Thèse de M. Galtier-Boissière, Pans, 1885, p

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Ainsi dans la thèse de Galtier-Boissière est rapportée l'observation d'un malade qui eut à la parlie gauche du front un ostéosyphilome ulcéré de la dimension d'un œuf de pigeon, Deux ans après (la première ulcération n'étant pas encore guérie), apparut à la partie droite du front un ostéosyphilome qui s'ulcéra. Le tout accompagné d'une céphalalgie terrible. Plus tard, un autre ostéosyphilome se déclara à la partie médiane du front. Enfin, au-dessus de l'orbite droit et de l'orbite gauche (toutes les autres plaies étant en pleine suppuration) survinrent deux ostéosyphilomes ulcérés et perforés au fond desquels on voyait battre le cerveau. Sous l'influence d'un traitement mixte toutes ces lésions furent successivement modifiées.

Dans son processus de destruction, la nécrose se limite parfois à la table externe de l'os qui s'élimine par exfoliation, la table interne formant un rempart, ou bien l'os est nécrosé dans toute son épaisseur, et il en résulte un séquestre tantôt mobile, tantôt enclavé dans un tissu osseux périphérique exubérant. Quand le séquestre s'élimine spontanément, ou quand il est extrait par l'opérateur, il laisse à nu la dure-mère atteinte de pachyméningite, et l'on voit battre le cerveau au fond de la plaie, ainsi que nous l'avons constaté chez notre malade.

Je viens de dire, il y a un instant, que Fostéosyphilome gommeux péricranien débute habituellement par une petite tumeur douloureuse. C'est vrai, mais il ne faudrait pas confondre cette redoutable lésion tertiaire avec les tumeurs douloureuses de périostose secondaire qui, elles, sont sans gravité. Certains syphilitiques sont atteints, à titre d'accidents précoces et secondaires, de pénostites au crâne, au tibia, à la clavicule, etc. Le crâne est une de leurs régions de prédilection; ces périostites ont pour caractère d'être circonscrites et très douloureuses; parfois une simple pression, un simple attouchement suffit pour arracher au patient un cri de douleur. Tan lot les plaques de périostite sont peu saillantes, tantôt elles forment des nodosités très dures de la dimension d'une pièce de 50 centimes ou de 1 franc

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(périostoses). Ces nodosités sont facilement résolutives, elles cèdent en une ou deux semaines à un traitement approprié1. Elles diffèrent donc à bien des points de vue de l'ostéosyphilome tertiaire gommeux.

Je ne me suis occupé jusqu'ici que de l'ostéosyphilome à localisation extérieure, péricranienne, celui qui se révèle à nous par deux signes cardinaux, la douleur et la tumeur. Mais l'un de ces signes fait défaut quand le syphilome est inlérieur, endocranien, c'est-à-dire quand il prend naissance dans la profondeur de l'os ; ici il n'y a pas de tumeur extérieure, ou, si elle se produit, c'est à la longue, lorsque la lésion a progressé de la profondeur à la surface du crâne. Donc, au cas de syphilome endocranien, pas de saillie, pas de bosse qui puisse orienter le diagnostic, on n'est renseigné que par un seul symptôme, la douleur.

Un malade vient vous demander conseil, il se plaint depuis plusieurs semaines d'une céphalalgie qui va en augmentant; toute la tète est endolorie ; néanmoins la douleur domine à certains endroits, au front ou ailleurs. La percussion du crâne méthodiquement pratiquée met en évidence la région la plus douloureuse, mais l'examen le plus minutieux ne permet de découvrir aucune tuméfaction. Détail important : les douleurs sont beaucoup plus vives la nuit ; elles empêchent tout sommeil malgré les médicaments qui ont été prescrits; aspirine, véronal, antipyrine, pyramidon, injections de morphine ont été administrés en pure perte. Votre enquête vous permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas là de céphalée brightique. A vos questions, le malade répond qu'il a eu autrefois la syphilis ; il lui en reste encore quelques stigmates ; vous examinez la cavité buccale, et vous trouvez à la face interne des joues une plaque de leucoplasie. Vous voilà renseigné. L'exacerbation nocturne des douleurs et l'échec des médications non spécifiques complètent votre diagnostic, et vous déclarez que le malade est

1. Fournier. Leçons sur la syphilis, 1873, p. 681. — Mauriac. Syphilis tertiaire, 1890, p. 564.

atteint d'une lésion syphilitique crânienne. Toutefois, aucun témoin de lésion cérébrale ou méningée n'ayant encore fait son apparition, il se peut bien que la lésion soit encore cantonnée à la substance osseuse. Quoi qu'il en soit, vous pratiquez tous les jours une injection de un centigramme ou môme deux centigrammes de bi-iodure d'hydrargyre.Dès la sixième ou huitième injection, quelquefois plus vite, une détente se produit, puis la céphalalgie disparaît, le patient retrouve le sommeil, le succès de la médication témoigne de la justesse du diagnostic et vous engage à persévérer dans le traitement. J'ai la conviction que bon nombre de céphalées syphilitiques tertiaires viennent d'un ostéosyphilome endocranien qui ne se traduit pour le moment que par la douleur et qui ne s'est encore démasqué ni par des symptômes cérébraux, ni par une saillie péricranienne. 11 faut savoir dépister ce syphilome endocranien; il faut du moins y penser, car la médication mercurielle doit être établie sans retard, avant que le malade soit exposé aux graves dangers.

