se contenter de pratiquer plusieurs fois par jour des irrigations avec de l’eau additionnée de 50 grammes de liqueur de Labarraque par litre (Roux). 11 faut, proscrire d une façon absolue tous les badigeons avec substances toxiques ou caustiques : pas d’acide phénique, pas de sublime; ces préceptes sont de la plus grande importance. r Je m étais demandé si des badigeons pratiqués à la gorge avec le sérum ne pourraient pas avoir, localement, quelque efficacité. J’ai entrepris à ce sujet quelques expériences avec mon interne M. Marion. Des femelles de cojajos ont été inoculées de diphlhéric vulvaire, puis, la ip i er ie une fois déclarée, les parties contaminées ont. 6 ® P usiei,rs lois par jour badigeonnées au sérum. Le résu a a ce nul; j’ai donc acquis la conviction que le

sérum n’agit pas localement.

Les injections de sérum anlidiphthérique déterminent

parfois des accidents sans conséquence. Ces accidents, tels que éruptions cutanées, urticaire, douleurs articulaires, deviendront moins fréquents à mesure que la méthode, encore à ses débuts, sera perfectionnée. D autres accidents à l’occasion desquels le sérum avait été incri- ^ miné (albuminurie, tachycardie, arythmie, douleurs musculaires) doivent être mis sur le compte de la diphthérie ou sur le compte d’infections streptococciques, et non pas sur le compte du sérum. ,

Traitement prophylactique. — Les injections de sérum avant une action préventive, il est utile de vacciner 1 entourage des diphthériques, surtout les enfants et les personnes qui donnent des soins aux diphthériques. Ce te application préventive du sérum a donne les résultats les plus concluants. (Mewim, Schüler.) Il faut donc vacciner les personnes qui vivent au milieu d’un foyer diphtherique; c’est une façon d’éteindre l’épidémie ou de s opposer à son extension.

Les personnes atteintes de diphthérie doivent etie surveillées de près, même après la disparition complété des membranes diphthériques. car malgré la disparition des membranes, les bacilles peuvent persister encore peu • I dant plusieurs semaines, dans la gorge ou dans le nez. Tézenas1, je l’ai déjà dit plus haut, a fait a ce sujet un travail fort intéressant. Sur GO malades atteints e diphthérie, il a retrouvé onze lois des bacilles diphth J rimies dans la cavité nasale, alors même que languie étJit complètement guérie, et que la cavité ln.cco-pharvno-ée ne contenait plus de bacilles. Celte persistance du| bacille dans la cavité nasale est toujours associée a un ecou- Z n t nasal, clair et limpide, qui ne se fait habituel eme. que par une seule narine. « Tant que cet ecouleme d persiste, on trouve des bacilles de Lœffler dans la caut nasale, les bacilles disparaissent avec I écoulement. »

Je dois ajouter que celte persistance des bacilles, A.

i. Contribul on à l’étude de la diphthérie, thèse de Lyon, 1891-

la gorge ou dans le nez, après guérison apparente de la diphthérie, est beaucoup plus rare depuis le traitement de la diphthérie par le sérum.

Les précautions les plus minutieuses doivent être prises concernant les objets de diverse nature qui ont été en contact avec un diphlhérique.

11 faut avoir soin de faire passer à l’étuve à vapeur, sous pression, les linges, les objets de literie qui ont servi à un malade atteint de diphthérie, car le bacille diphlhérique est fort vivace, et les exemples ne manquent pas de gens ayant contracté la diphthérie dans un lit où avait séjourné un diphlhérique plusieurs mois et un an avant, les précautions antiseptiques n’ayant pas été prises.