Hev. de méd., 1881, p

MALADIES DES REINS. Ci

Dans des expériences fort bien conduites, destinées à élucider cette question, Straus1, après avoir lié l'uretère d'un côté chez les cobayes, a sacrifié l'animal quelques mois après, et a constaté les lésions suivantes : 1° atrophie scléreuse du rein du côté opéré ; hypertrophie rénale du côté opposé; hypertrophie cardiaque portant principalement sur le ventricule gauche ; intégrité du myocarde hypertrophié et intégrité des artérioles des différents départements. Ces expériences prouveraient que l'hypertrophie du cœur peut succéder à la lésion rénale, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer une altération spéciale du myocarde ou une artério-sclérose généralisée.

Je pense, pour ma part, qu'il faut scinder la question. Les lésions du cœur brightique, nous venons de le voir, sont de deux ordres : les unes musculaires, les autres artério-scléreuses. Les fibres musculaires disparaissent en quelques points, au contact du tissu scléreux, mais en d'autres points elles prennent un développement tellement considérable, qu'elles aboutissent à l'hypertrophie cardiaque dont nous parlions il y a un instant. Or, cette hypertrophie cardiaque n'a rien à voir avec les lésioms scléreuses du cœur; elle est due à l'excès de la tension artérielle si bien étudiée par Potain, tension artérielle qui est due ellemême à la lésion des reins, à l'artério-sclérose plus ou moins généralisée et à la contracture des petits vaisseaux, fait si fréquent au cours du brightisme. Quant aux lésions scléreuses du cœur, elles naissent au contact de l'artériosclérose cardiaque, artério-sclérose qui n'est elle-même qu'un épisode localisé faisant partie d'un complexus général du même ordre. Ce qui est certain, c'est que les lésions musculaires et artério-scléreuses du cœur sont diversement combinées, elles peuvent être antérieures, parallèles ou postérieures au développement des lésions des reins.

Étiologie. — D'une façon générale toutes les maladies

1. Straus. Lésions rénales dans leur rapport avec l'hypertrophie car diaque. Arch. génér. de méd., janrier 1882.

toxi-infectieuses (scarlatine, syphilis, pneumonie, grippe, fièvre typhoïde, oreillons, érysipèle, diphthérie, paludisme, etc.), la puerpéralité, qui jouent un rôle dans la pathogénie des néphrites aiguës, peuvent contribuer pour une part plus ou moins large à l'étiologie des néphrites chroniques. Qu'on veuille se reporter au chapitre des néphrites aiguës et on y trouvera discuté le rôle des microbes et des toxines. Dans ces différents cas, qui forment une première catégorie, la néphrite chronique peut n'être que l'aboutissant d'une néphrite aiguë ou subaiguë. En effet, les néphrites aiguës (quand elles ne tuent pas) peuvent se terminer de différentes façons : les unes guérissent; les autres n'ont que l'apparence de la guérison, c'est le feu qui couve sous la cendre : quelques symptômes, en apparence insignifiants, prouvent que le processus n'est pas complètement éteint, jusqu'au jour où la néphrite progresse pour aboutir à l'état chronique; d'autres enfin n'ont même pas les apparences de la guérison et passent par transition insensible de l'état aigu à l'état subaigu et à la néphrite chronique.

Dans une autre catégorie, je place les néphrites qui sont chroniques d'emblée sans avoir suivi la filière de phases aiguë et subaiguë. La goutte et le saturnisme tiennent la première place dans cette catégorie. J'y place également l'artériosclérose; mais ici, il faut s'entendre, car l'artériosclérose, partielle ou généralisée, est elle-même sous la dépendance d'une cause dominante, goutte, syphilis, alcoolisme, maladies infectieuses, évolution de l'âge, hérédité. l'hérédité joue dans la pathogénie des néphrites comme dans toutes les maladies chroniques un rôle considérable, et par hérédité j'entends l'ensemble de toutes les circonstances héréditaires qui rendent l'organe plus vulnérable ou qui favorisent l'auto-intoxication.

