Dieulafoy. Traité de l'aspiration, p

plusieurs auteurs, et pour ma part j’en ai recueilli six observations. Lorsque le kyste est volumineux, et surtout lorsqu’il occupe la face convexe du foie, on comprend que le travail phlegmasique se propage de proche en proche de la séreuse péritonéale à la plèvre ; mais il est des cas où le kyste est profondément situé, encore peu développé, et la pleurésie semble apparaître comme un signe avant-coureur. Je voyais tout récemment avec mon confrère M. Boulay un malade atteint de kyste du foie, chez lequel les autres symptômes avaient été précédés de trois ébauches de pleurésie du côté droit. Il ne serait pas impossible que le travail inflammatoire fût transporté jusqu’à la plèvre par la voie des lymphatiques (Schweiger-Seidel, Recklinghausen), les cavités séreuses de la plèvre et du péritoine communiquant entre elles par les vaisseaux lymphatiques et par des espaces ou puits si bien décrits par M. Ranvier. du reste, si le travail inflammatoire est susceptible, dans quelques circonstances, de se propager du péritoine à la plèvre, la réciproque est vraie : témoin les observations de pleurésie diaphragmatiques suivies de péritonite1.

Le développement d’une pleurésie semble quelquefois hâter le développement du kyste (Verneuil) : un malade a un kyste hydatique encore peu développé, sur ces entrefaites il prend une pleurésie, et sous l'influence de la pleurésie le kyste (pars minoris resistentiæ) subit un accroissement.

Les épistaxis, les sensations de tiraillement, de pesanteur au creux épigastrique et à l’hypochondre, sont des symptômes qui appartiennent également à cette première période de l’évolution du kyste hydatique.

Quand le kyste a pris un grand développement, il suit deux directions principales : tantôt il proémine à la face convexe du foie, il refoule le diaphragme, mais il abaisse

1. Caillette. Propagation des affect, de la plèvre au péritoine, th,

do Paris, 187t.

lieu le foie 1 , il fait saillie dans la cavité thoracique et simule un épanchement de la plèvre droite, tantôt il proemine du côté de l’abdomen, et dans ce dernier cas il iorme voussure ou revêt les caractères d’une tumeur. Le n est pas un accroissement uniforme du foie comme dans l’hypertrophie de l’organe, c’est une tumeur plus ou moins bien limitée, qui souvent fait saillie à la région épigastrique, qui dans d’autres cas soulève les fausses côtes, dilate les derniers espaces intercostaux et déformé le thorax du côté droit. Parfois la tumeur hydatique apparaît à l’hypochondre droit, prend une forme allongée ou bilobée, empiète sur la ligne blanche, à la façon d une tumeur pédiculisée, et arrive jusqu’à 1 hypochondre gauche. Toutes ces modalités sont possibles, il suffit de jeter un coup d’œil sur les planches de l’ouvrage de Frerichs pour comprendre, à ne considérer que la situation de la tumeur, que des kystes du foie aient été pris pour des tumeurs du péritoine, de la rate et de l’ovaire. La palpation et la percussion permettent de circonscrire la tumeur, qui est lisse, uniforme, rénitente, et qui donne parfois une sensation de fluctuation. A moins de complication (périhépatite), le kyste hydatique se développe sans douleur.

Le frémissement hydatique (Boinet), qui serait dû à l’élasticité des parois du kyste ou à la collision des hydatides au moment où l’on pratique la percussion, est un signe fort rare. L’ascite et Y ictère font habituellement défaut, à moins de complications, telles que la compression de la veine porte, la compression des vaisseaux biliaires, le développement d’un ictère catarrhal.

Les veines de l’abdomen sont légèrement dilatées, la circulation collatérale ne s’établit que dans les cas exceptionnels de compression de la veine porte.

Marche. Durée. Terminaison. — Livré à lui-même, le kyste hydatique du foie peut s’accroître pendant une

1. Cécile Dylion. Kyste hydat. de la portion anUro-supér. du fuie. Th. de Paris, 1890.

période de deux à six ans, et plus longtemps encore, sans entraîner d’accidents sérieux; mais un moment arrive, et ce moment est plus ou moins éloigné, où l’état général du sujet devient mauvais, l’appétit se perd, les digestions sont pénibles, l’amaigrissement est considérable, il y a des hémmorrhagies, des épistaxis, des métrorrhagies, on dirait une sorte de cachexie hydatique. Cette cachexie hydatique, peut même être précoce ainsi ainsi que je l'ai constaté plusieurs fois; on dirait que les malades s’intoxiquent par leur hydatine.

