Lécorché. Études médicales, p

MALADIES DES KËINS. 67

groupant ces symptômes, pour ainsi dire passés inaperçus, qu'on arrive à reconstituer la maladie qui évoluait lentement depuis longtemps, au moment où les grands symptômes ont fait leur apparition.

Dans sa l'orme la plus habituelle, la maladie de Bright a donc un début lent et insidieux1. Pendant une période qui peut être de longue durée, le malade éprouve une série de symptômes parfois insignifiants en apparence, mais dont l'origine méconnue est la cause de nombreuses erreurs de diagnostic. Maux de tête, envies fréquentes d'uriner, légères épistaxis, palpitations, crampes des mollets, essoufflement, douleurs lombaires, bourdonnements d'oreille, affaiblissement de l'ouïe, vertiges, troubles visuels, démangeaisons, sensation de doigt mort, cryeslhésie, troubles digestifs, tous ces symptômes, fugaces ou tenaces, isolés ou associés, peuvent apparaître et disparaître pendant longtemps, sans (pie les œdèmes brightiques et sans que les grands symptômes aient encore fait leur apparition. Dans le cours de cet état chronique, intermédiaire pour ainsi dire à la maladie et à la santé, surviennent des épisodes aigus caractérisés par de violentes oppressions simulant des accès d'asthme, par des maux de tête qui ne sont pas sans analogie avec la céphalée syphilitique, par des palpitations angoissantes, comme on en voit dans les maladies de cœur et de l'aorte, par des troubles digestifs avec ou sans douleurs, avec ou sans vomissements, comme on en voit dans l'ulcère de l'estomac, par des œdèmes de la face et des extrémités qui mettent sur la piste d'un diagnostic trop souvent méconnu. Ce sont ces épisodes aigus qu'on prend à tort, je le répète, pour le début de la maladie.

Petits signes du brightisme. — J'ai décrit et réuni sôus le nom de petits signes du brightisme les symptômes, en apparence peu importants, qui marquent souvent le début de la maladie de Bright et qui peuvent l'accompagner dans toutes ses phases. Je vais les passer en revue.

1. Ce début insidieux a été bien étudié pair M. Jaccoud. Leçons clin, de la Chanté.

a. — Pollakiurie, polyurie. — Au nombre des troubles urinaires propres à la maladie de Bright, il en est un qui est constitué par une fréquence parfois excessive des mictions. On voit des gens atteints de néphrite chronique qui urinent six fois par nuit, dix fois en vingt-quatre heures; les besoins d'uriner sont souvent impérieux, et la quantité rendue à chaque miction est peu abondante. Je m'empresse de faire remarquer que cette fréquence extrême de la miction n'est pas toujours due à une abondance exagérée des urines (polyurie), car la quantité des urines est souvent audessous de la moyenne.

Il y a dans la maladie de Bright deux troubles urinaires distincts et indépendants : l'un, la polyurie, est un trouble de sécrétion et regarde le rein; l'autre, la pollakiurie, est un trouble d'excrétion et regarde la vessie. Il est même remarquable que, dans bon nombre de cas, le trouble d'excrétion précède le trouble de sécrétion, et les envies fréquentes d'uriner peuvent apparaître longtemps avant la polyurie.

Bien que ces troubles urinaires aient été parfaitement dissociés par la plupart des auteurs contemporains1, on les confondait encore trop souvent et on les englobait habituellement sous la dénomination unique de polyurie, ce qui est mauvais, puisque la polyurie ne s'adresse qu'au trouble de sécrétion. La confusion vient de ce que nous n'avions qu'un seul mot, la polyurie, pour désigner des symptômes divers. Or, la Fréquence des mictions constitue, je le répète, un symptôme indépendant, ayant sa valeur et son importance; il était donc nécessaire de lui donner un nom qui assurât son autonomie, et je lui ai proposé la dénomination de pollakiurie (7ioXXàxiç, souvent). La polyurie servira donc à désigner Yabondance de la sécrétion, et la pollakiurie sera réservée à la fréquence des mictions.

