Trousseau. Clinique médicale de VHôtel-Dicu

musculaire. Ce qui est perçu, ce qui est apprécié, ce qui; par conséquent, régit à chaque instant la dépense musculaire elle-même, c'est le mouvement proprement dit, et ce mouvement est perçu en ce qu'il fait varier les attitudes1.

A côté de ces différentes anesthésies, on peut observer des analgésies viscérales : les analgésies testiculaire, épigastrique, mammaire, étudiées par Pitres, ainsi que les analgésies trachéale, linguale, signalées par Sicard.

Aux différentes périodes du tabès, peuvent apparaître des symptômes cérébraux, devançant même, dans le tiers des cas, dit Fournier, les symptômes douloureux et les troubles ataxiques, ce qui prouve, du reste, que les lésions de cette maladie ne sont pas seulement limitées à l'axe médullaire, comme l'indique à tort la dénomination primitive de tabès dorsalis, elles sont généralisées au système nerveux tout cn-

1. P. Bonnier, dans différentes publications (le Vertige, Paris, 1893), a proposé de remplacer l'expression trop exclusive de sens musculaire par ia notion plus exacte de sens des attitudes. Qu'il y ait ou non contraction musculaire, que l'attitude s'oit réalisée activement ou passivement, c'est toujours l'attitude qui est perçue et nullement l'une ou l'autre des nombreuses opérations sensorielles dont la composition nous définit cetle attitude. L'auteur distingue des attitudes segment air es, c'est-à-dire les positions respectives des divers segments du tronc et des membres, des attitudes céphaliques, et des attitudes de la totalité du corps. Les images d'attitudes segmentaires sont véhiculées par l'appareil des racines et des cordons postérieurs vers le cerveau et vers le cervelet; les images d'attitude céphalique et totale, d'origine labyrinthique, suivent le nerf veslibulaire et aboutissent également au cerveau et au cervelet.

11 existe donc un appareil médullo-cérébral, desservant l'appropriation consciente des mouvements partiels et l'équilibration volontaire, et un appareil médullo-cérébelleux consacré à l'exercice réflexe de ces mouvements et de l'équilibration. Dans le tabès, affection médullo-labyrinthocérébrale, les mouvements resteraient coordonnés, mais ils sont mal appropriés (Bonnier) : ordonnez au malade de fermer les yeux et aussitôt l'absence de la vue se trahit par la perte de l'équilibre volontaire, par le désarroi de l'équilibre (signe de liomberg), par l'exagération des mouvements ataxiques, et aussi par la sensation vertigineuse. Dans la maladie de Friedreich et dans l'hérédo-ataxie cérébelleuse, qui sont des affections médullo-cérébelleuses, le sens des attitudes est atteint en tant qu'acte réflexe, mais il est conservé en tant qu'acte conscient qui supplée à l'acte réflexe; ainsi l'occlusion des paupières ne trouble guère l'équilibration et influence peu l'appropriation des mouvements.

tier. Ces symptômes cérébraux peuvent se diviser en aeux variétés principales : troubles moteurs et troubles psychiques. Aux troubles moteurs appartiennent les réactions du vertige, la tribulalion, les impuisions, les girations, les convulsions épileptiformes, les crises apoplectiformes1 et certaines paralysies sur lesquelles je reviendrai dans un instant.

Aux troubles psychiques appartiennent l'aphasie, la torpeur intellectuelle, la perte de la mémoire, des troubles intellectuels conslit uant une sorte de folie tabéfique et la plupart des symptômes de la pseudo-paralysie générale. Ces troubles sont passagers ou permanents ; tantôt ils écla tent à la période ultime du tabès, tantôt ils en sont les premiers symptômes (Fournier) .

Depuis longtemps les aliénistes avaient signalé chez les paralytiques génér ux un certain nombre de symptômes tels que : douleurs fulgurantes, troubles oculo-pupillaires et génitourinaires, arthropathies, anesthésies, paralysies localisées, abolition des réflexes, etc. ; manifestations qui indiquent, toutes, la participation de la moelle ou des nerfs périphériques au processus morbide. De leur côté, les névro-pathologïstes avaient noté, chez bon nombre d'ataxiques, l'apparition d'attaques apoplectiformes et épileptiformes, suivies ou non d'hémiplégie, de bredouillement, de manifestations délirantes à forme ambitieuse ou dépressive, tous signes révélateurs d'une altération anatomique des centres encéphaliques ; ajoutons-y le vertige de Ménière dû à l'apoplexie labyrinthique.

Il en était résulté que bien souvent un malade, considéré comme un paralytique général au début de sa maladie, était rangé plus tard dans la classe des ataxiques. Souvent aussi, inversement, un ataxique reçu dans un hospice allait finir ses jours dans la section des aliénés. Récemment, on a repris l'étude de ces cas complexes, envisagés par les uns comme la réunion fortuite de deux maladies distinctes développées chez le même sujet; par d'autres, au contraire,

1. Giraudeau. Accidents vertigineux et apoplecti formes dans les maladies de la moelle épinière. Th. de Paris, 1884. — Vulpian. Revue de méd.^ février 1882. — Lecoq. Revue mens., juin 1882.

comme des localisations sur l'encéphale et sur la moelle d'une seule entité morbide1.

