Worms. Société de biolog., 1864, p

Dupau. Th. de Paris, 1876.

* DIKULAFOY, PATIIOL. T. It.

ptômes qui rappellent l’invasion d’une grippe ou d’une fièvre typhoïde ; d’autres fois ce sont des troubles gastrointestinaux qui ouvrent la scène et qui prédominent : aussi le diagnostic d’embarras gastrique se présente-t-il tout d’abord. Cependant le malaise augmente, la fièvre apparaît, et vers le troisième, sixième, huitième jour, un ictère se déclare. A dater de ce moment trois ordres de symptômes vont dominer la situation, ce sont : l 'ictère, les hémorrhagies et les troubles nerveux.

L 'ictère présente toutes les variétés, depuis la légère coloration jaunâtre des conjonctives et de la peau jusqu’à la teinte verte ou jaune vif des téguments, ce qui est l’exception. 11 n’y a, du reste, aucune relation entre la gravité des accidents et l’intensité de l’ictère; la dénomination d’ictère grave n’implique nullement l'idée d'ictère intense, et si j’insiste sur ce point, c’est qu’une ancienne théorie faisait jouer à la résorption biliaire un rôle capital dans l’explosion des accidents. L’ictère tient à des causes diverses : quand il e;t le résultat d’une résorption de la bile, l’acide nitrique développe dans l'urine la réaction verte bien connue; mais il est des cas où 1 urine traitée par l’acide nitrique ne présente nullement le pigment d’origine hépatique et se colore en brun sale ; c est là ce que Gubler appelait Yictère hémaphéique. Ces deux formes peuvent alterner ou se trouver réunies.

Avec les progrès de la maladie l’ictère peut disparaître, mauvais signe qui prouve la déchéance de la cellule hépatique (Jaccoud). Les matières fécales sont moins

colorées qu’à l’état normal. ... „

Les hémorrhagies sont pour ainsi dire constantes; elles apparaissent dans le cours de la maladie, ou à sa dernière période; les plus fréquentes sont l’épistaxis, qu on peut voir dès le début, le purpura, l’hémorrhagie des gencives, l’hématémèse, le mélæna; les autres hémorrhagies, l’hématurie, l’hémoptysie, la métrorrhagte, sont beaucoup plus rares. Ces hémorrhagies sont favorisées par l’état de dissolution du sang; on avait voulu les expliquer

nar le passage de la bile dans le sang; cette théorie exclusive doit être abandonnée : les expériences en ont fait justice, et, du reste, la même diathèse hémorrhagique se retrouve dans d’autres maladies, dans les varioles noires, dans le purpura, dans les affections typhiques, sans qu’il soit nécessaire, pour l’expliquer, d invoquer la présence de la bile dans le sang. Les hémorrhagies ici, comme dans l’intoxication phosphorée, sont tributaires de la destruction de la cellule hépatique et Galien avait vu juste quand il disait : Hepar sanguificum.

Les troubles nerveux consistent en phenomenes d excitation : délire léger, troubles dyspnéiques, hoquet, insomnie tremblement des lèvres, soubresaut des tendons, mouvements convulsifs, et en phénomènes de dépression : somnolence, torpeur, stupeur, coma. Ces troubles d’excitation et de dépression se combinent ou se suivent sans règle fixe. Souvent ce sont les symptômes de dépression qui ouvrent la scène, et plus tard apparaissent les symptômes d’excitation, suivis eux-mêmes du coma terminal.

Le pouls et la température présentent les caractères les plus variables ; le pouls est tantôt accéléré, tantôt ralenti , la température monte à 38, 39, 40 degrés ou bien elle s’abaisse dès le début delà maladie et reste abaissée jusqu’à la période ultime (Wunderlich). 11 n’y a donc aucune relation fixe à établir, au point de vue du pronostic, entre l’état fébrile et la gravité des symptômes généraux.

