Jaccoud. Clinique de la Charité, p. ijl

DIECUFOY, PiTU'JL. T. I.

MALADIES DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

le frottement péricardique peut persister malgré un fort épanchement1. L'épanchement du péricarde et l’épanchement enkysté de la plèvre gauche présentent quelque analogie, mais la situation et la forme conique de la matité à la région précordiale, l'affaiblissement du choc cardiaque et l’éloignement des bruits du cœur, plaident en faveur du premier. L'hypertrophie du cœur et l'épanchement du péricarde ont deux signes communs, l'étendue de la matité et quelquefois l'affaiblissement des bruits cardiaques; mais, dans l’hypertrophie, la matité coïncide avec la pointe du cœur, tandis qu'elle descend plus bas que la pointe dans l’épanchement péricardique (Guider).

Dans ses formes habituelles, la péricardite rhumatismale aiguë n’est pas une maladie sérieuse; la gravité du pronostic dépend de l'abondance de l'épanchement, de certaines complications telles que l’endocardite, la pleurésie, la congestion des poumons, l'inflammation du myocarde, la thrombose ventriculaire cause de mort subite. Le pronostic dépend aussi des causes qui ont donné naissance à la péricardite, la forme rhumatismale par exemple, n’ayant en aucune façon la gravité de la forme tuberculeuse.

Traitement. — Si la phlegmasie est intense, et surtout si la péricardite prend la forme terriblement douloureuse dont nous avons parlé, il faut pratiquer des émissions sanguines; on prescrit des sangsues ou des ventouses scarifiées à la région précordiale, on fait usage de révulsifs (vésicatoires), on applique des sachets déglacé, qu’on laisse en permanence. Dans le cas où le myocarde faiblit, on administre la digitale ou la caféine. On atténue les douleurs par des injections sous-cutanées de morphine. Si l'épanchement, par ses proportions, menace d'entraîner l’asphyxie ou la syncope, on lui donne issue sans retard.

L’histoire de la paracentèse du péricarde et le manuel

t. Rendu. Clinique médicale, 1800, l. I, p. 32t.

MALADIES DU PÉRICARDE

opératoire ont été minutieusement décrits par mon maître Trousseau1, mais depuis lors, cette opération a été modifiée, et, je puis le dire, fort simplifiée, depuis que j’ai traité les épanchements du péricarde comme les épanchements de la plèvre, au moyen de l 'aspirateur. Je crois donc inutile de décrire l’ancien procédé, et je donne ici les conclusions du mémoire que j’ai publié au sujet de la paracentèse du péricarde dans le Traité de l'aspiration â.

Des expériences pratiquées sur le cadavre me permettent de formuler les conclusions suivantes :

1” Le péricarde est susceptible de contenir chez un adulte une quantité de liquide qui, dans les cas exceptionnels, peut dépasser douze cents grammes.

2° Quel que soit son degré de réplétion, le péricarde atteint son plus grand diamètre transversal au niveau du quatrième et quelquefois du cinquième espace intercostal.

5° A ce niveau, le péricarde n’est pas recouvert par le poumon gauche; ce poumon forme, au contraire, une encoche, une sorte d'échancrure simulant un croissant, qui s’étend de la quatrième à la sixième côte, et qui persiste même quand le poumon est insufflé. Celte échancrure coïncide avec le point maximum du diamètre transversal du péricarde distendu; elle laisse, par conséquent, la voie libre à l’aiguille aspiratrice.

4° Le péricarde, distendu par un liquide, dépasse le bord gauche du sternum, d’une étendue de huit, dix et douze centimètres.

5‘ Je conseille donc de pratiquer la ponction du péricarde dans le cinquième espace intercostal gauche, et à six centimètres environ du bord gauche du sternum.

On fait usage pour cette opération de l’aiguille n° 2. L’aspirateur étant armé, c’est-à-dire le vide préalable étant fait, on pratique la ponction au point convenu. A

1. Cliniq. de t’ Hôtel-Dieu. — De la parac. du péricard., t. II, p. 1.

2. Dieulafoy. Traité de l'aspiratum, — Des épanchements du péricarde, p. 203.

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peine l’aiguille a-t-elle parcouru un centimètre dans l’épaisseur des tissus, c’est-à-dire aussitôt que l’extrémité de l’aiguille n’est plus en rapport avec l’air extérieur, on ouvre le robinet correspondant de l'aspirateur, et le vide se l'ait par conséquent dans l'aiguille, qui devient aspira- Irice. C’est donc le vide à la main qu’on avance à la recherche de l’épanchement. On pousse l’aiguille lentement, jusqu’à ce que le liquide péricardique traverse l’index en cristal de l’aspirateur.

A l’opération difficile, délicate et émouvante proposée par Aran, Jobert, Trousseau, j’ai substitué une simple piqûre d’aiguille, qui esL absolument inoflensive et qui n’exige ni habileté particulière, ni connaissance chirurgicale exceptionnelle.

