Pitres. Journal de médecine de Bordeaux

sa jambe brusquement et sans mesure, car il ne peut plus diriger la force, la direction et l 'étendue du mouvement. Chez l’axatique, le mouvement dépasse le but ou ne l’atteint pas : aussi, quand il marche, le malade a-t-il continuellement les yeux fixés sur ses pieds, dont il règle la direction, ce qui explique pourquoi l’incoordination est plus accusée dans l’obscurité, ou lorsqu’on faitmarcher le malade les yeux fermés. Plus tard, la marche devient difficile et désordonnée, le sujet ne peut plus faire un pas sans le secours d’une canne ou d’un appui, il lance follement ses jambes en avant et en dehors et frappe le sol avec le talon, jusqu’au jour où le mal fait de tels progrès que la marche et la station debout deviennent impossibles. Avant les travaux de Duchenne, on prenait ces malades-là pour des paraplégiques, mais il n’est pas question ici de paralysie, ou du moins les symptômes paralytiques sont secondaires et tardifs; qu’on essaye de plier ou d’étendre la jambe d’un axatique, et l’on verra quelle force de résistance il est capable d’opposer; l’intégrité de la force musculaire est à peu près et longtemps conservée chez lui; ce qui fait défaut, c’est la coordination de cette force musculaire.

Quand l’ataxie atteint les membres supérieurs, ce qui est habituellement rare et tardif, elle y produit des désordres qui sont en rapport avec les usages de la main; s’agit-il de se raser, de faire un nœud, de prendre entre les doigts un objet un peu fin, le tabétique est maladroit et son mode de préhension est assez caratéristique.

A cette période, et même plus tôt, les sensibilités sont altérées; les sensations de toucher, de douleur, de chatouillement, sont diminuées, abolies ou perverties la sensibilité au froid est seule exagérée. De plus, on observe un retard dans la perception de la sensibilité : ainsi tel malade â qui l’on pique le pied ou la jambe ne perçoit la piqûre que trois, quatre, cinq secondes plus tard.L’anesthesie n’est pas limitée à la peau, elle atteint aussi les

muqueuses, les muscles1 et les articulations (anesthésie musculaire et articulaire). Tandis qu’à l’état normal les muscles ou les groupes musculaires ont parfaitement conscience de l’effort produit, du poids soulevé, de la force déployée, ici, au contraire, ces notions sont perdues ou fort amoindries. La sensibilité articulaire est dans le même cas, et tous ces désordres expliquent comment certains malades n’ont pas même conscience de la position de leurs jambes dans le lit, au point qu’ils sont obligés d’y regarder pour s’en assurer. C’est même cette anesthésie généralisée qui avait servi à édifier l'une des théories de l’incoordination motrice.

Aux différentes périodes du tabes peuvent apparaître des symptômes cérébraux, devançant même, dans le tiers des cas, dit M. Fournier, les symptômes douloureux et les troubles ataxiques, ce qui prouve, du reste, que les lésions de cette maladie ne sont pas seulement limitées à l’axe médullaire, comme l’indique à tort la dénomination primitive de tabes dorsalis , elles sont généralisées au systèmes nerveux tout entier. Ces symptômes cérébraux peuvent se diviser en deux variétés principales : troubles moteurs et troubles psychiques. Aux troubles moteurs appartiennent les vertiges, les convulsions épileptiformes, les crises apoplecliformes2 et certaines paralysies sur lesquelles je reviendrai dans un instant.

Aux troubles psychiques appartiennent l’aphasie, la torpeur intellectuelle, la perte de la mémoire, des troubles intellectuels constituant une sorte de folie tabétique, et la plupart des symptômes de la pseudo-paralysie géné-

1. Ces appréciations de la force musculaire sont faciles à constater au dynamomètre. M. Jaccoud emploie un autre système : il suspend aux pieds d’un malade couché dans son lit des sacs dont le poids est connu, et tandis qu'un homme sain, en soulevant ces poids avec le pied, différencie parfaitement un écart de 100 à ISOprammes, l’alaxique.au contraire, méconnaît des différences de 1000 à 3000 grammes.

