Slraus. Des iclèrcs chrunigties. l’aris 1878, p

présente sous forme de plaques, couleur peau de chamois (Rayer), légèrement saillantes, non indurées, et à bords nets ou irréguliers; il y a aussi une autre forme, lexanthélasma tuberosa, caractérisé par des nodules d un jaune rougeâtre et de consistance assez ferme. Le xanthélasma débute par le grand angle de 1 œil, il s étend aux deux paupières, il se généralise à la paume des mains, à la plante des pieds, aux coudes, aux genoux, avec une tendance bien marquée à la symétrie. Le xanthélasma est caractérisé, au point de vue anatomique, par une hyperplasie chronique du derme avec infiltration graisseuse des éléments nouvellement formés ; il n a aucune tendance à l’ulcération.

Pathogénie. Etiologie. — Sous l’impulsion de Gubler, on avait divisé les ictères en deux grandes classes : ictères hémaphéiques ou sanguins, et ictères biliphéiques ou biliaires, nous allons voir comment il faut interpréter ces deux variétés qui se combinent souvent, car il n’est pas rare de voir des urines franchement ictériques devenir ensuite hémaphéiques.

L’ictère biliphéique, celui qui vient d’être étudié dans ce chapitre, est un ictère par rétention biliaire ; le mécanisme en est facile à comprendre : quand un obstacle s’oppose au libre écoulement de la bile, il se fait une stase biliaire dans le foie et une résorption consécutive. Les glandes, dit Cl. Bernard, sont ou peuvent être des organes aussi actifs pour la résorption que pour la sécrétion. La résorption intra-hépatique de la bile se fait par les lymphatiques plus que par les veines. L’obstacle à la circulation de la bile peut siéger sur les canaux intra-hépaliques (catarrhe primitif et secondaire des voies biliaires) ou sur les gros canaux excréteurs, et jusqu’à l'orifice duodénal. A cette dernière catégorie appartient l’obstruction par calculs biliaires, par catarrhe du canal cholédoque, par lombrics, hydatides, par rétrécissements cicatriciels ou inflammatoires du canal cholédoque (ulcère du duodénum), par cancer primitif des voies biliaires, par cancer

de la tête du pancréas, par anévrysmes, par foutes tumeurs qui siègent au hile du foie.

Dans l’ictère par rétention, la coloration de la peau est très accentuée, et les matières fécales sont décolorées si l’obstacle au cours de la bile obture complètement les gros canaux excréteurs. De plus, les urines sont très ictériques, elles contiennent du pigment biliaire, qui est décelé sous forme de biliverdine par l’acide azotique et le sérum sanguin prend une teinte jaune verdâtre.

Tels sont les caractères de l’ictère biliphéique. Mais il est des malades dont les téguments et les muqueuses présentent une teinte subictérique plus ou moins foncée quoique leurs urines ne contiennent pas de pigments biliaires; on a beau traiter ces urines par l’acide azotique nitreux, on obtient une teinte vieil-acajou, mais on n’obtient pas la réaction verte de Gmelin. C'est là l’ictère hémaphéique de Gubler, et voici comment Gubler le comprenait :

A l’état normal, les globules rouges du sang, incessamment détruits dans l’économie, donnent naissance à une substance, Yhémaphéine', qui est transformée dans le foie en pigment biliaire. Mais si le foie, par suite de lésions ou de troubles fonctionnels, n’est plus apte à opérer cette transformation, ou bien si les globules détruits sont en telle quantité (pyrexies, toxhémies) que le foie ne peut suffire à la transformation de leurs déchets, il en résulte un ex*ès d’hémaphéine, qui est éliminée par les reins et qui donne à l’urine des caractères spéciaux. Jusque-là, il n’y a pas de coloration ictérique de la peau, mais si les reins ne suffisent pas à éliminer cette quantité de substance colorante, les tissus prennent une teinte jaune, et l’ictère hémaphéique est constitué*.

L’ingénieuse théorie de Gubler n est plus acceptable aujourd’hui. D’abord l’hémaphéine n’existe pas, on ne l’a

1. A. Robin. Essai d’urologie clinique. La fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1877.

2. Dreyfus-Brissac. De l'ictève hémaphéique. Th. de Taris, 1878.

jamais isolée, ni de l’urine, ni du sérum ; en second lieu le pigment sanguin ne mérite nullement la prédominance nue lui assignait la théorie de l’hémapheisme, le rôle picnondérant reste à la cellule hépatique; cest d elle que dépend l’évolution de l’hémoglobine et la formation des pigments, quels que soient ces pigments. La reaction colorée que donnent les urines dites hémapheiques tient à la présence de pigments modifiés, qui sont 1 urobiline et un pigment rouge-brun son chromogene (F. iis-

sier) * •

L’urobiline (Jade) appartient à la série des pigments non ferrugineux dérivés de l’hémoglobine; l’urine normale n’en contient pas, mais on trouve l’urobiline dans les fèces qui lui doivent leur coloration habituelle. Ilayem, qui a si bien étudié toute cette question, a vu que l’urobiline en solution dans l’eau et dans burine donne au spectroscope une bande sombre d’absorption situé entre le vert et le bleu. L’urobiline, d’après Hayem, est le pigment du foie malade; quand la cellule hépatique est atteinte de déchéance organique et physiologique, elle fabrique de l’urobiline et autres pigments modifiés, au lieu de fabriquer du pigment biliaire normal.

L’urobiline est bien le résultat d’une transformation de l’hémoglobine, mais cette transformation ne se fait pas dans le sérum sanguin, elle se fait dans le foie ; l’urobiline résorbée donne l’urobilinhémie et l’excrétion par le rein crée l’urobilinurie.

Mais l'urobiline n’est pas le seul pigment modifié, il en est un, le pigment rouge brun isolé par Winler, qui a une importance capitale. Ce sont ces pigments biliaires modifiés, parfois associés à des pigments biliaires normaux mais larvés, qui donnent naissance aux ictères improprement nommés hémaphéiques. Toutefois ces différents ictères ne sont pas séparés les uns des autres par des barrières infranchissables; ils se succèdent par-