TROISIÈME ÉTAPE. — ÉTAPE PULMONAIRE

L’arrivée du bacille dans le poumon constitue la troisième étape de la tuberculose amygdalienne. De ganglions en ganglions, de réseaux en réseaux, par voie descendante, le bacille peut finir par aborder la grande veine lymphatique ou le canal thoracique; le voilà dès lors lancé dans la circulation veineuse, dans le cœur droit, et finalement dans le poumon; la tuberculose

pulmonaire est constituée*.

Ici encore, tout n’est pas perdu; le bacille peut aborder le poumon en quantité assez minime pour que la

1. Chauffard. Les ilapes lymphatiques de l'infection (Semaine mô

^'Dès1 * * 4 * * faüsCina8logueS ont été publiés par M. Hanoi et vérifiés par

lui à l’autopsie : il a vu plusieurs fois la tuberculose pulmoname dé-

couler des ganglions cervicaux infectés eux-mêmes à la suite deees

lésions tuberculeuses de la bouche ou du pharynx, qui passent souvent

inaperçues. (Bulletin médical, 20 juin 1893).

tuberculose pulmonaire s’arrête en chemin ; souvent le poumon se défend à sa manière, et il répond à l’attaque du bacille par des hémoptysies que j’ai nommées hémoptysies de défense. Dans d’autres cas, la maladie suit son cours, et la vulgaire tuberculose pulmonaire fait son évolution. Parfois enfin, le bacille est déversé en quantité si considérable, qu’une tuberculose aiguë (granulie) en est la conséquence1.

Des intervalles très variables peuvent séparer l’étape pulmonaire de l’étape ganglionnaire. Parfois l'infection du poumon suit de près l’infection ganglionnaire; parfois, au contraire, la tuberculose des ganglions reste latente pendant un grand nombre d’années et le poumon n’est envahi que très tardivement. Dans les observations que j’ai publiées et qui sont consignées dans les Bulletins de l’Académie, on voit que l’infection pulmonaire a été distante de l’infection ganglionnaire de trois mois (obs. I); de cinq mois (obs. II); de quatre ans (obs. 111); de six ans (obs. IV); de dix ans (obs. V); de seize ans (obs. VI); de vingt-huit ans (obs. VII).

Tout récemment, nous avons vu à l’hôpital Necker une jeune femme qui reproduit le type le plus parfait de 1 infection tuberculeuse que je viens de décrire dans ce chapitre. Mariée à un homme tuberculeux qui a succombé en quelques années à la phthisie pulmonaire, cette jeune femme a été atteinte d’hypertrophie, simple en apparence,

' et en réalité de tuberculose larvée de ses trois amygdales. Malgré le traitement usuel et énergique qui a été mis en usage, les ganglions cervicaux ont été envahis il y a un an environ, et actuellement, depuis quelques mois, sont survenus des signes et des symptômes de tuberculose pulmonaire. Le sommet du poumon gauche est tuberculeux. Que d’observations j’ai recueillies depuis que mon

1. Ces derniers cas sont à rapprocher de l’observation de Ponflk, dans laquelle l’autopsie démontra que l’origine de la granulie était un foyer tuberculeux du canal thoracique, foyer lui-même consécutif à une ancienne tuberculose des ganglions mésentériques.

attention a été appelée sur ce mode d’action et de propagation de la tuberculose, et si une chose est surprenante, c’est que ce fait n’ait pas été plus tôt expérimentalement démontré.

L’envahissement pulmonaire se révèle par les signes habituels de la tuberculose, hémoptysie, bronchite suspecte, pleurésie suspecte, amaigrissement, perte de l’appétit, diminution des forces. La percussion et l’auscultation font découvrir le foyer du mal à ses débuts.

Résumé. — En résumé, il est actuellement bien avéré que les amas lymphoïdes des trois amygdales offrent, surtout chez les jeunes sujets prédisposés, une porte d’entrée et un asile sûr au bacille de la tuberculose. Il en résulte une forme de tuberculose parfois presque latente, souvent larvée, qui prend le masque de la vulgaire végétation adénoïde ou de la vulgaire hypertrophie amygdalienne. Cette tuberculose larvée des trois amygdales peut ne pas dépasser la première étape et guérir.

Dans d’autres circonstances, la tuberculose primitivement limitée aux amygdales envahit les réseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques du cou. 11 en résulte de nombreuses variétés d’adénopathies cervicales tuberculeuses. Cette étape ganglionnaire peut n’étre pas franchie et le malade peut guérir sans autre généralisation.