La paracentèse du péricarde3 (quel que soit du reste le procédé opératoire) est bien loin de donner les beaux résultats de la thoracentèse, et la raison, c’est que la plupart des ponctions qui ont été faites, se sont adressées à des péricardites secondaires, souvent associées à la tuberculose et par conséquent incurables. Dans quelques cas, surtout quand le liquide est purulent, la péricardotomie est indiquée2.

§ 2. PÉRICARDITE CHRONIQUE. — SYMPHYSE DU PÉRICARDE.

Anatomie pathologie. — La péricardite chronique est primitive ou consécutive à une péricardite aiguë ; Vétiolocjic est la même dans les deux cas5. Les fausses membranes el les adhérences, lésions dominantes de la péri-

1. Roger. De la paracent. du péricarde.. (Acad, de mid., 1S75). - M. Raymond. Art. Pkricard. Dict. de méd. prat.

2. Cli. Février. Chirurgie du péricarde. (Ballet, de Ihérapnil. ASS9, p. 107.)

3. Simard, l'éric, cliron. chez les enfants. Th. de Paris, 1878. n* tOa.

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SM

cardite chronique, se présentent sous différents aspects. Les /busses membranes naissent dans le derme de la séreuse sous forme de bourgeonnements vascularisés, et ces bourgeonnements, par leur soudure, établissent des adhérences entre les deux feuillets de la séreuse. Les adhérences sont partielles ou généralisées 1 : partielles, elles fixent la pointe du cœur, elles entourent sa base à la façon d’un anneau, ou forment des cloisons et des loges remplies de liquides et d'éléments en voie de régression; généralisées, elles suppriment la cavité de la séreuse, et aboutissent à la symphyse cardiaque, à la péricardite oblitérante (Stokes), à l 'ankylosé du cœur (Bouillaud). Si le processus phlegmasique atteint aussi le feuillet extérieur du péricarde, celui-ci subit à son tour des adhérences avec les organes voisins, avec la plèvre, le poumon, le diaphragme et la paroi thoracique. Les fausses membranes acquièrent jusqu’à deux centimètres d’épaisseur; elles sont hémorrhagiques, infiltrées de tubercules ou incrustées de sels calcaires. Les plaques ossiformes du péricarde (lamelles calcifiées sans ostéoplastes) ne sont pas plus du tissu osseux que les plaques cartilaginiformes (plaques laiteuses) ne sont du tissu cartilagineux; ces dernières, en effet, ne possèdent pas de c.hondroplastcs, et sont formées par du tissu conjonctif lamellaire et par des fibres élastiques (Cornil etRanvicr).

Quand la péricardite chronique est accompagnée d’un épanchement, le liquide, en quantité variable, est purulent ou hémorrhagique; il tient en suspension des lambeaux de membranes. La fibre musculaire cardiaque, devenue flasque et jaunâtre, est plus ou moins atteinte par la dégénérescence graisseuse, et l’on observe, suivant le cas, l’ectasie des cavités cardiaques, l'hypertrophie ou l’atrophie du cœur et l’insuffisance des valvules tricuspideet mitrale.

Description. — Quand h péricardite chronique se borne à quelques adhérences, elle passe facilement inaperçue;

i. Aran. Recherches sur les adhér. genér. du péric. ( Arch . de méd., tfUt.)

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elle n’est évidente que s’il existe des frottements, ou -i le liquide épanché est abondant, ou enfin si les adhérences sont très étendues.

Dans les points où les fausses membranes ne sont pas adhérentes, on entend à l’auscultation le frottement rude et râpeux de la péricardite. S’il y a un épanchement sulfisamment abondant, il se trahit par les signes décrits à la péricardite aiguë.

La symphyse cardiaque, si elle est bien tolérée, peut presque passer inaperçue, mais si elle est accompagnée de dégénérescence myocardite, de dilatation du cœur, elle se traduit par des signes et par des symptômes que nous allons passer en revue :

D’abord, le péricarde, par ses adhérences, est une cause de trouble apporté à la circulation cardiaque. A l’état normal, le vide intra-péricardiaque favorise la réplélion des cavités cardiaques au moment de la diastole; mais des adhérences viennent-elles à se produire, l’expulsion du sang est gênée au moment de la systole, et la réplétion des cavités du cœur est entravée au moment de la diastole, le vide péricardique étant supprimé1.

Sous l’influence de la symphyse cardiaque on constate les symptômes suivants : Le malade est en proie à une dyspnée constante, plus ou moins vive, qui s’accroit avec le moindre effort; il éprouve une douleur précordiale qui peut disparaitre au repos, mais qui se réveille parfois avec vivacité au moindre travail un peu fatigant. On constate par la pression que le nerf phrénique est douloureux au cou, et à la région diaphragmatique.

A l’examen du thorax, on remarque souvent une voussure de la région précordiale. La percussion dénote un accroissement parfois considérable du volume du cœur. A la palpation on perçoit le choc systolique beaucoup moins fort qu’à l’état normal.

Les adhérences généralisées (symphyse cardiaque) provoquent des signes d’autant plus marqués qu’elles sont