Trousseau. Clin, méd., t. II, p

3. Rendu. Recherches clin, et anat. sur les paralys. liées à la méning. tuberb. Th. de Paris, 1873.

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début de la maladie, la pupille et les nerfs moteurs de l'œil sout le siège de phénomènes irritatifs : myosis, nystagmus, strabisme par contracture. Plus tard, au contraire, ce sont les phénomènes paralytiques qui dominent : mydriase, ptosis, strabisme paralytique. Ces phénomènes inverses déterminent dans les pupilles des états différents qu'on appelle vulgairement inégalité pupillaires.

A rophthalmoscope on découvre au fond de l'œil des lésions multiples. Les tubercules de la choroïde occupent habituellement les deux yeux, au voisinage du nerf optique et de la macula; ils forment des saillies arrondies, grisâtres, en nombre variable; ils émanent directement du processus tuberculeux méningé en suivant la gaine du nerf optique ou les vaisseaux de l'œil. Quand les tubercules de la choroïde existent, ils sont un gros appoint pour le diagnoslic de la méningite tuberculeuse, mais ils font souvent défaut. On constate assez souvent de l'œdème de la papille optique, conséquence de l'hydrocéphalie et de l'œdème cérébral (Parmaud). Cette névrite œdémateuse, qui est parfois accompagnée d'hémorrhagies rétiniennes, aboutit souvent à une atrophie plus ou moins complète du nerf optique.

Les convulsions, les contractures et les paralysies qu'on observe dans le cours de la méningite tuberculeuse sont des symptômes dont la pathogénie mérite d'être discutée. Les paralysies paraissent dues à des foyers de ramollissement qui intéressent les corps striés, les pédoncules cérébraux (Rendu) et les zones motrices des circonvolutions fïontopariétales; ces foyers de ramollissement proviennent des oblitérations artérielles, des thromboses, qui sont ellesmêmes provoquées par des granulations tuberculeuses des vaisseaux. Suivant que les convulsions et les contractures sont générales ou partielles; on peut en interpréter différemment la pathogénie : quand elles sont généralisées, on peut invoquer une action réflexe, une excitation cérébrale à distance; quand elles sont partielles, localisées à un membre, à une partie du corps, elles résultent de l'excitation directe des zones motrices fronto-pariétales (Lan-

douzy1), question qui a été étudiée au chapitre des Localisations cérébrales.

Méningite tuberculeuse de Vadulte. — La méningite de l'adulte n'a pas toujours les allures de la méningite de l'enfant; ses formes anormales, assez fréquentes, ont été bien étudiées par M. Chantemesse2. Dans quelques cas, la méningite, après avoir évolué silencieusement pendant quelque temps, éclate brusquement par une attaque apoplecti forme, par des convulsions épileptiformes ou par un accès de délire aigu. Ces différentes formes aboutissent rapidement au coma et à la mort, et la forme délirante présente cette particularité que l'évolution de la maladie peut se faire sans que la température s'élève au-dessus de l'état normal1.

Il existe une forme comateuse un peu spéciale de la méningite tuberculeuse. Le symptôme primordial et parfois unique est une torpeur invincible, une sorte d'état d'abrutissement dont on ne peut tirer le malade et une tendance vraiment remarquable au sommeil. Nous en avons eu un bel exemple à l'Hôtel-Dieu. 11 concerne un homme encore jeune qui, sans autre symptôme, sans vomissements, sans céphalée, sans délire, tomba rapidement dans le coma. La ponction lombaire fut positive et montra de nombreux lymphocytes. A l'autopsie les méninges ne contenaient aucun tubercule; les ventricules étaient distendus par une quantité considérable de liquide; les parois ventriculaires avaient un aspect lavé caractéristique, les plexus choroïdes, granuleux, tuméfiés, étaient remplis de granulations tuberculeuses, les unes à leur début, les autres en voie de caséification.

Ce que l'on sait des troubles consécutifs à la distension exagérée des ventricules permet de considérer la forme comateuse de la méningite tuberculeuse, comme relevant

1. Landouzy. Convulsions et paralysies liées aux méningo-encéphahtes fronto-pariétales. Th. de Paris, 1876.

2. Chantemesse. Formes anormales de la méningite tuberculeuse de Vadulte. Paris, 1884.

souvent d'une localisation choroïdo-ventriculaire avechydropisie considérable des ventricules (Lœper).

Dans d'autres cas, les symptômes spinaux ouvrent la scène, la maladie simule une méningo-myélite, et bientôt des symptômes de méningite cérébrale se déclarent. La méningite tuberculeuse cérébro-spinale sera étudiée à l'un des chapitres suivants.

Chez quelques malades la méningite cérébrale concentre son action sur la région des circonvolutions motrices du cerveau; on retrouve, au niveau des circonvolutions frontale ascendante, pariétale ascendante et sur le lobule paracentral, des plaques deméningo-encéphalite tuberculeuse. Ces plaques de méningite s'annoncent par une contracture, par une paralysie limitée au bras ou à la jambe; la paralysie dissociée de ia troisième paire (ptosis) a été observée dans des cas de méningite siégeant au niveau du pli courbe.

Les autres symptômes de la méningite, la céphalalgie, les vomissements, font défaut, mais bientôt l'agitation, le délire, le somnolence, le coma, enlèvent le malade, quand celui-ci ne succombe pas aux progrès rapides de la tuberculose pulmonaire.

Diagnostic. — Le diagnostic des méningites avec la fièvre typhoïde sera fait au sujet de cette dernière affection, diagnosticsingulièrementsimplifiéparleséro-diagnoslic(Widal). A propos du diagnostic, il ne faut pas oublier la méningite apoplecti forme de l'adulte2 simulant l'attaque d'apoplexie consécutive à une hémorrhagie cérébrale.

La méningite tuberculeuse ne détermine pas le signe de Kernig tant que les méninges rachidiennes ne sont pas en cause. L'examen bactériologique du liquide fourni par la ponction lombaire donne des renseignements précieux. J'y insisterai longuement au chapitre concernant les méningites cérébro-spinales, et nous verrons comment on peut arriver à faire le diagnostic des méningites tuberculeuses par les procédés de laboratoire (Widal, Griffon). Je rappelle à ce