Soc. de chir.t 1er avril

d'une mandarine qu'il avait enlevée chez un malade atteint d'épilepsie jacksonienne localisée au bras gauche (type brachîal). Pareille localisation de l'épilepsie partielle faisait admettre que le siège de la lésion était au niveau des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes (région rolandique). Or, il n'en était rien : ces circonvolutions étaient absolument saines et c'est aux circonvolutions frontales que siégeait la lésion.

Voilà donc bon nombre d'observations qui portent avec elles un grand enseignement. A voir notre malade atteint d'épilepsie jacksonienne (type brachio-crural), nous avions fait le diagnostic topographique courant de lésion cérébrale siégeant à la région rolandique. Au cas d'opération, c'est là que le chirurgien aurait porté le trépan : il n'y aurait rien trouvé, car l'autopsie a démontré l'intégrité de cette région ; la lésion siégeait au lobe frontal. Même remarque pour les autres observations que je viens de citer. L'épilepsie jacksonienne du malade de Lépine fait porter le diagnostic d'une lésion de la zone rolandique, et, à l'autopsie, on constate que c'est à la première circonvolution frontale que siège la lésion. L'épilepsie jacksonienne du malade de Faguet et Lowitz fait admettre que la lésion siège à la zone rolandique ; on y porte le trépan sans rien trouver, et, à l'autopsie, on constate que la lésion est localisée à la deuxième circonvolution frontale. L'épilepsie jacksonienne du malade de Chipault fait croire que la lésion occupe la zone rolandique, on trépane largement sans y rien trouver, et plus tard, à l'autopsie, on constate que c'est à la deuxième circonvolution frontale qu'est localisée la lésion.

L'épilepsie jacksonienne du malade de Crouzon (type faciobrachial) fait porter le diagnostic d'une lésion de la région rolandique ; on pratique l'opération, on constate que cette région est absolument saine, et à l'autopsie on voit que la légion siège à la pointe du lobe temporal. L'épilepsie jacksonienne du malade de Lucas-Championnière (type brachial) fait porter le diagnostic d'une lésion de la région rolandique, mais on constate à l'opération que cette région

est indemne et l'autopsie démontre que la lésion siège au lobe temporal.

En sorte qu'une lésion, gliome, syphilome, tuberculome, ou autre, localisée aux circonvolutions du lobe frontal, loin de la zone rolandique, peut reproduire le tableau de l'épi— lepsie jacksonienne, tel que nous sommes habitués à le voir quand les lésions sont localisées aux circonvolutions rolandiques. Médecins et chirurgiens s'y sont trompés. Il faut convenir que des faits de ce genre, relativement nombreux, laissent quelque incertitude sur la précision du diagnostic topographique des lésions cérébrales et jettent un trouble bien légitime quand il s'agit de préciser la zone du cerveau sur laquelle doit porter l'intervention chirurgicale. Berger vient encore de me citer un nouveau cas dont il a été témoin: le trépan porté au niveau de la région rolandique a démontré l'absence de toute lésion.

N'y aurait-il pas cependant quelque signe, capable de différencier ces deux localisations cérébrales? N'existe-t-il pas quelque symptôme qui permette de dire : telle épilepsie jacksonienne provient d'une lésion de la zone rolandique; telle autre épilepsie jacksonienne provient d'une lésion du lobe frontal? Il semblerait, a priori, qu'une lésion du lobe Irontal dût provoquer des troubles intellectuels, psychiques, qui ne sont pas le fait des localisations rolandiques. Mais cette hypothèse, en soi rationnelle, ne répond pas toujours, il s'en faut, à la réalité des faits. Ainsi notre malade, avec sa lésion du lobe frontal, n'avait eu ni troubles psychiques, ni troubles intellectuels quand il a été frappé de ses premières crises jacksoniennes; la veille encore il était en bonne santé et il exerçait son métier d'ouvrier typographe sans la moindre défaillance de ses facultés mentales. Dans l'observation de Faguet et Lowitz, il est dit que le malade atteint d'épilepsie jacksonienne par lésion du lobe frontal « n'avait aucun trouble de l'intelligence; la mémoire était intacte, et la parole était normale ». Dans l'observation de Chipault, on note que le malade atteint d'épilepsie jacksonienne par lésion du lobe frontal « n'avait pas de troubles

intellectuels ». L'absence de troubles psychiques et intellectuels ne peut donc pas servir, on le voit, à différencier l'épilepsie jacksonienne par lésion roîandique de l'épilepsie jacksonienne par lésion frontale.

