Marie. De la syphilis médullaire. Sem. méd

pour Fournier, et non, pour Mauriac1. La syphilis grave s'accompagne souvent de myélite aiguë et précoce.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la syphilis médullaire sont différentes suivant qu'il s'agit de myélite syphilitique aiguë ou de lésions médullaires syphilitiques chroniques La myélile syphilitique aiguë présente les mômes lésions que la myélite aiguë banale; on trouve, à la moelle, un ou plusieurs foyers de ramollissement, de préférence aux régions moyennes de la moelle. Les lésions sont diffuses, elles atteignent la substance blanche et la substance grise; les méninges participent fréquemment au processus qui réalise la méningo-myélite embryonnaire diffuse de Gilbert et Lion2. Dans ces myélites aiguës, à début brusque, les lésions vasculaires prédominent, les phlébites et les artérites représentent l'élément initial du processus phlegmasique. Il existe une véritable artérite syphilitique, analogue àl'artérite cérébrale, suivie, comme elle, d'oWilération vasculaire avec ramollissement d'un territoire plus ou moins étendu de la moelle.

Quand la syphilis médullaire est subaiguë ou chronique, on trouve également des lésions de méningite, infiltration embryonnaire des méninges et de leurs prolongements, gommes, hyperhémie et dilatation des vaisseaux5. Le parenchyme dégénéré aboutit parfois à la sclérose, et la maladie devient incurable4. La myélite s'accompagne parfois d'altérations encéphaliques, surtout de méningite de la base, de méningite de la région interpédoncuîaire et du chiasma. La syphilis médullaire occupe dans quelques cas toute la hauteur de la moelle, plus souvent elle se localise à la région dorsoîombaire.

Symptômes. — La myélite syphilitique se présente sous

1. Mauriac. Syphilis tertiaire et syphilis héréditaire. Paris, 1890.

2. Gilbert et G. Lion. Sur la pluralité des lésions de la syphilis médullaire. Soc. de Mol., 22 avril 1893.

3. H. Lamy. De la méningo-myélite syphilitique. Th. de Paris, 1893.

i. Sottas. Sur la nature des lésions médullaires dans la paralysie syphilitique. Soc. de biol, 15 avril 1893, et thèse de doctc^M»* I89i. — Dejerine Discussion de la Soc. de btol.t 22 avril 18ÏJT

des aspects cliniques si différents, sa description est si indécise, qu'il faut nécessairement la diviser en plusieurs variétés. Étudions successivement les formes aiguë, chronique, et une forme rare. J'ai eu l'occasion d'observer récemment ces différentes variétés.

Myélite syphilitique aiguë. — La forme aiguë de la syphilis médullaire est presque toujours un accident syphilitique précoce. Celle myélite débute en général très brusquement Chez un malade de mon service, âgé de 27 ans, la myélite s'était annoncée neuf mois après le chancre par des fourmillements dans les deux jambes avec faiblesse inaccoutumée : dès le lendemain, le malade ne pouvait plus ni marcher, ni même se tenir debout, ses jambes s'effondraient sous lui. Il était pris en même temps de rétention d'urine absolue et complète, d'abolition des réflexes rotuliens, d'anesthésie totale des membres inférieurs, et d'une légère douleur à la région lombaire. Tous ces symptômes étaient apparus en trente-six heures avec une brusquerie qui semble être, je le répète, le caractère principal de cette forme aiguë et précoce. Dix jours après, l'incontinence d'urine succédait à la rétention, et au bout de quinze jours apparaissait l'incontinence des matières fécales. Ce malade fut soumis à un traitement très intense (frictions avec 6 grammes d'onguent mercuriel etlG grammes d'iodure par jour). Trois semaines après, le mouvement reparaissait dans les jambes. En dix semaines, le malade marchait seul et il quittait l'hôpital complètement guéri, n'ayant jamais eu ni troubles trophiques ni contractures.

La terminaison de la myélite syphilitique aiguë est loin d'être toujours aussi favorable que dans le cas précédent : j'ai vu, avec Hammonic, un homme de 55 ans, qui a été pris, un an après son infection syphilitique, d'une myélite syphilitique si intense et si rapide, que la mort est survenue en six semaines.

Dans sa forme aiguë et précoce, la myélite syphilitique présente le tableau clinique des méningo-myélites transverses de causes multiples : début par des troubles de

sensibilité, fourmillements, engourdissement des membres inférieurs, douleurs en ceinture; puis viennent les troubles moteurs, faiblesse des jambes, parésie, paraplégie avec ou sans contractures; puis altération des sphincters, rétention, incontinence d'urine et des matières fécales; troubles trophiques, eschares, symptômes généraux.

