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Ces vésicules deviennent opalescentes, s’excorient, se recouvrent d’une pellicule blanchâtre, membraneuse, mais tout cela cela se fait si rapidement que l’évolution de l’herpès passe souvent inaperçue, et l’on ne peut souvent constater que la fausse membrane. Dans d’autres cas, au contraire, les vésicules disparaissent sans être suivies de la formation de membranes. Les fausses membranes de l’angine diphthérique peuvent occuper le pharynx, les amygdales, la luette, les piliers. Quand les membranes sont nettement limitées, elles sont habituellement entourées d’une auréole rougeâtre, mais quand elles s’étendent au delà des limites de l'érosion, elles se confondent avec les exsudations voisines, et il en résulte de larges plaques membraneuses. Un autre élément vient aider à l’accroissement des membranes : l’inflammation n’est pas seulement bornée, aux vésicules, elle atteint aussi la muqueuse voisine, et « pour n’ètre pas ulcéreuse elle n’en donne pas moins également lieu à l’exsudation de produits plastiques semblables à ceux qui ont été fournis par la surface ulcérée (Trousseau) ». Les fausses membranes de l’angine herpétique sont assez adhérentes à la muqueuse sous-jacente; néanmoins on peut les détacher, et au-dessous on retrouve la muqueuse ulcérée ou complètement cicatrisée. La structure de la fausse membrane herpétique a les plus grandes analogies avec la fausse membrane diphthérique.

Les symptômes fébriles de l’angine herpétique et la dysphagie durent quelques jours, et la guérison se fait brusquement. Les récidives ne sont pas rares. L’angine herpétique est quelquefois accompagnée d’une éruption de vésicules d’herpès aux narines, aux lèvres, à la face interne des joues, au prépuce, à la vulve, au col utérin; ces éruptions sont un précieux auxiliaire dans un cas de diagnostic difficile; elles affirment la nature de l'angine. Le larynx lui-même n’est pas à l’abri d’une poussée d’herpès; il en résulte une sorte de croup herpétique qui n’a ni le caractère, ni la gravité du croup diphthérique. Je

pense que le croup en question doit être autrement interprété, il doit être mis sur le compte des cocci qui accompagnent les membranes dites herpétiques.

Diagnostic. — Étiologie. — J’ai longuement étudié, à l’un des chapitres précédents, les relations qui peuvent exister entre l’angine diphthcrique et l’herpès; je n’y reviens pas. Nous avons vu que le diagnostic ne peut être établi que par l 'examen bactériologique.

L’angine herpétique peut s’observer épidémiquement, elle récidive volontiers chez la femme au moment des règles, le froid en est la principale cause déterminante.

Le pronostic de l’angine herpétique est bénin. Le traitement est fort simple : gargarismes émollients, gargarismes antiseptiques

§ 10. ANGINES GANGRÉNEUSES.

Étiologie. — La gangrène du pharynx se voit chez l’enfant plus souvent que chez l’adulte. Elle est primitive ou secondaire. La forme secondaire est de beaucoup la plus fréquente; elle a pour cause la diphthérie, la rougeole, la scarlatine, la dysenterie, la variole, la fièvre typhoïde; en un mot, tous les états morbides qui déterminent la déchéance de l’économie et favorisent l’adjonction d’infections secondaires, la mortification des tissus non seulement au pharynx, mais en d’autres régions. Elle reconnaît encore pour cause, quoique beaucoup plus rarement, les phlegmasies gutturales, principalement l’angine phlegmoneuse. L’angine diphthérique revêt parfois, chez l’adulte, les apparences de la gangrène; il faut bien se garder de l’erreur des anciens observateurs qui prenaient ces apparences pour une réalité; néanmoins, il ne faut pas tomber dans un excès contraire, car la diphthérie crée parfois le sphacèlc de ta gorge, le snha-

cèle de la vulve et du vagin. En pareil cas il s’agit de diphthérie à forme grave avec associations microbiennes (bacille et streptocoque).

Outre les gangrènes secondaires, on peut observer chez l’adulte une angine gangréneuse primitive « ayant pour caractère fondamental la mortification de la membrane muqueuse pharyngée, arrivant d’emblée, et comparable à la gangrène de la bouche ».

Les agents de la gangrène pharyngée sont multiples : aux microbes spécifiques s’associent des micro-organismes pyogènes et des saprophytes.

Description. — L’invasion de l’angine gangréneuse est généralement insidieuse dans la forme secondaire; elle est fébrile et douloureuse dans la forme primitive. En examinant la gorge, on aperçoit sur les amygdales ou sur d’autres parties de la région pharyngée des plaques gangréneuses grisâtres, noirâtres, fétides, du volume d’une lentille à la dimension d’une pièce de un franc. Les bords de la plaque sont saillants, irréguliers, taillés à pic et entourés par la muqueuse, qui est d’une rougeur livide. Si la gangrène est circonscrite, l’eschare se détache, tombe et laisse à sa place une ulcération qui atteint le plan musculaire sous-jacent et qui peut se terminer par cicatrisation; si la gangrène est diffuse, le sphacèle s’étend, les plaques gangréneuses se réunissent, envahissent le voile du palais, la luette, peuvent se porter en avant, jusqu’aux lèvres, ou gagner en arrière jusqu’aux replis aryténo-épiglot tiques.

La gangrène du pharynx est généralement accompagnée d’un engorgement ganglionnaire considérable, l’haleine est extrêmement fétide, la salivation est abondante, la voix nasillarde, la dysphagie est variable, la prostration, l’abattement, Y adynamie ne font jamais défaut; le pouls est faible, ralenti, les téguments sont pâles, il y a parfois du délire et de l’agitation. Habituellement le pronostic est fatal ; après une durée de deux à six jours pour la forme secondaire et de huit à quinze jours pour la forme

primitive, le malade s’éteint dans le coma ou meurt brusquement dans une syncope.

Le traitement consiste à cautériser vigoureusement les surfaces sphacélées (acide chlorhydrique, thermo-cautère), et à pratiquer de fréquents lavages au moyen de liquides désinfectants (hyposulfite de soude, eucalyptus). On soutient les forces du malade par une médication tonique (quinquina, café, vin, alcool).