B. LOCALISATIONS DES LÉSIONS CENTRALES

Les localisations concernant certaines parties centrales du cerveau sont extrêmement précises : ainsi les lésions qui produisent l'hémianesthésie, accompagnée ou non d'hémiplégie, d'hémichorée, etc., ces lésions peuvent être localisées avec certitude à la partie postérieure du segment postérieur de la capsule interne. Ces localisations ont été étudiées dans un chapitre précédent, au sujet de l'hémorrhagie cérébrale.

DISCUSSION SUR LES ERREURS MÉDICO-CHIRURGICALES RELATIVES AUX LOCALISATIONS CÉRÉBRALES

Au chapitre précédent, j'ai dit que la doctrine courante des localisations cérébrales avait engagé médecins et chirurgiens à localiser à la région rolandique les lésions (syphilome, (uberculome, gliome, etc.) qui provoquent certains types d'épilepsie partielle, avec ou sans paralysie des parties convulsées. Confiants dans cette doctrine courante, médecins et chirurgiens ont pu décider l'intervention chirurgicale sur la région du crâne correspondante à la région rolandique, et les observations concernant ce diagnostic topographique sont devenues si banales que beaucoup d'entre elles ne sont même pas publiées.

Et cependant on aurait tort de trop se fier à ces localisations, car un certain nombre d'erreurs ont été commises et le trépan a été appliqué sur la région où l'on n'a pas trouvé la lésion qu'on avait annoncée1. Ce sont ces erreurs que je désire mettre en relief dans ce chapitre, ainsi que je l'ai déjà fait à l'Académie2. Voici les faits.

Le 10 janvier, on nous envoie à l'Hôtel-Dieu un homme qui est incapable de nous donner des renseignements. Il a été vu par le Dr Maynau dans la nuit du 5 au 6 janvier vers 1 heure du matin; le malade à ce moment répondait fort mal. La veille, il avait travaillé et mangé de bon appétit, il

1. Ces erreurs constituent une atteinte à la doctrine, courante des localisations cérébrales; toutefois, cette doctrine courante, ainsi que l'a fait remarquer Pitres, n'est pas conforme inx règles établies, et ainsi que je l'ai fait remarquer au chapitre précédent, les phénomènes convulsifs ne prêtent pas à une localisation aussi précise que les phénomènes paralytiques. Bref, les localisations cérébrales perdent une partie de la précision qu'on avait pris, peu à peu, l'habitude de leur attribuer.

2. Séance du 22 octobre 1901 et suivantes. Ma communication suivie d'une discussion à laquelle ont pris part Labôrde, Pitres, Lucas- Championnière et Raymond.

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 695

s'était couché et depuis lors il ignorait ce qui s'était passé. Sa femme raconte que vers minuit elle a été réveillée par un ronflement; elle secoue son mari, qui est sans connaissance : impossible de le tirer de sa torpeur. Affolée, elle court chercher un médecin et lui raconte la scène. Notre confrère constate que le malade s'est mordu la langue et qu'il a, à son insu uriné dans son lit ; il pense aussitôt à la possibilité d'une attaque épileptique, peut-être syphilitique, et il prescrit le sirop de Gibert et l'iodure de potassium.

Le lendemain matin 6 janvier, le frère de cet homme confirme l'hypothèse de la syphilis contractée dix ans avant. Le malade est abattu, les mots viennent péniblement; néanmoins, il témoigne par une mimique expressive qu'il comprend ce qui se dit autour de lui.

Dans la nuit du 6 au 7 janvier, on va de nouveau chercher notre confrère; le malade venait d'avoir « une attaque qui n'en finissait pas ». Il est dans un état comateux, la respiration est stertoreuse, la température rectale atteint 40 degrés. Tout à coup survient une inspiration bruyante, la tête et les yeux se dévient fortement à droite, et, aussitôt, le bras droit d'abord, puis la jambe droite, sont agités de secousses rapides et violentes. C'est un accès d'épilepsie jacksonienne. Une dizaine d'accès semblables se répètent coup sur coup, et l'état comateux persiste de 1 heure à 5 heures du matin.

Le mercredi 9 le malade a repris en partie connaissance, mais il ne veut pas se soumettre à la médication prescrite et on nous l'envoie à l'IIôtel-Dieu, dans un état demi-comateux, sa température atteignant 39 degrés.

