Lépine cité par Arnaut de la Slénardière

4. Chouppe. Gazelle hebdomadaire, 1874. — Moutard-Martin. Société

médicale des hôpitaux, 14 décembre 18S3, et thèse de doctorat, loc. cil.

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

Win tri ch comme une pleurésie franche, dans laquelle l’intensité de la fluxion initiale pleurale déterminerait une véritable hémorrhagie pleurale.

Voici un type d'hématome simple de la plèvre : Un malade a une pleurésie hémorrhagique; tantôt les syrntômes ressemblent à ceux d’une pleurésie simple, tantôt l’aspect du malade et les symptômes généraux font redouter une pleurésie tuberculeuse ou cancéreuse. On pratique la thoracentèse, et l’on relire un liquide hémorrhagique. S’il s’agit d’un simple hématome, le liquide est fibrineux, il n’a qu'une assez faible tendance à se reproduire; il cède parfois à une seule thoracentèse, et rarement on est obligé de recommencer plus de trois ou quatre fois la ponction ; le soulagement qui suit la thoracentèse est notable, et l’état général suit une amélioration parallèle et progressive.

Toutefois, il ne faut pas se hâter de porterie diagnostic d'hématome simple, alors même que la pleurésie hémorrhagique a cédé à la thoracentèse, une ou plusieurs fois répétée. Il y a des cas, je l’ai dit au courant de cette étude, où la pleurésie hémorrhagique est le seul phénomène révélateur d’une tuberculose locale ou primitive de la plèvre: cette pleurésie hémorrhagique peut guérir fort bien par la thoracentèse, on porte alors un pronostic favorable, on croit avoir guéri un hématome pleural, et quelques mois plus tard on reconnaît l’erreur, lorsque apparaissent des signes non douteux de tuberculose.

Plus je vais, et plus je crois à la rareté de l’hématome pleural; c’est presque toujours de la tuberculose. J’ai eu l’an dernier dans mon service â l’hôpital Necker un malade qui avait toutes les apparences de l’hématome pleural; le liquide fut tari par une seule ponction; ce liquide inoculé à des cobayes ne détermina chez eux aucune lésion tuberculeuse; le malade, qui n'avait jamais eu le moindre signe de tuberculose pulmonaire, quitta l’hôpital avec toutes les apparences de la santé. Si j’avais perdu ce malade de vue j’aurais cru avoir eu affaire à

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un simple hématome, mais cet homme me revenait un an plus tard avec des lésions de tuberculose pulmonaire : son soi-disant hématome pleural était donc une pleurésie hémorrhagique tuberculeuse.

TRAITEMENT DES PLEURÉSIES IIÉMORRIIAr.IQUES.

Le traitement de la pleurésie hémorrhagique est fort simple. Les révulsifs, les vésicatoires, et autres moyens médicaux, tels que les diurétiques, les purgatifs, etc., n'ont ici aucune efficacité, pas plus qu’ils n’en ont, du reste, dans la pleurésie simple.

En face d’une pleurésie hémorrhagique, quelle conduite faut-il donc tenir? Un seul traitement est rationnel, c’est l’aspiration du liquide. Les lavages de la plèvre, la pleurotomie, qui, suivant les cas, sont mis en usage dans la pleurésie purulente, n'ont rien à voir avec la pleurésie hémorrhagique.

Les préceptes que j’ai formulés concernant l’aspiration du liquide dans la pleurésie simple sont de tous points applicables aux épanchements hémorrhagiques. Ou pratique la ponction de la plèvre avec l’aiguille aspiratrice n° 2 ou n" 3, en ayant soin de ne jamais retirer plus d’un litre de liquide en une séance; c’est le moyen d’éviter les quintes de toux, les accès d’oppression, les tiraillements intra-thoraciques et autres accidents bien plus graves qui accompagnent parfois la thoracenlèsc, quand on a le tort de retirer en une séance une trop grande quantité de liquide. J'ai assez longuement insisté sur cette importante question de la thoracentèse pour qu’il soit utile d’y revenir ici. L’évacuation d’un litre de liquide par séance, qui représente le chiffre maximum dans le cas de pleurésie simple, est même un chiffre généralement trop élevé dans le cas de pleurésie hémorrhagique. Après l’évacuation de 700 à 800 grammes de liquide hémorrhagique, le malade éprouve souvent des douleurs et des

niEEl.AFOÏ, PATHOL. T. I. 28

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tiraillements, et plusieurs fois nous avons dû arrêter l’écoulement après 400 ou 500 grammes.

A la suite de la thoracentèse pratiquée dans le cas de pleurésie hémorrhagique, le malade éprouve rarement le soulagement notable qui suit l’évacuation du liquide dans la pleurésie simple, cela dépend beaucoup de l'état delà plèvre et du poumon et de leurs lésions respectives. J'ai toujours vu que le soulagement qui suit la thoracentèse est plus accusé dans le cas d’hématome et dans le cas de tuberculose, que dans le cancer.

Quand le liquide hémorrhagique se reproduit avec rapidité et avec ténacité, on est obligé de pratiquer la thoracentèse un grand nombre fois, et le malade finit par la réclamer avec insistance, car l’issue de quelques centaines de grammes de liquide est un soulagement momentané à son oppression. 11 faut néanmoins ne pratiquer la tboracentôse que lorsqu’il y a nécessité, et manœuvrer de telle sorte qu’on ne relire que le trop-plein de la plèvre. En effet, le liquide hémorrhagique étant parfois très riche en éléments du sang, la thoracentèse constitue une véritable saignée, et la ponction trop souvent répétée devient une cause d'affaiblissement.

Tantôt le liquide hémorrhagique cède après une, deux ou trois ponctions : c’est le cas dans l'hématome simple de la plèvre et dans quelques pleurésies tuberculeuses; tantôt il faut pratiquer un grand nombre de ponctions. C'est dans la pleurésie cancéreuse que le liquide se reproduit avec le plus de ténacité. Toutefois, dans quelques cas, on arrive à tarir le liquide de pleurésies hémorrhagiques tuberculeuses ou cancéreuses. Toutes les pleurésies hémorrhagiques peuvent donc être curables; ce qui est peu curable, c’est la tuberculose, et ce qui n’est pas curable, c’est le cancer. Dans quelques circonstances, le liquide hémorrhagique, qui était très hémorrhagique aux premières ponctions, devient moins hémorrhagique aux ponctions suivantes; il perd sa teinte et se rapproche par ses caractères des liquides séreux. Ces modifications s’ob-

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servent, qu’il s’agisse de tuberculose ou de cancer, ainsi que j'en ai rapporté des exemples*; ce sont là des laits tort importants : ils nous montrent qu’il ne faudrait pas se baser sur le tarissement et sur la décoloration d’un liquide hémorrhagique pour porter un pronostic favorable sur la cause de l’hémorrhagie : la nature et l’évolution des liquides hémorrhagiques de la plèvre ne nous donnent aucun renseignement suffisant sur la cause et sur la nature de la lésion qui produit l’hémorrhagie.

Les pleurésies franchement hémorrhagiques ne deviennent purulentes, ce qui est fort rare, que si les agents habituels des suppurations se joignent à litre d’infection secondaire à la pleurésie; dans le cas contraire, quelque soit le nombre des ponctions, elles ne tournent pas à la purulence, qu’il s’agisse d'hématome simple, de pleurésie tuberculeuse ou de pleurésie cancéreuse.

J'ai pratiqué ou j’ai fait pratiquer par les élèves de mon service plus de trente ponctions au même malade, sans que le liquide hémorrhagique soit devenu purulent.