La dyspnée fait d’incessants progrès, si le kyste refoule le diaphragme et gêne le fonctionnement du poumon. Certains malades éprouvent des douleurs à 1 abdomen aux lombes, au thorax, ne peuvent trouver de position, dans leur lit et ont une insomnie fatigante. Dans bien des cas, arrivé à une certaine période de son évolution, et souvent même avant que les symptômes généraux aient acquis une notable intensité, le kyste suppure et aboutit à la perforation.

Mais quelles sont les causes et le mécanisme de la suppuration des kystes hydatiques? Cette question a été élucidée par MM. Chauffard et Widal* dans un fort intéressant travail dont voici les conclusions :

Le liquide de l’hydatide est aseptique, mais il est un milieu de culture favorable pour les microbes pyogènes. L 'imperméabilité absolue de la membrane hydatique visà-vis des microbes, met le kyste à l’abri des infections, la membrane arrête les microbes comme un filtre parfait. Mais la membrane hydatique laisse d alyser dans la vésicule les substances solubles ambiantes, sublimé, iodure de potassium, pyocyanine, sérine de l'urine brightique. Les agents de la suppuration ne peuvent donc pénétrer dans l’intérieur du kyste que pat ellraction, la poche kystique étant altérée, la brèche étant

1. Chauffard et Widal. Recherches expérimentales sur les processus xufeclieitx et dialy tiques dans les kystes hydatiques du feie. Soc. màd. des luipit., 17 avril 18'Jl.

ouverte par des lésions péri-kysliques. C’est justement par cette poche péri-kystique, si riche en vaisseaux, que se fait l’envahissement pyogène. La pénkystite suppurative détermine la nécrobiose de la membrane hydatique sous-jacente, et l’ennemi pénètre dans la place. Le kyste est infecté. Les agents pyogènes peuvent arriver à la poche péri-kystique par les voies biliaires (angiochohte ascendante) ou par les vaisseaux sanguins et lymphatiques'. Ces agents pyogènes sont probablement ceux de toute suppuration, mais il est remarquable que, dans quelques cas, le pus a été trouvé amicrobien; il avait perdu sa virulence ; ce qui est du reste assez dans les allures du pus hépatique.

Voilà donc le kyste en voie de suppuration, et la suppuration peut avoir été préparée par un traumatisme, par une maladie intercurrente (amygdalite, fièvre typhoïde), que va devenir ce kyste phlegmoneux ? Il va se frayer une voie an dehors dans l’une des directions que nous allons maintenant étudier.

A. — Ouverture du kyste dans les voies aériennes. — Ce sont surtout les kystes de la face convexe du foie qui ont une tendance à s’ouvrir dans les voies aériennes. Les parois du kyste s’enflamment, les hydatides meurent, le liquide devient purulent, et des adhérences s’établissent entre le kyste et le diaphragme, entre le diaphragme et la plèvre. Ce travail phlegmasique est généralement révélé par de nouveaux symptômes, tels que frissons, fièvre, douleurs à la région du foie, et parfois, à l’auscultation, on entend des frottements de pleurésie sèche. La rupture du kyste peut se faire dans des conditions différentes1 2 : si les feuillets de la plèvre sont adhérents, et c’est le cas le plus fréquent, le kyste purulent s’ouvre dans les

1. Raffi. Palhoginie clinique rie la suppuration des kystes hydatiques du foie., th. de Paris, 1891.

2. D'après les statistiques de Frerichs et de Davaine, on voit que sur un total de 81 kystes ouverts spontanément dans divers organes, 41 se sont fait jour dans la cavité abdominale, 59 dans la cavité thoracique