Quand je vois cet homme le vendredi matin, cinquième jour de la maladie, on ne peut obtenir de lui des réponses précises ; toutefois, il fait des efforts pour comprendre et il répond par gestes ou par monosyllabes. La langue présente des traces de morsures ; les membres du côté droit, le bras surtout, sont flasques mais non complètement paralysés ; la sensibilité paraît diminuée du côté droit du corps. Depuis la veille au soir, on a constaté 9 crises convulsives; et justement, pendant que nous l'examinons, cet homme est pris

d'une crise d'épilepsie partielle que nous avons pu observer en détail. Soudain il pousse un grognement étouffé, la face et les lèvres se dévient à droite, la main droite se contracte, les doigts se recourbent en forme de griffe et en quelques instants apparaissent au membre supérieur droit des secousses convulsives. L'accès convulsif ne reste pas localisé au bras droit, les convulsions envahissent bientôt après et presque en même temps la jambe droite (type brachio-crural). C'est à peine si l'on constate au côté gauche quelques mouvements communiqués. Pendant la crise le malade ne semble pas avoir perdu complètement connaissance. En quarante secondes, tout cesse, la crise convulsive est terminée, le malade reste cyanose, la respiration est gênée.

11 s'agissait de faire un double diagnostic : topographique et pathogénique. Le diagnostic topographique semblait s'imposer; la limitation de l'attaque épileptique au côté droit du corps, avec prédominance marquée au bras droit, indiquait une lésion de la région corticale motrice du côté gauche. Cette localisation était d'autant plus vraisemblable que des troubles paralytiques coexistaient avec les phénomènes convulsifs. Suivant les notions courantes, la lésion devait atteindre les circonvolutions frontale et pariétale ascendante, et comme la jambe n'était prise qu'après le bras, il était probable que la lésion était localisée au territoire moyen de ces circonvolutions, leur territoire supérieur et le lobule paracentral étant indemnes.

De sorte que si j'avais dû recourir à l'intervention chirurgicale, ce sont les circonvolutions motrices gauches que j'aurais indiquées à l'action du chirurgien; c'est sur la région crânienne correspondante qu'on aurait porté le trépan. Mais il n'était pas question d'opération; le malade étant un ancien syphilitique, tout faisait supposer que la lésion des circonvolutions rolandiques était gommeuse ou scléro-gommeuse. En conséquence, j'instituai aussitôt la médication souveraine (quand elle arrive à temps). On pratiqua des injections de biiodure d'hydrargyre. Mais, en dépit du traitement, les crises jacksoniennes (toujours les mêmes) conti-

nuèrent jour et nuit, si bien qu'en vingt-quatre heures, il y eut quarante ou cinquante crises. •

Le samedi 12, la température est à 59°,2. Les crises se succèdent et le malade succombe dans la nuit du dimanche. Arrivons à l'autopsie. On ouvre la cavité crânienne et les regards se portent aussitôt sur la région rolandique gauche. Rien d'appréciable à ce niveau : pas de tumeur, pas de dépression, pas d'adhérences. Mais, quand on veut enlever le. cerveau, on s'aperçoit que la dure-mère est adhérente à la pie-mère au niveau de la partie antérieure du lobe frontal de l'hémisphère gauche; on découpe la pie-mère et Ton enlève cerveau, cervelet et bulbe.

L'examen du cerveau donne les renseignements suivants : les circonvolutions rolandiques sont saines; même intégrité des lobes pariétal, occipital et temporal. La seule lésion apparente est cantonnée au lobe frontal gauche. En ce point, existe un tissu pathologique de consistance plus molle que îa substance grise des circonvolutions. C'est une gomme syphilitique dont l'examen histologique a été fait par un de mes chers de laboratoire, Jolly.

Les limites de cette gomme sont indiquées sur la planche ci-dessus : vue sur la face externe du lobe frontal, elle

occupe toute la pointe du lobe frontal, c'est-à-dire le tiers antérieur des lre, 2e et 3e circonvolutions frontales.

Vue par la face inférieure du cerveau, la lésion occupe la partie extérieure des circonvolutions olfactives sur une étendue de 3 centimètres.

Sur la coupe horizontale médiane du cerveau (coupe de Flœhsig), on se rend compte de la profondeur de la lésion qui s'avance jusqu'à un centimètre et demi du prolongement antérieur du ventricule latéral. Ses limites sont nettes ; la substance cérébrale qui confine à la tumeur n'est nullement altérée. Dans son ensemble, cette tumeur a la dimension d'un petit œuf. Voici quel est à la coupe l'aspect de son tissu : la dure-mère adhérente à la pie-mère a une épaisseur de 1 à 2 millimètres et demi. Le tissu néoformé sous-jacent a envahi et remplacé la substance blanche et la substance grise. C'est un tissu jaune-brun, de consistance et d'aspect inégaux, assez mou et friable, comme gélatineux ou gommeux, rappelant un peu le tissu conjonclif œdématié. Il est parcouru de stries filamenteuses plus blanches, plus résistantes, et en plusieurs points existent de petits ilôts de consistance et d'aspects caséeux.

