COMPRESSION MÉDULLAIRE — SECTION MÉDULLAIRE

Il semblait que depuis les leçons de Charcot tout ait été dit sur les localisations spinales et leurs conséquences. Et pourtant ce chapitre s'est enrichi de données nouvelles plus précises, topographiques, pathogéniques et anatomopathologiqu.es, qui permettront, le cas échéant, de guider avec précision la main du chirurgien, et de présumer, avec

moins d'incertitude, de l'état d'intégrité ou d'altération de la moelle comprimée. C'est là une étude médico-chirurgicale. Et voici comment, actuellement, au lit du malade, cette question des compressions médullaires doit se poser :

Y a-t-il compression médullaire ? Si oui, quelle est la nature de la compression? La moelle est-elle lésée, profondément, superficiellement, ou simplement comprimée, inhibée ? Où est le siège de la compression ; doit-on intervenir chimrgicalement ?

Le diagnostic positif de compression médullaire repose sur un ensemble de symptômes dont les principaux sont : douleurs en ceinture, douleurs dans les membres inférieurs, paraplégie le plus souvent spasmodique, troubles des réservoirs, perturbation des sensibilités, phénomènes trophiques, déformation vertébrale, radiographie de la région vertébrale suspectée.

Toute ménmgo-myélite toxique, infectieuse, grippale, syphilitique, etc., par cela même qu'elle a une localisation méningée souvent prédominante, peut exercer un certain degré de compression sur le parenchyme médullaire, mais ce n'est pas là, à proprement parler, de la compression médullaire, surtout au point de vue médico-chirurgical. Les causes de compression les plus fréquentes sont les fractures ou les luxations du rachis, dont le siège de prédilection est au niveau de la 12e vertèbre dorsale et de la l,e lombaire. Puis, ce sont les tumeurs méningées et extra-méningées (sarcomes, fibromes, myxomes, kystes hydatiques, tubercules, etc.), les tumeurs vertébrales, le mal de Pott tuberculeux, ce facteur par excellence de la compression médullaire, avec ou sans gibbosité.

Le diagnostic de compression médullaire étant porté, il faut alors savoir dans quelle mesure la moelle est intéressée. Est-elle adultérée et les faisceaux pyramidaux sont-ils dégénérés? C'est là le problème intéressant. Je me hâte de dire qu'il est souvent délicat à résoudre. Tout d'abord, il faut scinder la discussion : tantôt il s'agit d'une compression brusque, tantôt d'une compression lente.

Compression brusque. — C'est à la suite d'une chute, d'un traumatisme, d'une balle de revolver, que la paraplégie a brutalement éclaté. Si, dès le lendemain, ou les jours immédiatement suivants, avec la paraplégie totale, surviennent des phénomènes trophiques (troubles vaso-moteurs, phlyctènes, eschares), ou des troubles importants de !a sensibilité, de la rétention d'urine, de la fièvre, on peut dire que la moelle est atteinte et gravement atteinte. Lorsque, dans ces conditions, après début brusque, la paraplégie reste flasque et indéfiniment flasque avec perte complète des réflexes et anesthésie totale superficielle et profonde à tous les modes, on doit diagnostiquer une section complète delà moelle. La moelle ne peut se régénérer, et la lésion est irrémédiable. Le malade ne tarde pas alors à succomber à l'étendue des eschares et à l'infection urinaire. Toute intervention dans ce cas est inutile, on le comprend aisément. Elle ne ferait qu'abréger pins vite encore, par un nouveau choc traumatique, la vie du malade.

Si, au contraire, après l'accident, persistent seuls des troubles paréliques pins ou moins accusés, avec exagération dus réflexes tendineux et altération légère de la sensibilité et de la trophicitc, on supposera avec raison que la moelle est plus comprimée que détruite. Il est temps d'intervenir. On pourra guérir le malade1.

Compression lente. — Au cas de compression lente, le degréd'intensité des troubles parétiques et surtout seusitifs objectifs, les phénomènes trophiques, les mouvements réflexes de défense, plus encore que la spasmodicité et l'exagération des réflexes, renseigneront sur la gravité de la lésion médullaire.

A la longue, une compression même lente, pourvu qu'elle soit progressive, peut amener une sec lion complète de la moelle. Dans ce cas, les symptômes cliniques vont-ils varier? Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point, et la discus-

1. Raymond et Sicard. Compression médullaire par fracture du rachis — Paraplégie spasmodiqùe. — Laminectomie.— Guérison. Revue neurologique, n° 4, 28 fév. 1903.

sion tout entière (Congrès de Limoges, 1904 *) porte sur l'état des réflexes tendineux. La théorie ancienne et classique, celle de Charcot, veut que dans la section médullaire même complète il y ait toujours exagération des réflexes audessous de la lésion. La théorie nouvelle de Bastian se refuse à admettre une telle opinion. Pour Bastian, Bruns, Borolby, il y a bien contracture et exagération de la réflectivité lorsque la lésion de la moelle n'est pas complète, mais dès que cette section s'est affirmée totale, la paralysie devient flasque et les réflexes s'abolissent. On comprend l'importance de cette discussion au point de vue chirurgical.

Quand l'intervention opératoire a été jugée nécessaire, on va à la recherche des points de repère qui vont servir à délimiter le siège de la compression, et son étendue en largeur et en hauteur. On devra tenir compte du retentissement douloureux à la percussion de telle ou telle vertèbre; de la saillie, de la déformation de certaines apophyses épineuses, de la radiographie dans quelques cas. Mais rien ne peut remplacer l'étude de la zone de limite supérieure de l'anesthésie : elle seule doit décider en dernier ressort. On sait, par exemple, qu'une bande anesthésique passant par l'ombilic correspond à peu près à la onzième racine dorsale, il suffira de se rappeler que cette racine prend naissance au niveau de la huitième vertèbre dorsale pour topographier aussitôt « apophysairement » la lésion.

Voici au sujet des rapports qui existent entre les apophyses épineuses, les corps vertébraux et les racines rachidiennes, ce que dit Chipault : « A la région cervicale, il faut ajouter un au numéro d'une apophyse déterminée par le palper pour avoir le numéro des racines qui naissent à son niveau; à la région dorsale supérieure, il faut ajouter deux; à la région dorsale inférieure, trois; la partie inférieure de la onzième vertèbre dorsale et l'espace interépi-

1. Brissaud. Action de la moelle par compression. Paraplégie spasmodique. Cong. de nenrol. de Limoges, 50 août 1901.

2. Raymond et Cestan. Destruction d'un segment médullaire par tumeur. Paraplégie spasmodique. Cong. de neurol. de Limoges, 20 août 1901.

neux sous-jacent répondent aux trois dernières paires lombaires; la douzième apophyse dorsale et l'espace interépineux sous-jacent repondent aux racines sacrées ». La lésion ainsi topographiée, la laminectomie pourra être pratiquée.