Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, 1899, 8* leçon

une jeune tille qui donnait un peu, au premier abord, l'impression d'une typhique avec 40 degrés de température. Le symptôme dominant était une douleur lombaire gauche. Voici ce que nous apprit notre enquête : Le mal avait débuté, un mois avant, par cette douleur lombaire gauche. Les premiers jours, on eût dit un lumbago. Mais en peu de temps les douleurs devinrent si vives, que la malade ne pouvait marcher que courbée en deux, ce qui provoquait l'hilarité des camarades. Vers le dix-huitième jour survinrent à la région lombaire des élancements qui s'étendaient au flanc gauche, la fièvre devint intense, des vomissements apparurent et cet état continua jusqu'à l'entrée à l'hôpital.

A l'inspection de la région lombaire, qui était extrêmement douloureuse, nous pûmes constater un léger empâtement. C'est évidemment là qu'était le siège du mal. L'évolution de ces différents symptômes nous conduisait à l'hypothèse d'une suppuration périnéphrétique. En tout cas ce phlegmon devait être primitif, car nous ne trouvions dans le passé de la malade aucune des causes qui favorisent le phlegmon secondaire, ni lithiase, ni tuberculose rénale, ni pyélonéphrite (les urines étaient normales), ni appendicite, ni traumatisme, ni infection pleuro-pulmonaire, ni furonculose. Il fallait donc, comme hypothèse la plus vraisemblable, admettre l'existence d'un phlegmon périnéphrétique primitif. Ce diagnostic se confirma le lendemain. Les urines changèrent tout à coup de caractère, elles devinrent troubles avec un assez fort dépôt. L'examen de ces urines décela la présence du pus et l'existence exclusive du staphylococcus aureus. Le phlegmon s'était ouvert dans les voies urinaires.

L'opération est aussitôt décidée et pratiquée par Marion. En avant du muscle transverse, on ouvre un foyer purulent qui fuse en bas vers la fosse iliaque interne, et qui se prolonge en haut par un trajet où le doigt peut à peine pénétrer. Le rein paraît de volume normal. De la cavité s'est écoulé un verre de pus dont l'élément pathogène est uniquement le staphylocoque doré, ainsi qu'en témoignent

l'examen et les cultures faites par mon interne Gandy.

Après amélioration passagère, des incidents de diverse nature viennent compliquer la situation. La malade est prise d'une congestion pneumonique du poumon gauche, infection évidemment consécutive à son infection périrénale. Elle éprouve à l'hypogastre des douleurs et des élancements. On constate une tuméfaction au-dessus du pubis. On incise et on ouvre un abcès prévésical dont le pus contient, comme les autres foyers purulents, le staphylocoque doré sans aucune autre espèce microbienne. Pendant quelques jours encore, la fièvre persista; les deux plaies lombaire et hypogastrique donnaient peu de pus et tendaient à se fermer, mais la pyurie continuait. Enfin l'amélioration se dessina franchement et la malade put quitter l'hôpital complètement guérie. Voilà bien un cas de phlegmon périnéphrétique primitif ; je dis primitif, car il ne nous a été possible de retrouver ni lésion antérieure, ni la porte d'entrée de l'agent pathogène. Cet agent pathogène a été le staphylocoque doré, sans autres microbes dans les urines, dans le pus du foyer périnéphrétique et du foyer prévésical.

Voici une autre observation de phlegmon périnéphrétique, primitif, lui aussi, concernant un malade du service. Un homme de trente-cinq ans entre dans nos salles pour une douleur à la région lombaire gauche qui a débuté brusquement, sans cause appréciable, il y a une douzaine de jours. La violence des douleurs rendait tout mouvement impossible et le malade dut garder le lit. A son entrée dans le service, la température est de 39 degrés, la langue est sèche, les urines sont rares. On constate une douleur très vive à la région lombaire gauche, douleur que la pression du ventre réveille à la fosse iliaque du même côté. La palpation abdominale est rendue difficile par la contraction musculaire. Les jours suivants, la région lombaire gauche toujours très douloureuse est empâtée et fait une légère saillie. Pareils symptômes nous engagent à porter le diagnostic de phlegmon périnéphrétique, on pouvait ajouter primitif, car nous ne trouvions dans le passé de cet homme rien qui pût expliquer

un phlegmon secondaire (pyélo-néphrite, lithiase ou tuberculose rénale, infection urinaire ascendante, infection pleuropulmonaire, etc.).