Il s'agit maintenant de nous expliquer sur le cas inattendu de notre malade. Cet homme était atteint d'une gomme cérébrale syphilitique, et en cela le diagnostic pathogénique était vrai, mais nous avions localisé la lésion à la zone rolandique, et en cela le diagnostic topographique était faux puisque la lésion occupait le lobe frontal. Alors je me suis demandé si notre cas était un cas isolé; j'ai fait des recherches et j'ai vu que non seulement notre cas n'est pas isolé, mais qu'il en existe un certain nombre qui sont identiques. Je vais les citer, vu l'importance du sujet.

Lépine 4 a publié une observation intitulée : a Épilepsie jacksonienne terminée par la mort; autopsie; ancien abcès du lobe antérieur du cerveau ». Une femme âgée entre dans son service pour une épilepsie jacksonienne des membres

1. Lrpine. Gommes des lobes frontaux. Revue de médecine, 10juini8&5.

gauches, la face restant indemne. Outre les grandes crises qui se compliquent à un certain moment de perte de connaissance, on note de petites secousses des doigts et de l'avant-bras avec raideur du bras et sans perte de connaissance. Voilà bien, n'est-ce pas, des crises convulsives partielles, nettement limitées, et permettant de localiser la lésion cérébrale à la partie moyenne des circonvolutions motrices droites? La malade tombe en état de mal et succombe. A l'autopsie, on constate l'intégrité absolue de la zone rolandique; la lésion siège à la première circonvolution frontale droite; c'était un ancien abcès enkysté. Ainsi que le fait remarquer Lépine, si la trépanation avait été pratiquée, elle n'eût pas mis à nu la lésion, a car, en se guidant sur les symptômes de la crise, on eût été conduit à ouvrir le crâne fort en arrière, dans une région intermédiaire au centre du membre supérieur et à celui du membre inférieur ». Nous arrivons, Lépine et moi, dans nos cas respectifs, aux mêmes conclusions un peu décevantes.

Dans un autre cas de Lépine, il est question d'un malade, ancien syphilitique, atteint de symptômes cérébraux, idées ambitieuses, amnésie avec bizarreries de caractère et attaques d'épilepsie jacksonienne limitée aux deux bras. Pareille limitation des accès convulsifs devait engager à localiser la lésion cérébrale en un point symétrique des circonvolutions rolandiques. Le malade meurt, et, à l'autopsie, on trouve deux gommes symétriquement placées, non pas aux circonvolutions rolandiques, mais à la première circonvolution des deux lobes frontaux.

Faguet et Lowitz1 ont rapporté l'observation suivante: une femme ayant eu la syphilis est prise d'attaques d'épilepsie jacksonienne limitée au côté gauche du corps. L'attaque se fait dans les conditions que voici : les convulsions débutent par la main, gagnent tout le membre supérieur, puis atteignent la bouche, la paupière supérieure, et finissent par le membre inférieur, toujours du côté gauche.

1. Cette observation est consignée dans la thèse de M. Heiber.

Les phénomènes convulsifs disparaissent dans l'ordre suivant : ils cessent tout d'abord à la face, puis au bras, a a jambe et enfin à la main. Pendant la durée des crises, la malade ne perd pas connaissance; interrogée aussitôt après, elle répond très nettement. La mémoire, 1 intelligence, la parole sont intactes. La percussion du crâne au niveau de la zone psycho-motrice droite provoque une dou-

lpur &SS6Z vive

Le traitement antisyphilitique n'ayant donné aucun résultat et les symptômes indiquant la localisation de la lésion aux circonvolutions motrices droites, Lannelongue applique une couronne de trépan au niveau de la partie inférieure du sillon de Rolande La'dure-mère est mise à nu, mais on ne trouve pas la lésion à laquelle ou s'attendait. Les accès convulsifs continuent et la malade succombe. A 1 autopsie, on constate l'intégrité complète de la zone motrice. La lésion, qui est une gomme de la dimension d'une noix, siège sur le tiers postérieur de la deuxième circonvolution frontale droite en avant du pli de passage, qui a conserve ses caractères. . -

L'observation suivante est due à Chipault*. Un homme avant eu déjà quelques symptômes cérébraux est pris d epilepsie iacksonienne localisée au bras et à la jambe gauches. Les symptômes convulsifs sont suivis de symptômes paralytiques. Néanmoins, presque tous les matins, au moment du lever, il se produit une extension involontaire du bras paralysé, qui soulève la couverture du lit ; l'avant-bras et a main se redressent, les doigts s'étendent et s'écartent; cela dure un instant. Quand le malade est impressionne, ou pour une cause quelconque, la main paralysée est prise d'un tremblement rapide qu'on peut modérer et arrêter en soutenant la main. Ces symptômes indiquant une lésion de la région rolandique droite, on applique le trépan, et l'on met largement à découvert cette région. Après incision de la duremère, on ne constate aucune lésion à la surface ce la zone