Trousseau. Clin, méd., t. III, p

5. Dujardiii-BeaumeU. Soc. méd. des hôjiit., 26 juillet 1884, et thèse de Deschamps, p. 31.

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région épigastrique, la cachexie, peuvent exister alors que l’estomac est absolument sain. En pareil cas, la tumeur est formée par un cancer de l’épiploon, du pancréas, des ganglions mésentériques (observation personnelle1), ou par un épaississement péritonéal (observations de Leube2); l’état cachectique est dû au cancer d’une des régions susnommées, et les hématémèses proviennent de la stase sanguine stomacale provoquée ellemême par la compression des veines de l’estomac3.

Très grande aussi peut être l’hésitation en face de certains phlegmons péri-ombilicaux. Je viens de parler de ces phlegmons au sujet de l’anatomie pathologique. Dans le cas dont j ai rapporté l’observation*, le phlegmon s’était dessiné à une époque où les symptômes du cancer stomacal n’étaient pas encore appréciables.

Celte énumération prouve combien il est quelquefois difficile, on pourrait dire impossible, d’établir le diagnostic du cancer de l’estomac. Reprenons un à un les signes et les symptômes du cancer stomacal, et voyons quelle est, au point de vue du diagnostic, leur valeur respective •

Les douleurs épigastriques, vives et parfois terribles, transperçant le malade de part en part (point xiphoïdien cl point rachidien), survenant sous forme d’accès, après les repas et pendant la digestion, sont le fait de l’ulcère de 1 estomac; on peut les observer également dans les dyspepsies à hyperchlorhydrie et à hypersécrétion ; ces douleurs sont plus rares dans le cancer, où elles sont du reste, plus sourdes, plus tardives, plus diffuses.

1. Pendant que j otais interne de M. Potain, nous avons eu dans le sen îcc un malade qui présentait des hématémèses, une cachexie progicsMve et une tumeur à la région épigastrique. On porta le diagnos- JlinnLv "Cer eslomac- A J’autopsie on trouva un cancer pan-

' ïC;,Cr hPmmc avaitété opéré deux ans auparavant d’un Ccincoi du testicule gauche.

2. Leube Observations résumées dans la thèse de Deschamps n 40 o. La pal hogome de ces hématémèses est indiquée dans le travaii

de Josias ct Dérignac (Ballet. Soc. anat.,1883, p. US)

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Les hématémèses rouges ou noires, liquides ou en caillots, avec ou sans mélæna, survenant après une période plus ou moins longue de vives douleurs gastralgiques, sont plutôt le fait de l’ulcère que du cancer. Mais, de tous les symptômes, l’hématémèse est celui sur lequel on peut le moins se fier pour faire un diagnostic. Les hématémèses du cancer sont, il est vrai, plus rares, moins abondantes, plus mélangées aux aliments, plus « marc de café », que celles de l’ulcère, mais ces signes sont inconstants, et qu’il s’agisse de cancer, de gastrite ou de dilatation, les hématémèses peuvent survenir avec des caractères analogues.

Une tumeur ou une induration siégeant à la région épigastrique, et survenant chez un malade atteint de troubles dyspeptiques, de vomissements, d’hématémèses, d’amaigrissement, de symptômes cachectiqyes, cette tumeur est généralement considérée comme l’appoint le plus important au diagnostic du cancer de l’estomac. Eh bien, je ne crains pas de le dire, au risque de paraître paradoxal, c’est la tumeur qui cause le plus souvent l’erreur de diagnostic. Tant que le malade atteint des autres symptômes n’avait point de tumeur, on hésitait et on espérait, on croyait à l’ulcère, mais avec la tumeur on n’hésite plus et on diagnostique le cancer. Pour être bien pénétré de la vérité de ce que j’avance, il suffira de lire et de méditer les observations suivantes :

En 1888, Kolatschewsky fit la pylorectomie chez un garçon qui présentait au pylore une tumeur dure, mobile, grosse comme une pomme et considérée comme un cancer ; l’opération démontra qu’il s’agissait d’un ulcère gaslro-duodénal cicatrisé et entouré de ganglions; le malade guérit. Billroth ayant diagnostiqué un cancer du pylore, fait une pylorectomie; Salzer, qui a rapporté le fait à la Société de médecine de Vienne en décembre 1887, démontra qu’il s’agissait en réalité d’un ulcère de l’estomac. Ortmann diagnostique chez une femme de 40 ans un cancer du pylore, il fait la pylorectomie le 17 mai 1889, et l’opération démontre qu’il s’agissait d’un

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ulcère cicatrisé à bords indurés. En juin 1884, Soufham opère pour un cancer un malade qui présentait une tumeur dure et mobile au voisinage de l’ombilic, avec tous les symptômes d’un cancer; le malade succombe, et on constate un rétrécissement fibreux du pylore, mais nas trace de cancer*.

Bans une observation de Chaput, le malade avait présente des symptômes pouvant être rapportés à un ulcère ou a un cancer de l’estomac; Brissaud, se fiant à une tumeur à la région épigastrique, pense qu'il s’agit d’un cancer et le malade est opéré; on voit alors qu’il n’y avait point de cancer, la tumeur était due à un abcès du pancréas consécutil à un ulcère stomacal perforé2.