Cependant il ne faudrait pas mettre sur le compte d'un ostéosyphilome endocranien toutes les douleurs de tète que peut avoir un syphilitique aux époques précoces ou tardives de l'infection. Je ne reviens pas sur les périostites douloureuses de la période secondaire dont je parlais il y a un instant. Je ne cite qu'en passant la céphalée précoce qui accompagne la fièvre et les syphilides secondaires. Mais je dois insister sur certaines lésions intracraniennes dont la céphalalgie est si souvent le signe avant-coureur.

C'est ainsi que les artérites cérébrales syphilitiques qui surviennent aux époques initiales ou reculées de l'infection s'annoncent souvent par de cruelles douleurs de tête. Il ne manque pas d'observations concernant des syphilitiques atteints de céphalalgie violente, sans autres signes, et qui brusquement succombent à la rupture d'un anévrisme syphilitique de l'hexagone de Wilis. Il ne manque pas d'observations concernant des syphilitiques atteints de céphalalgie terrible, sans autres signes, et qui sont pris un jour d'hémiplégie consécutive à une artérite oblitérante de la

sylvienne. Bref, les artérites syphilitiques intracramennes sont parfois la cause de céphalalgie extrêmement vive et cette céphalalgie peut être le signe précurseur de la. catastrophe qui se prépare. Dans les lésions gommeuses et sclérogommeuses des méninges et du cerveau la céphalée peut également apparaître comme signe prédominant et son importance est de premier ordre.

En somme, la céphalée, surtout la céphalée avec paroxysmes et exacerbation nocturne, est un signe qui doit toujours préoccuper le syphilitique et son médecin. Souvent elle est accompagnée de signes de grande valeur, tels que : vertiges, vomissements, fourmillements des doigls, ébauche de paralysie, ébauche de contracture, elc, mais parfois aussi la céphalée occupe pendant quelque temps une situation dominante qui fait pâlir les autres signes. Eh bien, les ostéites gommeuses qui se développent à la face profonde de la voûte crânienne sont capables, elles aussi, de susciter une céphalée tantôt légère, tantôt terrible. Je conviens qu'il est souvent difficile de savoir si cette céphalée est occasionnée* par une lésion osseuse ou par des lésions d'artérite, ou de méningite scléro-gommeuse, mais les indications thérapeutiques sont les mêmes, et, sans tarder, il faut pratiquer des injections mercurielles.

Jusqu'ici notre description n'a visé que l'ostéosyphilome gommeux du tissu osseux sans empiétement sur les méninges ou sur les circonvolutions cérébrales. Mais les ' méninges et le cerveau peuvent être atteints par l'ostéosyphilome crânien; tantôt ces organes sont effleurés, comprimés par une exostose, par un séquestre ou par un abcès, tantôt ils prennent part eux-mêmes au processus syphilitique sous forme de pachyméningitê ou d'encéphalite. Pour simplifier la description, prenons les cas où la lésion se cantonne à l'un des lobes du cerveau.

Commençons par le lobe frontal qui est, du reste, le plus fréquemment atteint. Rationnellement on devrait admettre que les lésions du lobe frontal suscitent des troubles qui sont en rapport avec les fonctions de ce lobe, tels que afl'ai-

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blissement de la mémoire, déchéance des facultés intellectuelles, etc. Or, la lecture des observations indique qu'il n'en est pas toujours ainsi.

Voici, par exemple, une observation de Fournier1 concernant un ostéosyphilome avec « méningo-encéphalite de toute la portion frontale droite » : Une ancienne syphilitique est prise de céphalée et de tuméfaction de l'os frontal gauche. La tumeur devient douloureuse, saillante et acquiert un diamètre de 8 centimètres. La malade est peu déprimée intellectuellement, la mémoire et la parole sont intactes. Sous l'influence du traitement mercuriel et ioduré, une amélioration très notable se manifeste, et Ton pouvait espérer la guérison, quand une variole hémorrhagique enlève la malade. A l'autopsie, on trouve la fosse latérale antérieure du frontal criblée d'excavations; la surface osseuse est vermoulue ; la dure-mère est excessivement épaisse et présente deux plaques d'inûltration gommeuse, la substance cérébrale adhère fortement aux méninges. Cette « méningoencéphalite de toute la portion frontale droite » s'est-elle traduite par des troubles intellectuels ou spéciaux? Nullement.