DIEUUt'OY, l'ATHOL. T. II. 53

bronches, d’où il esL rejeté sous forme de vomique. La vomique est précédée et accompagnée de douleurs vives, de quintes de toux, d’efforts de vomissements, et d’accès de suffocation parfois terribles. Le malade rend à flots un liquide séro-purulent, fétide, parfois mélangé de sang, et dans lequel on retrouve des lambeaux de membranes d’hydalides. La présence de la bile dans la vomique est d’un fâcheux pronostic. Les jours suivants, le liquide continue à se faire jour par la fistule broncho-hépatique, et à la longue la guérison peut survenir, bien qu’il soit plus fréquent de voir ces malades emportés par une complication (gangrène pulmonaire, hémoptysies) ou succomber aux suites de suppurations interminables. L’auscultation pratiquée à la région thoracique donne habituellement les signes du pneumothorax partiel. Dans le cas où des adhérences n’avaient pas réuni les deux feuillets de la plèvre, le kyste se déverse dans la cavité pleurale et détermine des accidents extrêmement graves.

p Ouverture du kyste dans les voies digestives. - — Ici, comme précédemment, l’ouverture du kyste est précédée d’un travail phlegmasique qui détermine, d’une part la purulence du kyste, et d’autre part les adhérences entre le kyste et les organes voisins*. Ce travail phlegmasique passe parfois inaperçu, plus souvent il est accompagné de fièvre, de douleurs et parfois de symptômes de péritonite. L’ouverture du kyste dans ['intestin se fait généralement au niveau du côlon, et la douleur est extrêmement vive au moment de la perforation. Si l’orifice de communication est assez large, le liquide et les membranes s’écoulent dans l’intestin et se font jour par l’anus sous forme d’une véritable débâcle, la tumeur hépatique s’affaisse, l’écoule-

et 1 à travers les parois de l'abdomen. Sur les 11 kystes ouverts dans l’abdomen, 23 se sont épanchés dans l’intestin et dans l’estomac et 10 dans le péritoine. Sur les 39 kystes ouverts dans la cavité thoracique, 23 communiquaient avec les bronches et le P°**n*on et 9 s’étaient déversés dans la plèvre. (Rendu, loco cilalo, p. 2-2.J 1. Le tourneur, Th. de Paris, 1873.

ment continue quelque temps, et la guérison est souvent obtenue (27 fois sur 52 cas; Letourneur). Si 1 orifice de communication est insuffisant, il en résulte une sorte de diarrhée chronique et une suppuration indéfinie qui épuise le malade. L’ouverture des kystes dans Yestomac est extrêmement rare, elle est généralement suivie de mort. L’ouverture dans le duoduénum est une circonstance défavorable; le kyste est rendu en partie par l’estomac, en partie par l’intestin.

C. — Ouverture du kyste dans le péritoine. — L’ouverture des kystes dans le péritoine n’est pas toujours spontanée, elle est parfois le résultat d un traumatisme , elle provoque une péritonite aiguë mortelle si le kyste est en suppuration, mais, si le liquide du kyste est aseptique, la péritonite peut manquer et la guérison a été notée 11 fois sur 13 cas (Finsen)1. On observe souvent, après la rupture du kyste, une éruption d'urticaire, symptôme curieux sur lequel je reviendrai au sujet du traitement. Dans quelques cas, les vésicules épanchées dans le péritoine ont continué à vivre et à proliférer.

D. — Rapport du kyste et des voies biliaires. — L’ulcération d’un des conduits biliaires qui avoisinent le kyste hépatique, et le passage de la bile à l’intérieur du kyste, sont parfois une circonstance favorable, car la présence de la bile peut avoir pour conséquence la mort des hydatides et la guérison du kyste. Le kyste peut s’ouvrir dans la vésicule, dans le canal cholédoque, dans le canal hépatique, dans le canal cystique, dans les canaux intrahépatiques2. L’ouverture du kyste dans le canal cholédoque constitue un accident grave. Si l’hydatide est peu volumineuse, elle peut passer tout entière à travers le cholédoque au prix de coliques hépatiques, et la guérison est possible; mais si les membranes déterminent l’occlusion complète du conduit biliaire, il en résulte un

1. Les échinocoques en Irlande. Arch. de méd., 1869. — Féréol. Acad, de méd., séance du 25 mai 1880.