Ilazy. Thèse de Brnyer. Paris

DIF.UI.AFOT, PATIIOI.. T. K.

soi MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF.

l’absence de tumeur à l’épigastre, sont autant de présomptions en faveur de l’ulcère simple. Mais ces>ymptômes ne sont pas toujours nettement accusés, et dans quelques cas le diagnostic de l’ulcère présente de sérieuses difficultés.

En fait, la douleur stomacale étant, par sa précocité, par sa fréquence, par son intensité, le symptôme dominant de l’ulcère, nous devons passer en revue les différentes maladies dont les accès douloureux peuvent simuler l’ulcère stomacal.

Les douleurs de la colique hépatique, par leur siège, par leur violence, peuvent simuler les douleurs de l’ulcère stomacal, mais au cas de colique hépatique, la douleur est indépendante des actes chimiques de la digestion, tandis que, au cas d’ulcère, la douleur existe dès le contact des aliments, et l’accès gastralgique éclate dans toute son intensité trois heures plus tard environ, au moment où la quantité d’acide chlorhydrique libre atteint son maximum. La colique hépatique provoque des vomissements bilieux; à l’ulcère appartiennent les vomissements alimentaires, acides, hyperchlorhydriques.

Les crises gastriques du tabes peuvent également, par leur siège et par leur intensité, simuler les douleurs de l'ulcère stomacal; la similitude est d’autant plus complète que les crises douloureuses tabétiques peuvent être accompagnées de vomissements hyperchlorhydriques et sanguinolents. Mais chez le tabétique, alors même qu'il en serait encore à la période préataxique, on trouvera toujours, si on les cherche bien, quelques stigmates du tabes : douleurs fulgurantes des jambes, retard des sensibilités, abolition des réflexes rotuliens, troubles oculaires, ptosis, strabisme; troubles urinaires; signe de Romberg; enfin dans l'intervalle des crises gastriques, l’estomac du tabétique fonctionne très bien, sans dyspepsie, sans hyperchlorhydrie.

L 'urémie gastrique, par ses douleurs gastralgiques, par l'intolérance stomacale, par les vomissements répétés et

MALADIES DE L’ESTOMAC. 595

parfois sanguinolents, peut simuler l’ulcère simple de 1 estomac, mais les vomissements de l’urémique sont très rarement acides, ils contiennent fréquemment de l’urée et du carbonate d’ammoniaque, enfin le malade est souvent albuminurique, et présente toujours quelques accidents de brightisme.

L'hystérie simule parfaitement l’ulcère stomacal, car on peut tout constater chez l’hystérique : accès gastralgiques violents, vomissements incoercibles, hyperchlorhydrie et hématémèse; ce n’est donc qu’en recherchant avec soin les stigmates de l’hystérie, hémianesthésie, ovarie, rétrécissement du champ visuel, zones hystérogènes, etc., qu’on arrivera à faire le diagnostic.

Le diagnostic de l'ulcère stomacal est fort difficile à faire avec l 'hyperchlorhydrie et l’ hypersécrétion L 'hyperchlorhydrie et l’ulcère stomacal ont comme symptômes communs les douleurs provoquées par la digestion et atteignent leur apogée deux ou trois heures après le repas, mais le pyrosis et les régurgitations acides, symptômes de 1 hyperchlorhydrie, ne sont pas accompagnées de vomissements. L’hypersécrétion et l’ulcère stomacal ont comme symptômes communs les douleurs paroxystiques et continues, mais à l’hypersécrétion appartient surtout le grand vomissement nocturne contenant plusieurs cents grammes de liquide, et la présence d’acide chlorhydrique stomacal en dehors des périodes digestives.

Le diagnostic de l’ulcère et du cancer sera fait au chapitre suivant.

Le diagnostic du siège de l’ulcère a son importance :

1 ulcéré de la face antérieure de l’estomac, celui qui prédispose le plus aux perforations, provoque une douleur vers 1 hypochondrc gauche; cette douleur est exagérée par le decàbüus dorsal et calmée quand le malade se couche r le ventre. L’ulcère de la face postérieure de l'estomac, celui qui prédisposé le plus aux grandes hémor rhagies artère sphénique), détermine des douleurs sur 101,1 VIOlentes à * région rachidienne et cS^

le décubitus abdominal. L’ulcère de la région pylorique a son centre de douleurs à droite de la ligne médiane.

Transformation de l’ulcère en cancer. — Le pronostic de l’ulcère est toujours grave, même dans les cas où la maladie se présente sous forme bénigne, il est grave parce que l’ulcère expose le malade aux hémorrhagies, à la perforation stomacale, à la péritonite, au rétrécissement de l’estomac, et aussi parce que l’ulcère est sujet aux récidives, et quelquefois rebelle au traitement.

Le pronostic de l’ulcère est encore grave parce que le cancer peut se greffer sur un ulcère; les observations sont aujourd’hui bien connues, de malades atteints d’ulcère qui a dégénéré en cancer. Lebert dit que sur 100 cancers de l’estomac, 9 sont consécutifs à un ulcère. Pour Rosenheim la proportion est de 6 pour 100. Doyen estime que ces chiffres sont au-dessous de la réalité. Pignac, dans sa thèse, en cite 2 cas dusàLépine. Bouvereten cite5cas‘.

Quand on lit l’observation de ces malades, on voit qu’ils ont présenté d'abord une phase douloureuse et hémorrhagique qui coïncidait avec l’évolution de leur ulcère. Celte phase a duré parfois très longtemps, deux, trois, quatre ans et au delà. Pendant cette phase, où l'ulcère seul était en cause, l’amélioration et la guérison apparente ont pu être obtenues grâce au traitement. Puis, à un moment donné, l’ulcère étant en pleine évolution ou en voie de cicatrisation, ou même à l’occasion d'une récidive, les symptômes du cancer entrent en scène, avec l’amaigrissement progressif, avec l’apparition d’une tumeur et la cachexie cancéreuse. En relisant attentivement deux des observations qui sont données par Trousseau comme exemples de cancer de l’estomac à longue portée, je suis persuadé qu’il s’agissait là de cancers greffés sur des ulcères. En lisant une des observations de Hanot, observation suivie d’autopsie et étiquetée d’abord sous la rubrique d’ulcère de l’estomac, on ac-