Parfois, avec des lésions des lobes frontaux, les troubles de l'intelligence et de la mémoire font défaut et ce sont des troubles de motilité qui apparaissent. Ainsi la première observation deWallet concerne un homme qui, six ans après un chancre syphilitique, fut pris d'une violente céphalée frontale avec exacerbotion nocturne. Ce fut pendant une année Tunique symptôme. Alors éclatèrent à quelques semaines de distance trois attaques d'épilepsie suivies d'une paralysie incomplète du côté gauche. Plus tard, apparut une grosse tumeur frontale qui s'ouvrit et donna issue à une quantité de pus. M. Mauclaire opéra le malade et enleva quelques séquestres. L'orifice osseux avait les dimensions d'une pièce de 5 francs et au fond de la plaie on voyait battre le cerveau. On prescrivit des frictions mereurielJes

1. Fournier. Société médicale des hôpitaux, séance du 28 mars 1880

et l'iodure de potassium. Tous les accidents cessèrent et l'orifice commença à se combler. Voilà donc encore une observation où le lobe frontal a été le siège de la lésion syphilitique sans que les troubles intellectuels aient été signalés, il n'est question que d'épilepsie et de paralysie.

L'observation de Verchère mérite également d'être citée1 : une femme qui avait eu déjà des ostéites gommeuses en différentes régions du corps est prise d'un ostéosyphilome à droite de la ligne médiane du front; un séquestre se forme, et la malade enlève elle-même ce séquestre. Un an plus tard un autre ostéosyphilome apparaît à la région frontale. Quand M. Verchère voit la malade, il constate deux orifices gommeux profonds, dont les bords taillés à pic se confondent avec les os épaissis. L'un de ces orifices est situé vers le sourcil, l'autre confine à la naissance des cheveux. Le fond des orifices est formé par la dure-mère et l'on perçoit nettement les battements du cerveau. Entre la duremère et l'os frontal très épaissi et induré se montre l'extrémité d'un séquestre noir et embarré, baignant dans du pus d'odeur repoussante. Une nuit, la malade est prise d'hémiparésie, avec impossibilité de détacher le talon du lit; le bras pend presque inerte. La craniectomie est décidée et pratiquée par Verchère. Avec la gouge et le maillet on fait sauter des ponts osseux très durs, ce qui permet de libérer et de retirer un séquestre noir et fétide de la dimension d'une pièce de 5 francs. Dès le lendemain la céphalalgie et la paralysie avaient disparu et la malade énergiquement traitée s'achemina vers la guérison.

Dans ce cas, comme dans le précédent, c'est le lobe frontal qui a été intéressé, et cependant l'observation ne signale aucun trouble intellectuel, aucun trouble de la mémoire, elle ne signale que des troubles de motilité. L'hémiplégie et l'épilepsie, y compris l'épilepsie jacksonienne, peuvent donc être provoquées par des lésions des lobes

1. Nécrose syphilitique du frontal. Annales de dermatologie et dt typhiligraphie, juin 1895.

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frontaux. J'en ai du reste fourni des preuves dans une communication à l'Académie de médecine1 et dans mes leçons cliniques.

Étudions maintenant les symptômes qui apparaissent lorsque c'est le lobe pariétal qui est en cause. La participation des circonvolutions rolandiques au processus syphilitique détermine, suivant le cas, des contractures, des paralysies et des attaques d'épilepsie jacksonienne du côté opposé à la lésion. Nous rentrons là dans les données classiques. Notre malade en est un exemple; je rappelle que chez elle sont survenues des contractures à la main gauche et une ébauche d'épilepsie partielle au visage. D'autres observations vont nous fournir des symptômes analogues.

Un cas de Troisier2 concerne un malade qui avait eu au cuir chevelu des nodosités syphilitiques précoces que le traitement mercuriel fit disparaître rapidement. Plus tard, des accès d'épilepsie jacksonienne éclatèrent au bras droit et au côté droit de la face; la céphalalgie était violente au côté gauche du crâne. Un jour le malade eut une hémiplégie droite sans perte de connaissance; l'hémiplégie ne dura que vingt minutes et fut accompagnée de quelques troubles de la parole. La céphalalgie gauche était continuelle avec redoublement dans la soirée. Les accès d'hémiplégie se répétèrent plusieurs jours de suite. Le malade fut mis au traitement mercuriel et les accidents cérébraux s'amendèrent et finirent par disparaître. M. Troisier émit l'opinion (qui est également la mienne) que ces accidents cérébraux étaient dus à des exostoses syphilitiques intracraniennes comprimant le lobe pariétal.

M. Lancereaux a publié l'observation suivante4 : une femme est atteinte à l'os frontal droit d'un ostéosyphilome qui s'ulcère et laisse à nu un séquestre. Bientôt surviennent