Syphilis médullaire chronique. — La syphilis médullaire chronique procède tout autrement ; elle peut être chronique d'emblée, ou elle peut succéder à une myélite aiguë et subaiguë. Dans la forme chronique d'emblée, le début est tout autre que dans la myélite subaiguë; il est beaucoup plus lent, et l'impotence fonctionnelle n'arrive que progressivement. Chez un de mes malades, âgé de 22 ans, la myélite se déclara trois ans après l'apparition du chancre. Elle s'annonça par de l'incontinence d'urine, par des fourmillements dans une jambe, et par des secousses musculaires qui survenaient quand le pied touchait terre. Au bout de peu de temps, les jambes devinrent raides, douloureuses, et en trois mois la marche fut impossible. La contracture s'accompagnait d'exagération des réflexes rotuliens et du phénomène de trépidation spinale ; la sensibilité était intacte. Après un traitement énergique (6 grammes d'onguent mercuriel en frictions et 16 grammes d'iodure par jour), l'amélioration fut progressive. Une eschare sacrée, qui était apparue quelques jours après l'entrée du malade à l'hôpital et qui m'avait inspiré des craintes sur l'issue funeste de la myélite, se cicatrisa rapidement. Les douleurs disparurent, la marche fut possible au bout de trois mois, mais la jambe resta encore un peu raide, la contracture n'ayant pas complètement cessé.

Je viens de décrire les symptômes habituels des myélites syphilitiques, mais dans des formes beaucoup plus rares*, la syphilis médullaire revêt l'allure de la sclérose des cordons antéro-latéraux, de l'atrophie musculaire progressive,

1. Kasimir. Contribution à l'étude des myélites syphilitiques. Th. de P*ris, 1893.

maladies de la moelle épinière. 455

de la sclérose en plaques, de la paralysie de Brown-Séquard ^paralysie d'un membre, anesthésie de l'autre) .

Sous le nom de paralysie spinale syphilitique, Erb a décrit une variété de syphilis médullaire chronique, dont la caractéristique est une paraplégie spasmodique incomplète, évoluant d'une façon progressive1. La maladie débute par des douleurs aux jambes, avec faiblesse et raideur musculaire ; elle met des mois et des années à aboutir à une parésie spasmodique des membres inférieurs, qui n'arrive presque jamais à la paraplégie complète ; les malades continuent à marcher, mais ils ont une démarche spasmodique, caractéristique, avec exagération des réflexes tendineux et clonus des pieds. Les troubles de sensibilité consistent en engourdissement, fourmillements et anesthésie. Les troubles vésicaux consistent en rétention ou incontinence d'urine avec envies impérieuses d'uriner. Les fonctions génitales sont amoindries.

Les troubles trophiques sont nuls; pas d'amyotrophie, pas d'eschare. Cette paralysie spinale syphilitique peut rester indéfiniment stationnaire, sans extension, sans aggravation; le traitement antisyphilitique, fait en temps opportun, peut amener de bons résultats. Malgré ses allures relativement bénignes, cette variété de myélite chronique peut être compliquée de lésions multiples de la moelle ou de l'encéphale qui aggravent le pronostic. Cette forme de paralysie spinale syphilitique est fréquente ; elle n'apparaît pas habituellement à une époque aussi précoce que les myélites syphilitiques aiguës, elle survient néanmoins dans les premières années de l'infection syphilitique. L'absence d'autopsies ne permet pas d'en retracer l'anatomie pathologique ; ce qui est certain, c'est qu'il y a myélite transverse de la région dorso-lombaire.

Les myélites syphilitiques précoces ou tardives sont parfois accompagnées de manifestations syphilitiques en d'autres

1. Marie. Syphilis médullaire. Sem. méd., 1893, p. 34, et Soc. méd. des hôpitaux,, 20 février 1902.

régions (syphilis c rébro-spinale et syphilis bulbo-spinale1).

J'ai ob ervé avec Fournier2 un remarquable exemple de myélite syphilitique simulant le tabès aigu. Un homme, syphilitique depuis une dizaine d'années, l'ut pris de lourdeurs dans les jambes et de difficulté de la marche avec les symptômes suivants : plosis de l'œil gauche, plaques d'ânesthésie à la fesse, diminution des réflexes rotuliens, parésie vésicale, impuissance, signe de Bomberg. Tous ces symptômes disparurent en deux mois et demi, grâce à un traitement spécifique énergique.

Diagnostic. — Le diagnostic de la myélite syphilitique doit être précoce, ce qui permet d'instituer le traitement sans retard. Chez un homme pris subitement de paraplégie, de contracture des membres inférieurs, avec incontinence ou rétention d'urine, il faut songer à la syphilis. Un examen minutieux fera parfois reconnaître des cicatrices caractéristiques, une éruption spécifique, des lésions gommeuses cutanées, des ganglions engorgés, des céphalées violentes, c\c. Il n'y aura plus alors aucun doute sur la nature syphilitique de l'affection. C'est la vraie manière d'arriver au diagnostic, car différencier autrement la myélite syphilitique des maladies qui lui ressemblent le plus (sclérose en plaques, tabès, myélite transverse vulgaire) est chose souvent fort difficile.

Le cyto-diagnostic du liquide céphalo-rachidien donne des résultats intéressants au cours des méningo-myélites syphilitiques : i! est nettement positif avec lymphocytose accusée (Sicard et Monod), tandis qu'il est le plus souvent négatif au cas dé mal de Poil tuberculeux avec pachy méningite lentement chronique (Widal et Le Sourd).

Le pronostic des myélites syphilitiques non traitées est grave. Dans les formes aiguës, sur 58 cas on a observé 18 fois la mort par suite des progrès de la myélite, 7 fois des améliorations légères, 17 fois des améliorations sérieuses