Une femme entre dans le service de Terrier pour des desordres gastriques reproduisant tout le tableau d'un cancer de l’estomac avec tumeur épigastrique ; Terrier pratique la laparotomie et constate l’existence d’adhérences entre l’estomac, le foie et la paroi antérieure de

P°int de canceri ces adhérences (reli- J , probable d un ulcère stomacal) furent détruites ou resequees et la malade guérite A ce sujet, Terrier rappelle que Lande,6, a publié trois cas de laparotomie, S par le diagnostic de cancer de l’estomac ; or, l’opération

ÏT. "J* ?” *? *>»”»" Paient dues, non pas a/cance " mais a des adhérences dont l’excision amena la guérison Doyen a rapporté plusieurs cas où un ulcère gavec ses

Voilà^rnp aV3lf Cté • nS P°Ur Une tumeur cancéreuse, as^z’ mieP I?e’ Une ser‘c 1 d’observations qui démontrent ’ez q,ue la Presence dune tumeur à l’épigastre est souvent une cause d’erreur de diagnostic.

n état cachectique progressif, avec anorexie, amaigrisse-

SuniE^ et. c0l|linu, décoloration des (issus S jaune paille du visage, œdème des jambes, est bien le fait

|4Æ «*»!« dam I, dièse a.

l Société anatomique. Décembre 1894.

o. crrier. Société de chirurgie, 16 mai 189i.

du cancer de l’estomac. Mais les mêmes symptômes cachectiques peuvent exister chez des gens atteints d’ulcère, de gastrite, de dilatation de l’estomac avec ou sans contracture spasmodique du pylore, la cachexie étant provoquée chez eux par des hématèmes, par les vomissements alimentaires, et par la dénutrition qui en est la conséquence.

Il y a un signe, quand il existe, qui a une valeur considérable, et qui a été indiqué par Trousseau, c’est la phlébite oblitérante. « Lorsque vous êtes indécis sur la nature d’une maladie de l’estomac, que vous hésitez entre une gastriie chronique, un ulcère simple et un carcinome, une phlegmatia alba dolens, survenant à la jambe ou au bras, fera cesser votre indécision, et il vous sera permis de vous prononcer définitivement sur l’existence du cancer. » Ce diagnostic, Trousseau devait plus tard en vérifier sur lui-même l’exactitude. En effet, c’est à l’apparition d’une phlegmatia de la jambe que mon vénéré maître affirma l’existence d’un cancer stomacal, auquel il succomba huit mois plus tard. Quoique la phlegmatia ait été signalée par Bouchard dans la dilatation stomacale, elle n’en reste pas moins un des signes les plus précieux dans les cas de diagnostic difficile entre l’ulcère et le cancer.

Rommelaere avait cru pouvoir baser le diagnostic du cancer sur la diminution de l'urée. Le taux de l’urée est en effet fort abaissé au cas de cancer; mais, comme pareil abaissement existe dans une foule de troubles de nutrition, ce signe perd sa valeur.

L 'adénopathie sus-claviculaire est un signe fréquent de cancer abdominal et notamment de cancer stomacal ; elle siège du côté gauche cinq fois plus souvent que du côté droit1. Quelle que soit l’interprétation qu’on donne de celte localisation éloignée et isolée de la lésion primitive, il n’en est pas moins vrai que ce signe a une réelle importance. Peut-il du moins, dans un cas de diagnostic douteux, nous permettre d’affirmer l’existence du cancer

1. Troisior. Arrh. gêii. tic méd. 1889. — Jaccoud. Coursdeclin. méd., 1SS8.

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stomacal? Non, car des observations ont été publiées qui témoignent de l’existence de l’adénopathie sus-claviculaire gauche, au cas d’ulcère stomacal1.

En face des difficultés parfois si grandes du diagnostic, on a pensé que l 'examen du chyme, retiré de l’estomac à une certaine période de la digestion, pourrait donner quelques renseignements utiles. Depuis les travaux de van den Yelden, bien des recherches ont été entreprises dans cette direction et bien des opinions contradictoires ont été émises. Quelques auteurs ont formulé les conclusions suivantes : chez les gens atteints d’ulcère simple de l’estomac, l’acide chlorhydrique recherché à un certain moment de la digestion n’existe pas, ou n’existe qu’en proportions très minimes. Étudions la question en détail2.

Normalement, c’est Y acide chlorhydrique qui est l’acide du suc gastrique3; on l’y trouve dans la proportion de 1,74 pour 1000; mais il n’existe pas à l’état de repos de l’estomac, il n’est sécrété qu’à un certain moment de la digestion. Les autres acides du suc gastrique, entre autres l’acide lactique, proviennent de l’alimentation. Au point de vue de la formation de ces acides, Edwald divise la digestion en trois phases : dans une première phase, qui dure de 10 à 50 minutes, on constate dans l’estomac la présence dp l’acide lactique; dans une deuxième phase, l’acide chlorhydrique libre existe à côté de l’acide lactique ; dans une troisième phase, qui commence une demiheure ou trois quarts d’heure après le début de la digestion, l’acide lactique a généralement disparu et l'on ne trouve plus que de l’acide chlorhydrique. C’est à cette phase, par conséquent, qu’il faut rechercher s’il existe ou non de l’acide chlorhydrique dans l’estomac.

L’expérience est assez délicate à faire. 11 faut d’abord