L’examen des urines donne des indications d une grande valeur. La sécrétion urinaire est habituellement diminuée, on a même cité des cas où 1 anurie a été complète pendant plusieurs jours. La teinte ictérique des urines est plus ou moins accusée; il s’agit en général d’ictère biliphéique, parfois cependant on a constaté la réaction de l’ictère dit hémaphéique. L’urine est souvent albumineuse; elle ne contient presque plus d urée à une période avancée de la maladie, tandis qu’on y trouve en quantité, et dans presque tous les cas, de la leucine et de la tyrosine. L’urée a diminué parce que, suivant certains

auteurs, le foie étant le principal producteur de l’urée, l’urée est moindre quand le foie est détruit ou quand ses fonctions sont suspendues. Les urines contiennent de la leucine et de la tyrosine parce que, le foie ne remplissant plus ses fonctions normales, la combustion des matières albuminoïdes est incomplète, et, au lieu de produire de l’acide urique et de l’urée, dernier terme de l’oxydation des matières albuminoïdes, il ne produit plus que des résidus moins oxydés, la leucine, la tyrosine, la xanlhine.

L’exploration du foie n’est pas toujours douloureuse et permet de constater l’ atrophie de l'organe; la rate est augmentée de volume. La peau présente des éruptions diverses, affectant la forme d’érythème, de roséole, de miliaire, d’urticaire.

Marche. Durée. Pronostic. — J’ai déjà insisté sur le début insidieux et variable de l’ictère grave. Suivant la prédominance des hémorrhagies ou des troubles adynamiques, on a décrit une forme hémorrhagique et une forme typhoïde, mais cette division ne me parait pas utile, la forme mixte étant du reste la plus fréquente. Le pronostic est extrêmement sérieux; dans quelques cas exceptionnels le malade est emporté en deux ou trois jours; la marche est vraiment foudroyante, ainsi que j’en ai observé un cas il y a quelques années à Bellevue; habituellement les accidents ultimes surviennent du sixième au dixième jour. Toutefois l’ictère grave n est pas fatalement mortel, et la dénomination d’ictère fatal donnée par quelques auteurs anglais n’est heureusement pas justifiée. 11 y a des cas non douteux de guérison , ils sont même plus fréquents qu’on ne le supposerait d’abord1, étant donnée l'habitude qu’on avait prise de considérer l’ictère grave comme un arrêt de mort. Et l'on se demande en vérité pourquoi 1 ictère gra\c essentiel, cette fièvre jaune nostras , ne pourrait pas guérir

1. Raymond, Revue mensuelle <le médecine, septembre 1881. Mathieu. Revue de méd., juillet 1SS6.

à l’égal des autres maladies infectieuses, et je ne vois pas que ce soit une raison pour créer une variété à part et pour réunir sous le nom d’ ictère pseudo-grave' les cas qui ont guéri.

La guérison est quelquefois annoncée par une brusque amélioration, il se fait une véritable crise : polyurie et augmentation de l’urée, diaphorèse abondante, diarrhée profuse. La toxicité urinaire, très abaissée pendant la maladie, dépasse au moment de la crise son coefficient normal*. L’état des reins a une grande importance pour le pronostic; le danger est moindre tant que la sécrétion urinaire se fait bien. Les parotides (inflammation suppurée) ont coïncidé plusieurs fois avec la guérison1 2 3.

Diagnostic. — 11 est bien difficile de formuler un diagnostic au début de la maladie; plus tard, quand les principaux symptômes ont apparu, le tableau de l’ictère grave présente quelque analogie avec des maladies qui, elles aussi, peuvent être, à titres divers, accompagnées d’ictère; telles sont : l’endocardite ulcéreuse, l’infection purulente, l’empoisonnement par le phosphore et la fièvre jaune. Dans l’endocardite infectieuse, l’ictère est fort rare, les hémorrhagies font défaut, et l’auscultation du cœur révèle les bruits morbides de l’endocardite. L’infection purulente a pour origine une plaie ou un traumatisme; elle est caractérisée par des frissons répétés, par de violents accès de fièvre, par une douleur à la région hépatique, due aux abcès pyohémiques du foie. L’empoisonnement par le phosphore a une telle analogie avec l’ictère grave, que, si l’on ne connaissait les commémoratifs, ou si les vomissements ne présentaient quelques reliquats du corps du délit, il serait souvent fort difficile de faire le diagnostic. Nous verrons plus loin, à propos de la fièvre jaune, toute l’analogie