Mais parfois, trop souvent même, après une période qui s’étend de quelques mois à bon nombre d’années, la deuxième étape est franchie et la tuberculose, de ganglionnaire qu’elle était, devient pulmonaire.

Les amygdales devront donc compter, à l’avenir, comme une des portes d'entrée les plus redoutables de la tuberculose humaine.

Traitement. — Occupons-nous maintenant du traitement de la tuberculose larvée des trois amygdales. D une façon générale, en fait de tuberculose, la première idée qui vient à l’esprit quand on s’occupe du traitement, c’est de s’adresser d’abord aux moyens prophylactiques. Dans le cas actuel, les deux grands moyens prophylac-

MALADIES DD PHARYNX

tiques doivent avoir pour but d’éviter, d’une part, la pénétration du bacille par respiration, et d autre Dait, sa pénétration par l’alimentation.

Il faut donc éloigner des' enfants toutes les causes de contamination, et la plus puissante de toutes, nous le savons, c’est la poussière de crachats tuberculeux desséchés. Ceci revient à dire qu’il faut, dans la mesure du possible, transformer l’atmosphère tuberculeuse dans laquelle vit l’enfant, en un milieu inoffensif pour lui. — Je sais bien que la chose est plus facile à dire qu à faire ; mais en fait de prophylaxie il faut toujours en revenir à l’éternelle question de la graine et du terrain ; 1 hérédité fournit surtout le terrain, c’est à nous d’écarter de lui la graine1. L’alimentation, avons-nous dit, peut, dans une certaine mesure, être une cause de contamination des amygdales par le bacille tuberculeux. Au point de vue expérimental la question est jugée, j’y insistais plus haut en étudiant les modes de pénétration du bacille. Il faut donc entourer de mille précautions l’hygiène de l’enfant prédisposé.

Et alors même que la graine aurait déjà germé, alors même que l’ennemi serait dans la place, et que le bacille aurait déjà parcouru l’étape amygdalienne, ici encore, certains moyens prophylactiques doivent être employés. Ce n’est souvent qu’à la faveur d’infections secondaires qu’une tuberculose, jusqu’alors latente, va se révéler chez un sujet qui paraissait indemne. Que de fois une tuberculose semble éclater à l’occasion d’une rougeole, d’une coqueluche, d’une scarlatine, d’une grippe, d’une fièvre typhoïde, d’une syphilis, alors que ces maladies infectieuses n’ont été que la cause occasionnelle d’une

1. M. Daremberg a vu plusieurs fois, chez les enfants, des amygdalites tuberculeuses avec adénopathies tuberculeuses du cou. Les amygdales étaient volumineuses et revêtues d’un enduit contenant le bacille de Koch. Ces enfants, dit l'auteur, contractent assez aisément ces amygdalites dans la cohabitation avec leurs parents tuberculeux. (Congrès de la tuberculose, 1888, p. 404.)

tuberculose jusqu’alors ignorée. Voilà pourquoi les enfants et les jeunes sujets lymphatiques, issus de souche tuberculeuse, déjà effleurés dans leur tissu adénoïde, devront être soigneusement préservés des maladies infectieuses que je viens d’énumérer. Après avoir indiqué le traitement prophylactique, occupons-nous du traitement curatif. Un individu, enfant ou adulte, ayant une tuberculose larvée des amygdales, comment faut-il intervenir? Avant d’ahorder cette discussion, à la lois médicale et chirurgicale, j’ai le regret d’avouer que les moyens dont nous sommes armés n’offrent pas toujours une réelle efficacité. Un jour viendra, sans doute, où, munis d’un sérum bienfaisant, nous pourrons lutter avec l’infection tuberculeuse comme nous luttons avec l’infection diphthérique, et comme nous commençons à lutter avec l’infection streptococcique. Jusque-là, mettons en usage les moyens que nous possédons et voyons quels sont ceux qui paraissent les meilleurs.

Commençons par les moyens médicaux. Ces moyens médicaux concernent le traitement général, ils ont pour but de mettre l’économie en état de défense; ils la préparent pour la lutte, et ils l’aident parfois à sortir victorieuse de celte lutte. Je ne connais, pour ma part, aucune médication comparable à celle qui a pour base une alimentation riche en substances graisseuses et huileuses, huile de foie de morue, émulsions, caviar, sardines à l’huile, thon mariné, huîtres, pâté de foie gras, tartines de beurre, etc.