Dans une troisième catégorie, on pourrait réunir leb néphrites d'origine dyscrasique. Cette idée de faire de la maladie de Bright une maladie primitivement dyscrasique, avec altérations rénales secondaires, cette idée est bien

ancienne, puisque Bright lui-même Fa nettement formulée. Elle a été défendue par des hommes considérables, par Valentin, par Graves, alternativement admise et délaissée1, et reprise par Semmola. C'est dans le groupe des causes dyscrasiques qu'on peut faire rentrer les néphrites par auto-intoxication y la lésion rénale apparaissant à la suite de l'élimination d'excès de tyrosine, et autres matières extractives toxiques, dues à une insuffisance d'oxydation (maladies du foie), à des combustions trop rapides (fièvres), à un ralentissement de la nutrition2, à la chlorose3.

En résumé, il y a plusieurs manières de devenir brightique. Une première manière consiste à avoir une néphrite aiguë qui ne guérit qu'incomplètement et qui se transforme plus ou moins lentement en néphrite subaiguë ou chronique. En pareil cas, la filiation des accidents est facile à saisir.

Une seconde manière de devenir brighti que consiste à être envahi très lentement, presque insidieusement, par la lésion rénale et par les accidents, petits ou grands» de l'insuffisance urinaire. C'est le lot des goutteux, des gens issus de goutteux, des graveleux, des saturnins, des artério-scléreux. Ces gens-là font souvent leur maladie de Bright, progressivement, à petits pas, avec ou sans épisodes aigus; ils s'acheminent lentement vers l'atrophie rénale.

Enfin, une troisième manière de devenir bright ique est résumée dans les exemples suivants : Voici un individu qui dans son jeune âge, ou à une période plus avancée de la vie, a été atteint d'une maladie infectieuse. Cette maladie (scarlatine, diphthérie, oreillons) a touché le rein et peut n'avoir déterminé qu'une néphrite légère et transitoire; mais pour si légère qu'ait été la néphrite, le rein n'en

1. Si l'on veut être édifié sur cette intéressante question, il faut lire l'important historique qui fait partie de la thèse de Jaccoud : Conditions pathogéniques de l'albuminurie. Th. de Paris, 1860.

2. Gaucher. Néphr. par auto-intoxication. Rev. de méd., nov. 1888.

3. Voir le chloro-brightisme décrit au chapitre de la chlorose

Gi MALADIES DE L'APPAREIL URINAIRE.

a pas moins été adultéré et il est à craindre qu'il n'en perde pas de sitôt le souvenir. Un autre individu, adolescent ou adulte, a été atteint, lui aussi, d'une maladie infectieuse (pneumonie, fièvre typhoïde, grippe, syphilis, paludisme) qui a touché le rein et qui peut n'avoir déterminé qu'une néphrite assez légère ; mais bien que la lésion ail été légère en apparence, le rein n'en est pas moins adultéré, et ici comme dans les cas précédents il en pourra garder le souvenir. Eh bien, ces individus, dont les reins ont été adultérés par des infections superposées, à l'âge de dix ans par la scarlatine, à l'âge de quinze ans par la fièvre typhoïde, plus tard par la grippe, par la pneumonie, par la syphilis, ces individus sont exposés à des reprises aiguës qui ont parfois l'apparence d'une néphrite aiguë, ou à une évolution lente qui les coaduit à la néphrite chronique, ti la maladie de Bright. Chez eux les lésions rénales peuvent marcher lentement, avec de longs silences, les symptômes peuvent en rester à ce que j'ai nommé « les petits accidents du brightisme » sans arriver aux grands accidents de l'urémie, mais vienne un refroidissement, une grossesse, ou toute autre cause agissant vivement sur le rein, et une période aiguë éclatera avec toutes ses conséquences.

Que ces mêmes individus, dont les reins ont été adultérés par une ou par plusieurs maladies infectieuses, soient en même temps des alcooliques, des intempérants, que leur foie, auto-intoxiqué, livre à la dépuration urinaire des matériaux incomplètement préparés, ou bien encore qu'ils soient arthritiques, goutteux ou issus de race goutteuse, que leurs reins soient tourmentés par la fabrication et par l'élimination d'acide urique, de sable, de graviers, qu'ils soient prématurément atteints par l'artério-sclérose, qu'ils soient des héréditaires, et on conviendra qu'ils sont dans les meilleures conditions possibles pour devenir brightiques.