Les partisans de la doctrine dualiste se basent sur l'anatomie pathologique pour étayer leur opinion : d'après eux, le tabès est une affection d'origine centrale caractérisée par une lésion progressivement systématique du système sensitif cérébro-spinal, tandis que la paralysie générale est caractérisée par une lésion essentiellement diffuse de l'axe cérébrospinal. Il y aurait en(re ces deux affections la même différence qu'entre la sclérose latérale amyotrophique et la sclérose en plaques. Ballet va môme plus loin et admet que le tabès est une affection à début périvasculaire. Enfin, l'une de ces maladies aboutit à l'induration des centres nerveux, l'autre à leur ramollissement. Les dualistes reconnaissent toutefois que ces deux maladies, si elles diffèrent quant à leur essence, se développent l'une et l'autre chez des sujets qui sont identiques quant au terrain, chez des névropathes et surtout chez des névropathes héréditaires, souvent chez des syphilitiques ou chez des alcooliques.

Les partisans de la théorie uniciste, au contraire, font justement valoir cette question du terrain et surtout du terrain névropathique greffé de syphilis, pour affirmer l'identité du tabès et de la paralysie générale. Pour eux, la fréquence des manifestations cérébrales et médullaires réunies chez le même sujet est trop grande pour qu'il n'y ait là qu'une simple coïncidence. Enfin, ils s'appuient sur ce fait que, dans le tabès, la systématisation des lésions n'est pas aussi rigoureuse qu'on le prétend. Dans bon nombre de cas, disent-ils, on trouve sur les cordons latéraux, au niveau des cornes antérieures et sur les nerfs périphériques, des altérations manifestement diffuses. Quant à préciser le point de départ histoiogique des lésions de la paralysie générale et à s'en faire un argument pour différencier les deux maladies, les recherches histologiques ne sont point assez avancées,

1. Raymond, Ballot, Joffroy, Rendu, Marie, etc. Soc. méd. des hôp., 1892. — Nageotte^ Stojanovitch. Thèses de Paris, 1893.

disent les unicistes, pour permettre une telle démarcation. Passons aux troubles moteurs. - On peut constater, a toutes les périodes de la maladie de Duchennc.des para lys tes dont es caractères sont variables : telles sont l'hemm eg.e la monoplégie, la paraplégie, les paralysies faciale et radkle, \l paralysie des muscles de l'œil. Souvent ces para Ivsies ont incomplètes, passagères, sujettes a récidive, et mériteraient plutôt le nom de parésie. Néanmoins quelquesune ont d'autres caractères : ainsi il y a des hémiplégie persistantes' associées à des lésions cérébrales- il y a des hémiplégies avec hémianesthésie sens.t.vo-sensonelle dues à Association du tabès et de l'hystérie». La paraplégie tabetique a parfois un début brusque, subit et peut guérir , 'près quelques semaines ou quelques mois. Les les.ons cen- K, les névrites périphériques, l'hystérie, jouent des Ses divers dans la genèse de ces para lys.es. Dans une autre catégorie, on a signalé comme troubles moteurs des secousses involontaires, des mouvements chore.furn.es, de ï'athetose, habituellement accompagnés de contracture et dépendant d'une lésion accessoire des cordons latéraux » Cème rÉa.ooE. - Après une durée en gênerai fort longue, dix, quinze ans et davantage, la maladie peut s arreer° s'améliorer et même guérir, mais plus souvent elle aboutit à la troisième et dernière période, période paralytique, de cachexie, de marasme, souvent compliquée de cystite ulcéreuse, d'eschares, de tuberculose pulmonaire, de nSnoSes bulbaires, de paralysie générale. C'est bien celte période qui mériterait le nom de tabès, le malade succombant à la cachexie s'il n'est pas enlevé par quelque

"ISJStSS^ A toutes les périodes de la maladie peuvent apparaître des troubles troplnques et vaso-moteurs, les douleurs fulgurantes des membres et de la face son»

1 Cavta L'hémiplégie chez les ala.vitjues. Th. Je Paiis, 1902. ï C,w'on et Drob.ovici ont observé un bémispasme glossolab.e eher .m nhpLiaue. Revue neurologique, 190°2.

• 5 ludry AU.étose chez les atax. Revue de médecine, ,an».cr rtf.

parfois accompagnées d'éruptio?is cutanées à formes multiples, d'herpès récidivant1, d'ecchymoses cutanées et d1 œdèmes passagers2. On observe la chute des ongles, précédée ou non d'ecchymose sous-ungucale avec douleur ou engourdissement, l'ongle tombe sans ulcération, a comme tombe une croûte d'ecthyma », et il est remplacé par un ongle friable et cassant qui tombe à son tour3. On a rapporté plusieurs observations de vililigo, d'état ichthyosique de la peau et de mal perforant du pied.

Une des premières observations de ce mal perforant plantaire est due à mon oncle Paul Dieulafoy4, professeur à l'Ecole de médecine de Toulouse. Le mal perforant a pour origine le tabès dans la proportion de 75 pour 100. Il atteint surtout la tête du premier et du cinquième métatarsien, il est superficiel ou profond. Il peut siéger en d'autres régions, à la paume de la main (Péraire), à la face (Marie), à la bouche, aux valvules aortiques, à l'œsophage, à l'intestin, à la fesse. Nous avons observé à l'Hôtel-Dieu un mal perforant de la région sacro-coccygienne qui avait déterminé une vraie caverne sacrée tabèlique. L'observation et les résultats de l'autopsie ont été publiés par mon élève Crouzon5. Autour de la caverne était une anesthésie qui rappelait l'ancslhésie en selle; l'incontinence des urines et des matières, les douleurs fulgurantes, l'abolition des rétlexes achilléens permirent de porter le diagnostic de tabès inférieur. L'autopsie démontra les lésions caractéristiques de la moelle lombo-sacrée et la dégénération ascendante des cordons postérieurs.

On peut voir, dès le début de la maladie, des arthro-