2. Giraudeau. Accidents vertigineux et apoplectif ormes dans les maladies de la moelle épinière. Th. de Paris, 188i. Vulpian. Revue de médecine, février 1882. — Lecoq. Revue mensuelle, juin 1882.

raie. Ces troubles sont passagers ou permanents; tantôt ils éclatent à la période ultime du tabes, tantôt ils en sont les premiers symptômes (Fournier).

Depuis longtemps les aliénistes avaient signalé chez les paralytiques généraux, un certain nombre de symptômes tels que : douleurs fulgurantes, troubles oculopupillaires et génito-urinaires, arthropathies, anesthésies, paralysies localisées, abolition des réflexes, etc.; mani festations qui indiquent, toutes, la participation de la moelle ou des nerfs périphériques au processus morbide. De leur côté les névropathologistes avaient noté, chez bon nombre d’ataxiques, l’apparition d’attaques apoplectiformes ou épileptiformes suivies ou non d’hémiplégie, de bredouillement, de manifestations délirantes à forme ambitieuse ou dépressive, tous signes révélateurs d’une altération anatomique des centres encéphaliques.

Il en était résulté que bien souvent un malade, considéré comme un paralytique général au début de sa maladie, était rangé plus tard dans la classe des ataxiques. Souvent aussi, inversement, un ataxique reçu dans un hospice allait finir ses jours dans la section des aliénés. Récemment on a repris l’étude de ces cas complexes, envisagés par les uns comme la réunion fortuite de deux maladies distinctes développées chez le même sujet; par d’autres, au contraire, comme des localisations sur l’encéphale et sur la moelle d’une seule entité morbide1. f Lcs partisans de la doctrine dualiste se basent sur l’anatomie pathologique pour étayer leur opinion : d’après eux le tabes est une affection d’origine centrale caractérisée par une lésion progressivement systématique du système sensitif cérébro-spinal, tandis que la paralysie générale est caractérisée par une lésion essentiellement diffuse de l’axe cérébro-spinal. Il y aurait entre ces deux affections la môme différence qu’entre la sclérose latérale amyotrophique et la sclérose en pla-

. .1‘ "T0”!’ Ballet- Joffroy, Rendu, Marie, etc. Soc. hôp. 1892. - Nageotte, Stojanovitch. Thèses de Paris 1893.

méd des

ques. M. Ballet va même plus loin et admet que le tabes est une affection à début péritubulaire et la paralysie générale une affection à début périvasculaire. Enfin l’une de ces maladies aboutit à l’induration des centres nerveux, l’autre à leur ramollissement. Les dualistes reconnaissent toutefois que ces deux maladies, si elles diffèrent quant à leur essence, se développent l’une et l’autre chez des sujets qui sont identiques quant au terrain, chez des névropathes et surtout chez des névropathes héréditaires, souvent chez des syphilitiques ou chez des alcooliques.

Les partisans de la théorie uniciste, au contraire, font justement valoir cette question du terrain et surtout du terrain névropathique greffé de syphilis, pour affirmer l’identité du tabes et de la paralysie générale. Pour eux la fréquence des manifestations cérébrales et médullaires réunies chez le même sujet, est trop grande pour qu’il n’y ait là qu’une simple coïncidence. Enfin ils s’appuient sur ce fait que dans le tabes la systématisation des lésions n’est pas aussi rigoureuse qu’on le prétend. Dans bon nombre de cas, disent-ils, on trouve sur les cordons latéraux, au niveau des cornes antérieures et sur les nerfs périphériques, des altérations manifestement diffuses. Quant à préciser le point de départ histologique des lésions de la paralysie générale et à s’en faire un argument pour différencier les deux maladies, les recherches histologiques ne sont point assez avancées, disent les unicistes, pour permettre une telle démarcation.