Ce diagnostic étant posé, il fut convenu que le malade serait opéré sans tarder, quand survint un incident nouveau. Les urines recueillies journellement dans le bocal devinrent tout à coup purulentes, une vraie « vomique périnéphrétique )) venait de se produire. En même temps les autres symptômes subissaient le contre-coup de cette évacuation purulente, la température tombait à 57, la douleur diminuait, la région lombaire paraissait libérée et le malade était notablement soulagé. Il était évident que le phlegmon périnéphrétique venait de se vider dans les voies urinaires et on pouvait évaluer à 500 grammes la quantité de pus rendu dans cette débâcle. Toutefois il n'était pas possible de savoir si cet incident serait une heureuse terminaison de la maladie, ou si le foyer infecté ne continuerait pas à suppurer indéfiniment. La situation était comparable à ce qui se passe à la suite des vomiques pleurales.

L'avenir seul pouvait nous renseigner. Si la quantité de pus déversée journellement dans les urines s'abaissait graduellement et si les symptômes douloureux et fébriles disparaissaient en même temps, la guérison spontanée pouvait être espérée, mais si les symptômes d'infection continuaient, il faudrait aller à la recherche du foyer infecté et provoquer chirurgicalement la guérison. Le malade fut mis au régime lacté et aux boissons abondantes. Les jours suivants le pus diminua progressivement, la saillie de la région lombaire gauche s'affaissa el la douleur disparut. Le 16 novembre, les urines étaient limpides et dix. jours plus tard le malade quittait l'hôpital complètement guéri.

Les exemples de phlegmon périnéphrétique primitif ne sont pas rares, en voici une observation de Trousseau : Salle Saint-Bernard était une femme qui, depuis dix jours, se plaignait de douleurs dans les reins, de courbature et de fièvre avec frissons et paroxysmes. Il y avait des vomissements; l'amaigrissement faisait de rapides progrès.

Néanmoins, trois semaines après l'entrée à l'hôpital, on constatait une amélioration notable. Cependant, vingt-huit jours plus tard, la fièvre reparaît; puis, de nouveau, douleurs très vives au côté droit de l'abdomen avec flexion de la cuisse sur le bassin. Bientôt une tuméfaction très notable se manifeste à la région lombaire; l'échancrure cosloîliaque est effacée; cette région est le siège d'un empâtement profond. La continuité de la fièvre avec paroxysmes et frissons répétés, la douleur de plus en plus vive, ne permet taient guère de douter de la formation de pus en ces points. Quelques jours plus tard, Jobert (de Lamballe) donnait issue au pus en pratiquant dans la région lombaire une incision de plusieurs centimètres. Ce cas se termina par la guérison.

Maljean * a publié une observafion de phlegmon périnéphrétiquë primitif compliqué de vomique, puis opéré et guéri. Le staphylocoque et le coli-bacille en étaient les agents infectieux.

Description. — Que le phlegmon périnéphrétique soit primitif ou secondaire, la description est la même. La douleur lombaire est le symptôme initial du phlegmon périnéphrétique; la localisation de cette douleur simule un lumbago; nous voyons que la méprise a été souvent commise. Le malade vient se plaindre de sa douleur lombaire, on l'examine et on lui répond : « Vous avez un lumbago ». La fièvre apparaît rarement avec la douleur; à une période avancée, elle est vive et accompagnée de frissons. La douleur et la fièvre, auxquelles se joignent parfois des vomissements, sont les seuls symptômes du phlegmon périnéphrétique à ses débuts. Plus tard apparaissent d'autres signes : frissons, tuméfaction, œdème, déformation de la région lom* baire, irradiations douloureuses abdominales.

L'évolution du phlegmon périnéphrétique a été admirablement tracée par Trousseau : c'est tout à coup que le malade accuse une douleur profonde, diffuse, aiguë ou sourde dans la région lombaire. Cette douleur spontanée, avec élancements quelquefois, est toujours augmentée par la pression et surtout lorsqu'on cherche à comprendre la