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l’estomac une saillie en dos d’âne qui s’accentue en s’étendant en surface. Ces tumeurs, uniques ou multiples, sont plus volumineuses, plus végétantes, plus molles, plus vasculaires, plus riches en suc laiteux dans l’encéphaloïde que dans le squirre. La muqueuse qui les recouvre est épaissie ou ulcérée. Les ulcérations cancéreuses ont des dimensions variables ; elles peuvent occuper toute la petite courbure de l’estomac et entourer le pylore sous forme d'a?mecra. L’ulcération de l’encéphaloïde est bourgeonnante, à bords renversés et formés, ainsi que le fond de l’ulcération, par un tissu rosé, mou et riche en suc laiteux. Dans certains cas, le fond de l’ulcère est saignant, fongueux, « ou bien, si toute la production cancéreuse est détruite profondément, la tunique musculaire apparaît dénudée, en partie détruite; il peut même y avoir une perforation1 ». Ce sont ces cas qui ressemblent, au premier abord, à l’ ulcère simple de l’estomac et qui prêtaient à la confusion avant les travaux de Cruveilhier. Le cancer en plaque ou en nappe est celui qui s’étale dans l’épaisseur des tuniques de l’estomac, sans faire une saillie notable. Le cancer qui forme anneau occupe le pylore ou le cardia ; le premier a peu de tendance à se propager à l’intestin, il est souvent accompagné d’une dilatation de l’estomac, l’autre atteint presque toujours l’œsophage et a pour conséquence habituelle le rétrécissement de l’estomac. Le pylore est, de beaucoup, la région préférée du cancer ; après le pylore viennent la petite courbure, le cardia, les faces antérieure et postérieure.

La perforation de l’estomac, la péritonite aiguë, les adhérences, la péritonite partielle, les fistules, l’ulcération des vaisseaux, sont des lésions beaucoup plus rares dans le cancer que dans l’ulcère simple. Le cancer se propage facilement de l’estomac aux organes voisins; et la propagation se fait par l’intermédiaire du tissu sous-séreux,

t. Cornil et Itanvier. Manuel dhialoloyie pathologique.

par les vaisseaux sanguins ou par les voies lymphatiques. Le péritoine (péritonite cancéreuse), les ganglions de l’épiploon gastro-hépatique, ceux du grand épiploon et du mésentère (adénopathie cancéreuse), le foie (dans un quart des cas, d’après Brinton), le poumon, les reins, le sternum, les vertèbres, peuvent être, à des degrés divers, envahis secondairement par le cancer.

Dans quelques cas, des adhérences s’établissent entre l’estomac cancéreux et la paroi abdominale, et un phlegmon se forme à la région ombilicale. Habituellement le foyer purulent communique, d’une part, avec la cavité stomacale, et, d’autre part, avec l’extérieur au moyen d’une fistule cutanée ombilicale. Mais, dans quelques observations, on voit que le foyer purulent communique seulement avec l’extérieur (fistule cutanée) ou avec l'estomac (fistule stomacale). C’est là une complication fort rare du cancer de l'estomac. M. Feulard, dans son mémoire1, n’a pu en réunir que quatorze observations; je pourrais en ajouter une nouvelle, dont j’ai été témoin dans mon service.

Le cancer de l’estomac débute dans le tissu sous-muqueux et dans la couche glandulaire. Sous l'influence du processus morbide, les glandes subissent un allongement qui est dû au bourgeonnement du tissu conjonctif qui les sépare. La tunique musculeuse de l’estomac est toujours hypertrophiée au voisinage de la lésion cancéreuse; cette hypertrophie peut même se généraliser; on voit sur une préparation que la (unique musculeuse hypertrophiée doit son volume aux lamelles épaisses du tissu conjonctif qui cloisonnent les faisceaux musculaires. Ces altérations des glandes et du tissu musculaire ne sont pas exclusives au cancer, on les rencontre dans les gastrites chroniques.

Symptômes. — Le cancer de l’estomac débute habituellement par de simples troubles dyspeptiques, légers et intermittents (inappétence, éructations, flatulence), Yano-

I. Feulard. Fislulc ombilic, et cancer de l'estomac. Arc h. de mit., août 1SS7.

MALADIES DE L’ESTOMAC

rexie vraie (à privatif, & pegtç, appétit) étant plutôt réservée à une phase avancée. Il débute aussi quelquefois par des douleurs persistantes à la région épigastrique, de sorte que pendant cette première période, qui peut durer plusieurs mois et au delà, il est difficile de dire si l’on a affaire à une dyspepsie douloureuse ou à une affection cancéreuse à son début. Toutefois, si les troubles dyspeptiques sont tenaces et rebelles au traitement, s’ils sont accompagnés d’amaigrissement rapide et de décoloration des téguments, s’ils surviennent chez un sujet âgé, si surtout le sujet est issu de souche cancéreuse, on est autorisé, avant l’apparition de tout autre symptôme, à redouter déjà un pronostic sérieux.

Précoce ou tardive, la douleur fait rarement défaut dans le cancer stomacal, elle est moins vive que la douleur de l’ulcère simple; elle n’a pas, comme celle-ci, une prédilection pour les régions xiphoïdienne et rachidienne : elle est plus diffuse et tend à s’irradier vers les hypochondres. Les vomissements apparaissent quelquefois dès le début de l'affection, au milieu des autres troubles dyspeptiques; tantôt ils accompagnent le cancer pendant toute son évolution, tantôt ils ne se montrent qu’à sa période ultime, ou même ils font complètement défaut. Ces vomissements sont de toute nalure : les uns sont muqueux, presque aqueux, très rarement bilieux, et surviennent le malin à jeun ou dans la journée; les autres sont alimentaires; ils suivent de près l’ingestion des aliments si le cancer siège au cardia, ils sont tardifs si le cancer siège au pylore. Les vomissements contiennent souvent des fragments d’aliments et de viande non digérés, parce que l’acide chlorhydrique est en défaut comme quantité et comme qualité : peu d’acide chlorhydrique combiné et pas d’acide chlorhydrique libre. La fermentation butyrique donne aux vomissements une odeur de beurre rance; la fermentation putride due à la digestion insuffisante des substances albuminoïdes, donne une odeur de putréfaclion

Les vomissements de saïuj (hématémèse) ont une grande