Les symptômes paralytiques pourraient-ils nous éclairer et nous guider dans ce diagnostic délicat? On sait en effet que les lésions des circonvolutions rolandiques ne suscitent pas seulement des troubles convulsifs, elles déterminent également des troubles paralytiques à types spéciaux; la paralysie ou la parésie du bras et de la jambe peuvent précéder les crises d'épilepsie jacksonienne, ou coexisler ave: elles, ou leur survivre. Bien des malades atteints d'épilepsie jacksonienne du membre supérieur ou du membre inférieur éprouvent après leur attaque convulsive, ou dans l'intervalle des attaques, une paralysie plus ou moins durable des membres qui ont été convulsés. Si l'adjonction de troubles paralytiques était spéciale à l'épilepsie jacksonienne d'origine roîandique, et si elle était étrangère à l'épilepsie jacksonienne d'origine frontale, nous aurions là un élément précieux de diagnostic topographique.

Mais cet élément de diagnostic nous fait défaut, car des paralysies peuvent coexister avec l'épilepsie jacksonienne d'origine frontale comme avec l'épilepsie jacksonienne d'orinine roîandique. Ainsi notre malade avait en partie perdu le mouvement du bras et de la jambe et nous avions noté chez lui la coexistence de symptômes parétiques et de crises convulsives; la crise convulsive terminée, les symptômes paralytiques reprenaient le dessus. Chez l'un des malades de Lépine, le bras et la jambe gauche étaient paralysés après les crises convulsives et la paralysie persista jusqu'à la mort. Le malade de Faguet et Lowitz avait une hémiplégie flasque dans l'intervalle de ses attaques convulsives, et la paralysie persista d'une façon absolue. Le malade de Chipault avait une parésie des membres atteints d'épilepsie jacksonienne et le bras resta paralysé.

La présense de troubles paralytiques, pas plus que l'absence de troubles psychiques, ne peuvent donc pas nous

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servir à différencier avec certitude l'épilepsie jacksonienne par lésion rolandique de l'épilepsie jacksonienne par lésion frontale.

Il faut donc admettre qu'il y a une épilepsie jacksonienne rolandique et une épilepsie jacksonienne frontale et môme une épilepsie jacksonienne temporale absolument semblables. L'épilepsie jacksonienne par lésion rolandique est. beaucoup plus fréquente, il est vrai, que l'épilepsie jacksonienne par lésion frontale; néanmoins, cette dernière existe encore assez souvent, ainsi que le prouvent les observations que je viens de citer.

Quoi qu'il en soit, nous ne connaissons, pour le moment, aucun signe, aucun symptôme qui nous permette de différencier l'épilepsie jacksonienne rolandique de l'épilepsie jacksonienne frontale. Aussi serions-nous fort embarrassés si nous étions appelés à donner notre avis et à préciser la région crânienne sur laquelle doit porter le trépan. Nous serions exposés à donner une fausse indication, témoin notre observation, témoins les faits de Faguet et Lowitz, de Lépine, de Ghipault, de Crouzon, de Lucas-Championnière. Au cas échéant, nous n'oserions pas nous prononcer.

Je dois faire une remarque, ne serait-ce qu'à titre de simple réflexion : au nombre des types d'épilepsie jacksonienne par lésion rolandique, il en est un que je n'ai pas vu reproduit par l'épilepsie jacksonienne d'origine frontale : c'est le type crural, l'accès convulsif débutant par la jambe.

En pareil cas, je le rappelle, la lésion cérébrale qui produit l'épilepsie jacksonienne crurale est localisée au lobule paracentral ou à la partie la plus élevée des circonvolutions motrices qui concourent à former ce lobule paracentral. Ce type d'épilepsie jacksonienne crurale échappe-t-il à la similitude que nous venons de signaler pour les autres types, et ne peut-il pas être reproduit par une lésion frontale? Je l'ignore, je me garde d'hypothèses, et, pour le moment, je me contente de poser la question» Il serait intéressant de ia *ésoudre.