Qu'une jeune fille chlorotique ou chloro-anémique soit atteinte de cet état que j'ai appelé « le chloro-brightisme »,

que cette jeune fille trop tôt mariée ait une ou plusieurs grossesses, elle sera, plus qu'une autre, exposée aux conséquences de la néphrite gravidique et aux accidents éclamptiques.

Ces quelques exemples prouvent qu'on peut arriver par des procédés bien divers aux néphrites chroniques. Tout chemin conduit au brightisme et à la maladie de Bright. Suivant la nature et suivant l'intensité de ses causes, la maladie peut guérir; elle peut s'immobiliser, elle peut être entrecoupée de périodes silencieuses et d'épisodes aigus, elle peut ne pas dépasser « le brightisme » ; mais, trop souvent, elle aboutit aux lésions irréparables, à l'insuffisance rénale et à l'urémie mortelle. Cette urémie mortelle peut survenir, les reins étant gros, petits, granuleux, scléreux, kystiques, rougeâtres, jaunâtres, blanchâtres, tout cela dépend, je le répète encore, de l'intensité, de la qualité, de la combinaison des agents toxi-infectieux et aussi de l'état des autres organes.

Description de la maladie de Bright. — Il y a quelques années, à une époque où l'on avait artificiellement séparé les différentes formes du mal de Bright par des barrières quasi infranchissables, il était d'usage de décrire à part et comme deux maladies distinctes la néphrite parenchymateuse et la néphrite interstitielle, et quelques auteurs se demandaient même à laquelle il fallait réserver le nom de maladie de Bright. Ce n'est pas ainsi, on vient de le voir, que je comprends la description de cette maladie. Les cas type de néphrite interstitielle, atrophique, et les cas type de néphrite parenchymateuse, à gros reins, méritent anatomiquement et cliniquement une description qui a été faite plus haut ; mais ce n'est pas sur eux que doit se concentrer l'intérêt principal de la question. Je choisirai donc, pour type de ma description, le tableau clinique le plus habituel de la maladie de Bright, celui qui correspond aux néphrites chroniques à types intermédiaires, qu'il s'agisse de lésions à prédominance glandulaire doublées de lésions interstitielles et vasculaires, ou de lésions interstitielles et vasculaires

D1EULAFOI, PATHOL. T. UU 3

66 MALADIES DE L'APPAREIL URïNAIRE.

doublées d'altérations glandulaires1. Dans cette description nous allons voir se dérouler, plus ou moins précoces, plus ou moins accentués, sans ordre précis et sans époque nettement déterminée, les symptômes, les accidents, petits et grands, qui constituent la maladie de Bright.

Début. — Un premier point est essentiel à établir : c'est le mode de début de la maladie de Bright. Dans quelques cas, la maladie de Bright n'est que la suite, l'aboutissant d'une néphrite aiguë, c'est dire qu'elle a présenté à son origine les symptômes que nous avons précédemment décrits au sujet des néphrites aiguës. Mais, plus souvent, la maladie de Bright, est chronique d'emblée. J'ai souvent vérifié que tel cas de mal de Bright, qu'on avait considéré comme brusque et à marche rapide, n'était qu'un mal de Bright a évolution lente dans le cours duquel était survenu un épisode aigu. Un individu jusque-là bien portant, ou du moins qui se considérait comme tel, vient nous demander conseil pour des troubles qui datent de quelques semaines. Il a été pris de céphalée, de vomissements ou d'oppression violente, des œdèmes ont apparu, la face est bouffie, les jambes sont œdématiées, les urines contiennent de l'albumine, l'examen histologique décèle des cylindres. Il semble, au premier abord, que ce soit là une néphrite aiguë, de date récente; mais si l'on poursuit l'enquête dans ses plus minutieux détails, si l'on recherche les symptômes qui ont précédé cet épisode aigu, on apprend que depuis six mois, depuis un ou deux ans, et plus encore, le malade avait des céphalées qu'il qualifiait de migraine; depuis longtemps déjà et à plusieurs reprises il avait eu de la pollakiurie, la sensation du doigt mort, des battements de cœur, des crampes dans les mollets, de la bouffissure des paupières; il mouchait du sang le matin au réveil; a diverses reprises il avait eu des bourdonnements d'oreille, de l'affaiblissement de l'ouïe, des démangeaisons, ^ de la cryesthésie, des secousses électriques, etc.; et c'est en