Passons aux troubles moteurs. — On peut constater, à toutes les périodes de la maladie de Duchenne, des paralysies dont les caractères sont variables : telles sont l’hémiplégie, la monoplégie, la paraplégie, les paralysies faciale et radiale, la paralysie des muscles de l’œil. Souvent ces paralysies sont incomplètes, passagères, sujettes à récidive et mériteraient plutôt le nom de parésie. Néanmoins quelques-unes ont d’autres caractères : ainsi il y a des hémiplégies persistantes associées

à des lésions cérébrales; il y a des hémiplégies avec hémianesthésie sensitivo-sensorielle dues à l’association du tabes et de l’hystérie. La paraplégie tabétique a parfois un début brusque, subit, et peut guérir après quelques semaines ou quelques mois. Les lésions centrales, les névrites périphériques, l’hystérie, jouent des rôles divers dans la genèse de ces paralysies.

Dans une autre catégorie, on a signalé comme troubles moteurs des secousses involontaires, des mouvements choréiformes, de l’athétose, habituellement accompagnés de contracture et dépendant d’une lésion accessoire des cordons latéraux1.

Troisième période. — Après une durée en général fort longue, qui dure parfois dix, quinze ans et davantage, la maladie peut s’arrêter, s’améliorer et même guérir, mais plus souvent elle aboutit à la troisième et dernière période, période paralytique, de cachexie, de marasme, souvent compliquée de cystite ulcéreuse, d’eschares, de tuberculose pulmonaire, de phénomènes bulbaires, de paralysie générale. C’est bien cette période qui mériterait le nom de tabes, le malade succombant à la cachexie, s’il n’est pas enlevé par quelque maladie intercurrente.

Troubles trophiques. — A toutes les périodes de la maladie peuvent apparaître des troubles trophiques et vasomoteurs. Les douleurs fulgurantes des membres et de la face sont parfois accompagnées d 'éruptions cutanées à formes multiples, d 'ecchymoses cutanées et d'oedèmes passagers2. On observe la chute des ongles, surtout l’ongle du gros orteil; la chute de l’ongle est précédée ou non d’ecchymose sous-unguéale avec douleur ou engourdissement, l’ongle tombe sans ulcération ni suppuration « comme tombe une croûte d’ecthyma », et il est remplacé par un ongle friable et cassant qui tombe à

1. Aurlry. Athétose chez les alax. [Revue de médecine, janvier 1887)

Jvl'TnCChVT tabél-^ch.de neurol., 1880, p. 557). - Mal h i eu e iel. Of.dâmes jiévi opnlhiques ( Arch . de mid., juin et août 1885).

son tour'. On a rapporté plusieurs observations d’étal ichthyosique de la peau et de mal perforant du pied'L

Le mal perforant atteint surtout la tète du premier et du cinquième métatarsien; il est habituellement limité à la peau, il peut néanmoins atteindre les parties profondes.

On peut voir, dès le début de la maladie, des arthropatliies dont les caractères sont nettement tranchés1 2 3. Ces arthropathies, qui occupent plus volontiers le genou, le pied, la hanche (Bail, Charcot), débutent parfois presque subitement; elles sont généralement indolentes ettrès rapidement accompagnées d’hydarthrose, d’œdème dur, de tuméfaction, ce qui donne au membre atteint un aspect éléphantiasique. Malgré cet envahissement, les mouvements restent à peu près normaux pendant quelque temps. Quand l’arthropathie tabétique est bénigne, la résolution peut se faire, mais quand elle est grave, le gonflement et l’œdème persistent, les parties intra-articulaires, la capsule, les ligaments, les cartilages, les extrémités osseuses, les cavités articulaires, se détruisent sous l’influence du trouble trophique, des luxations et des fractures intra-articulaires se produisent. Ces désordres entraînent des déformations considérables et permettent d’imprimer à la jointure malade les mouvements les plus étonnants. L’arthropathie tabétique ne revêt pas toujours la forme atrophique; il y a parfois des lésions hypertrophiques: épaississement de la synoviale, saillies ostéo-cartilagineuscs.

Signalons encore, comme troubles trophiques, les fractures 4 dues à la raréfaction du tissu osseux (ostéite raréfiante). Ces fractures atteignent surtout les os des