La pollakiurie brightique peut être précoce ou tardive.

1. Jaccoud. Traité de pathogénie inteime, t. II, p. 147. — Lécerché. Traité des mal. des reins, p. 587.

La pollakiurie précoce est celle qui accompagne les premiers symptômes du mal de Bright; parfois elle est isolée et apparaît comme un symptôme avant-coureur; plus souvent elle est associée aux autres petits accidents du briglitisme. Dans certains cas, la pollakiurie est tardive. Parfois, surtout chez la femme, elle est douloureuse. Deux des malades de mon service ont présenté cette particularité. Elles avaient une pollakiurie excessive ; la quantité d'urine rendue à chaque miction était fort minime, une cuillerée au plus, et la douleur survenait, non pas au moment de rémission de l'urine, mais aussitôt la miction terminée. Colle douleur, très vive, avait tous les caractères d'un spasme du col de la vessie; elle durait généralement quelques minutes et reparaissait après chaque miction.

La pollakiurie est sans doute due à une excitabilité exagérée de la muqueuse ou du plan musculaire de la vessie, plan musculaire qui a été trouvé hypertrophié à l'autopsie. Quand les muscles du corps de la vessie sont seuls en cause, la pollakiurie, précoce ou tardive, se traduit par des envies plus ou moins fréquentes et plus ou moins impérieuses d'uriner; quand le sphincter vésical est atteint, l'émission de l'urine est souvent suivie de spasmes douloureux. Quant à savoir quelle est la cause qui agit ainsi sur l'appareil excréteur de l'urine, dans une maladie où l'appareil sécréteur semble seul atteint, c'est là une réponse que je ne saurais faire. Faut-il incriminer les modifications qui surviennent dans la composition de l'urine? Je ne le pense pas, car la pollakiurie survient souvent au début de la maladie, alors que l'examen des urines ne décèle encore rien d'anormal. Faut-il invoquer une action réflexe qui, partie du rein, aboutirait à la vessie? C'est possible, mais rien ne le prouve.

La polyurie, ou exagération de la sécrétion urinaire, est surtout un symptôme de néphrite à prédominance vasculoconjonctive, où, dès la première période, le malade peut rendre tous les jours plusieurs litres d'urine. Dans la néphrite à prédominance glandulaire, la quantité des urines

est notablement diminuée, le malade en rend tous les jours 800 à 1200 grammes; néanmoins les oscillations sont fréquentes et la quantité peut être normale ou même exagérée.

b. — Doigt mort. — Il y a un symptôme brightique qui n'avait été, je crois, signalé par aucun auteur : c'est la sensation du doigt mort, sensation analogue à celle qu'on éprouve quand on a exposé ses mains à un froid vif. Les malades accusent des fourmillements, des douleurs, des crampes dans les doigts; et parfois l'extrémité des doigts devient exsangue, pâle, insensible. Cet état dure quelques minutes, un quart d'heure, une demi-heure, et revient par accès. Ce symptôme atteint les doigts et rarement les orteils; il se localise tantôt à un doigt, tantôt à un autre, ou à plusieurs doigts; parfois il y a symétrie; rarement tous les doigts de la main sont atteints.

La sensation du doigt mort, avec ou sans fourmillements, est un symptôme qui appartient à toutes les époques de la maladie de Bright ; je l'ai noté comme symptôme initial, alors que les autres troubles étaient encore nuls ou peu accusés. J'en ai recueilli un grand nombre d'observations, plusieurs sont consignées dans la thèse d'un de mes élèves1. Parfois le symptôme que je viens de décrire envahit la main entière, l'avant-bras : c'est le symptôme du bras mort. On pourrait rapprocher de ces faits l'asphyxie des extrémités, observée, très rarement il est vrai, dans le cours du mal de Bright2.

c. — Troubles auditifs. — Lorsque j'ai publié mes premières observations sur les troubles auditifs du mal de Bright, ce symptôme, je crois, était passé inaperçu3. Depuis lors, les observations se sont tellement multipliées, que je considère actuellement les troubles auditifs comme beau-