ICTÈRE GRAVE PRIMITIF

ICTÈRES GRAVES SECONDAIRES. — ICTÈRES AGGRAVÉS.

Nature de la maladie. — Pathogénie. — Liclere, j’entends l’ictère passager, est par lui-rneme un symptôme bénin. A quelques exceptions près, les tissus peuvent être imprégnés de bile, sans qu il en resu e e moindre danger. On voit des gens qui ont des coliques hépatiques, ou un catarrhe des voies biliaires avec oblitération passagère du canal cholédoque, et qui n éprouvent aucun inconvénient sérieux d une jaunisse qui a persisté plusieurs semaines. On voit même des gens atteints de cirrhose hypertrophique biliaire qui, pendant une longue période de leur maladie, ont un ictère pcisistant, tout en conservant leur appétit, leur vigueur et les apparences de la santé. Dans ces différents cas, la

bénignité relative de l’ictère vient, d’une part, de l’état satisfaisant des reins qui éliminent le pigment et les acides biliaires (substances toxiques); elle vient, d’autre part, et avant tout, de l’état des cellules hépatiques, dont le bon fonctionnement est suffisamment conservé. Le danger de certains ictères ne vient donc pas de l’ictère lui-même ; ici comme ailleurs, l’ictère s’élève peu audessus du rôle de témoin, le danger, nous le verrons plus loin, vient de la déchéance, de l’anéantissement des cellules hépatiques, et la dénomination d 'ictères graves répond à un groupe morbide assez mal délimité, dont les caractères principaux sont esquissés dans les exemples suivants :

Un individu est en pleine santé. Après quelques jours de fièvre, de courbature, de céphalée, de douleurs musculaires, de prostration, symptômes qui simulent l’invasion d’une grippe, d’une fièvre typhoïde, ou après quelques troubles gastro-intestinaux, qu’on prendrait volontiers pour un simple catarrhe des voies digestives, survient un ictère qui est tantôt insignifiant, tantôt assez accusé. La fièvre est plus ou moins vive. Bientôt des hémorrhagies apparaissent ; ces hémorrhagies, épistaxis, hémorrhagies gingivales, hématémèse, mélæna, hématurie, purpura, ecchymoses, sont accompagnées ou suivies de troubles nerveux, tels que vomissements, hoquet, dyspnée, délire, convulsions, coma, et dans la majorité des cas le malade est enlevé en quelques jours, en deux, trois semaines, au milieu de symptômes ataxo-adynamiques.

Dans l’exemple que je viens d’esquisser, l’tcWrc grave frappe l’individu en pleine santé, il apparaît comme une maladie primitive, il prend les allures du typhus ou de la fièvre jaune, il revêt le type des maladies infectieuses et comme elles, il peut éclater à l’état épidémique.

Mais A côté de cet ictère grave primitif, vient se placer une série de faits, dans lesquels l’ictère grave n’apparait plus comme une entité morbide, mais bien comme un

état secondaire, survenant dans le cours d’une autre maladie (syphilis maligne, fièvre typhoïde, pneumonie), dans le cours d’une grossesse ou dans le cours d’une maladie du foie. Ainsi, chez un individu atteint de cancer du foie, de cirrhose veineuse ou biliaire, de lithiase biliaire, de tuberculose ou de syphilis hépatique, on voit à un moment donné se déclarer les symptômes de l’ictère grave, lequel n’est, en pareil cas, qu’un épisode survenant dans le cours d’une maladie hépatique en voie d’évolution.

11 n’y a donc pas « un ictère grave », il y a « des ictères graves » (Jaccoud), il y a même des cas où le syndrome de l’ictère grave est le résultat d’une intoxication aiguë (phosphore), et nous aurons dans ce chapitre à dégager chacune de ces modalités.

Les anciens observateurs, frappés de la marche et des symptômes de la maladie qui fait le sujet de cet article, lui donnèrent le nom d’ictère grave 1 (Ozanam), en opposition aux ictères bénins, et pour eux cette dénomination impliquait seulement un caractère de malignité, sans spécifier aucunement une entité morbide distincte. D’autre part, la prédominance de tel ou tel symptôme valut à cette maladie des dénominations multiples, et elle fut alternativement appelée : ictère typhoïde (Leberl), ictère fatal, ictère hémorrhagigue (Monneret).

Mus tard, les idées se modifiant sur la nature de la maladie, l’ictère grave ne fut plus considéré comme un syndrome, et l’on voulut en faire une entité morbide distincte ayant sa signature anatomique. Déjà Rokitansky avait annoncé que l’ictère grave est le résultat d’une atrophie aiguë du foie, Frerichs confirma ses recherches, et pour plusieurs auteurs, la maladie prit le nom d’atrophie jaune aiguë du foie. Mais des travaux ultérieurs ayant démontré que le foie n’est pas toujours atrophié, que la lésion des cellules ne consiste pas uniquement en

1. Ozanara. Forme grave de l'ictère essentiel, th. de Paris, 18-19.

8r,0 MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF.

une atrophie (Robin)1 et que les lésions irritatives y prennent une certaine part, la maladie prit, un moment, le nom (V hépatite parenchymateuse diffuse.

Après de nouvelles vicissitudes, on peut dire que la nature de l’ictère grave est actuellement établie. L’ictère grave, ainsi que l’avaient si bien vu Bright, Budd et Trousseau2, est une maladie infectieuse qui n’est pas sans analogie avec la fièvre jaune; il a son origine dans la destruction rapide, dans la déchéance anatomique et physiologique des cellules du foie avec ou sans atrophie de l’organe. Le foie est atteint non seulement dans ses éléments histologiques, mais encore dans la constitution chimique de son parenchyme (Quinquaud) ; la cellule hépatique peut être physiologiquement anéantie alors que les altérations morphologiques paraissent peu avancées. En somme, les fonctions multiples et si importantes du foie sont supprimées, la glycogénie est anéantie, et comme conséquence, déchéance rapide du système nerveux, vasculaire et musculaire; la cellule hépatique n’est plus capable d’arrêter au passage les poisons et les peptotoxines charriés par la veine porte, les produits de la digestion ne subissent plus qu’une élaboration incomplète, les substances extractives n’atteignent plus sous forme d’urée leur oxydation ultime, les acides biliaires sont incomplètement élaborés, en un mot la fonction hépatique tend à se supprimer, le foie « n’est plus la citadelle avancée contre l’infection », il devient au contraire l’appel d’infections secondaires. A ces causes d intoxication hépatique se joignent souvent des causes d’intoxication urémique, le rein pouvant être atteint dans son épithélium.

Mais ici se pose une autre question : les ictères gi axes, disons-nous, sont le, résultat de la destruction, de la déchéance des cellules hépatiques. Fort bien, mais quel