Les moyens hygiéniques tiennent une place importante au cas de scrofulo-tuberculose amygdalienne et ganglionnaire. L’air marin, le séjour au bord de la mer, ont une action puissante. Sur 1295 cas d’engorgement ganglionnaires cervicaux et maxillaires, entrés à 1 hôpital de Ber i » on a obtenu dans 900 cas la disparition de ces engorgements ganglionnaires. Dans le même ordre d idees, rentrent la cure d’Arcachon, les eaux de Salies-de-lléarn, ce Salins, de Crcuznach, etc.

Reste le traitement chirurgical. Quelle conduite doit-on tenir, en cas d’hypertrophie des amygdales et de végétations adénoïdes? Faut-il pratiquer l’ablation, la cautérisation, la destruction au galvano-cautère ? Bien que j’aie plusieurs fois constaté l’utilité et même la nécessité de l’intervention chirurgicale, je déclare qu’en pareille matière je suis absolument incompétent, et c’est aux chirurgiens qu’il faut demander conseil.

§ li. SCROFULIDES DE L’ARRIÈRE-BOUCHE ET DU PHARYNX

Description. — Les manifestations dites scrofuleuses delà gorge sont bénignes ou graves; les premières concernent le catarrhe du pharynx, les amygdalites, maladies à répétition, souvent associées à l’angine glanduleuse, à l’hypertrophie des amygdales; les autres sont décrites sous le nom de scrofulides malignes (Bazin) et déterminent de larges ulcérations, des perforations, des cicatrices.

Mais je le dis dès le début de ce chapitre, la description des scrofulides, telle qu'elle existait autrefois, ne peut plus être admise aujourd’hui. On sait actuellement qu’un bon nombre des soi-disant scrofulides doivent être mises sur le compte de lésions tuberculeuses, lésions bacillaires, ou sur le compte de la syphilis, y compris, bien entendu, la syphilis héréditaire, qui a pris pour son compte une large part des anciennes scrofulides. J’ai traité cette question à l’un des chapitres précédents, au sujet des ulcérations syphilitiques de la gorge.

Les scrofulides malignes (lupus de la gorge) sont en réalité de nature tuberculeuse; elles sont excessivement rares : elles apparaissent de quinze à quarante-cinq ans, tandis que le lupus de la face est un accident du jeune âge. 11 est essentiel de diviser ces scrofulides en deux catégories, suivant qu’elles débutent d’emblée par la gorge, ou suivant qu’elles envahissent la gorge secondai-

5i2 MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF.

rement, et par extension, à la suite d’un lupus de la face, du nez, des fosses nasales.

Le début est insidieux et lent; quelques malades se plaignent de cuisson, d’autres d’une légère dysphagie, ou ne se plaignent pas du tout, car l 'indolence est un des caractères essentiels de ces scrofulides. Quand on assiste au début de la lésion1 2, on voit une coloration violacée du voile, des piliers, de la luette, du pharynx, et, quelque temps après, apparaît un bouton jaunâtre qui s’ulcère et gagne en surface. L’organe le plus ordinairement atteint est le voile du palais dans sa partie membraneuse, vers la base de la luette ; la partie osseuse est habituellement respectée, contrairement à la syphilis, qui a une prédilection pour la partie antérieure de la voûte palatine. Les piliers sont atteints, mais presque toujours consécutivement la luette est rongée par sa base, les amygdales sont parfois ulcérées, le pharynx est presque toujours atteint, soit avant, soit après le voile du palais S et il arrive que les deux moitiés du voile, divisées par 1 ulcération, viennent se greffer sur les ulcérations du pharynx. Les scrofulides ont peu de tendance à descendre vers les voies respiratoires; cependant on a signalé des scrofulides laryngées 3, des ulcérations de l’épiglotte et l’œdème de la glotte (Libermann).

Les ulcérations scrofuleuses sont grisâtres, à bords déchiquetés, mous, œdématiés , peu saillants ; leurs cicatrices sont blanchâtres, sans pigmentation, rayonnées comme les cicatrices cutanées des scrofulides.

Plusieurs variétés de scrolulides peuvent entraîner les désordres que je viens d’énumérer; ce sont le lupus, l’angine ulcéreuse, l’angine pustuleuse, l’angine scrofuleuse inflammatoire ; les ulcérations qui en sont la conséquence se montrent sous deux formes principales : le