SIGNE DE KERNIG — PONCTION LOMBAIRE

LE MÉNINGOCOQUE

Historique. — Cette étude est un sujet d'actualité, car ces dernières années la méningite cérébro-spinale s'est réveillée sous forme d'épidémie, à Bayonne2, à Pans, à La Rochelle.

1. Vaudremer. Méningites suppurées non tuberc. Th. de Paris, 1893. 3. Caraiade. Épidémies récentes de Bayonne. Th. de Paris, 18'JS.

J'ai consacré aux méningites cérébro-spinales deux leçons cliniques1 qui vont me servir à écrire ce chapitre de pathologie.

Quelques mots d'abord sur l'historique de la question, sans toutefois remonter au delà de l'année 1857. A cette époque, éclata une grande épidémie de méningite cérébrospinale à Bayonne et dans le département des Landes. Deux régiments, le 18e léger et le 48e de ligne, payèrent à l'épidémie un lourd tribut. On éloigna ces régiments de leur foyer initial, mais, dans leurs pérégrinations, ils transportèrent le mal avec eux et le semèrent pour ainsi dire sur leur passage. Alors éclatèrent successivement les épidémies de Périgueux, Auch, Rochefort, Versailles, Metz, Strasbourg, etc., si bien que, pendant quatre années, bon nombre de nos garnisons furent sous le coup du fléau. Bien plus, le 26e embarqué à Port-Vendres transporta la méningite à Constantine. De cette époque datent les remarquables travaux de nos médecins militaires, Lalanne, Forget, Tourdes, etc., auxquels s'adjoignirent les publications de l'étranger, car la méningite cérébro-spinale fit son apparition dans plusieurs pays en Europe et hors du continent.

Dès lors, l'histoire clinique et anatomo-pathologique de la méningite cérébro-spinale sembla constituée. Il faut voir, en effet, avec quelle scrupuleuse exactitude nos devanciers ont décrit la méningite cérébro-spinale sous ses différents aspects : formes foudroyantes qui tuent en douze heures, formes plus lentes qui durent quatre ou cinq jours, formes traînantes, avec ou sans rémission, qui se prolongent des semaines, formes légères et atténuées. Ils nous ont laissé un tableau presque complet de la maladie, son début brusque avec frisson, fièvre, céphalée terrible, vomissements, douleurs et contractures des muscles de la nuque et du dos, contracture de la mâchoire, trismus et opisthotonos, contractures et mouvements convulsifs des membres, troubles oculaires, strabisme et photophobie, délire, torpeur, somnolence et coma ; ils ont signalé l'herpès du visage, les érup-

U Cliniqu.* médicale de Vhôtel-Dieu, 1899, 16# et 17# leçon»

nons rubéoliques, papuleuses et pétéchiales. Leur description anatomo-pathologique est aussi complète qu'elle pouvait l'être à cette époque : dissémination des lésions à tout l'axe cérébro-spinal; liquide trouble et séro-purulent; traînées purulentes parfois légères ou épaisses, discrètes ou confluentes, inégalement réparties à la surface de l'encéphale et de la moelle1, etc.

A s'en tenir à ces descriptions, il semblait que l'entité morbide de la méningite cérébro-spinale fût définitivement acquise; néanmoins, bien des points étaient encore obscurs et Tagcnt pathogène restait à découvrir. Cette lacune a été comblée. Les travaux de ces dernières années ont complété le tableau clinique de la maladie et les recherches bactériologiques ont décelé la nature de ses agents pathogènes. La découverte du méningocoque (diplococcus intracellularis meningitidis), faite par Weichselbaum en 1887, sembla consacrer la spécificité de la méningite cérébro-spinale, comme la découverte du bacille d'Eberth avait consacré la spécificité de la fièvre typhoïde. Mais tandis que la fièvre typhoïde, épidémique ou non, est une entité morbide spécifique, dont Yunique agent pathogène est le bacille d'Eberth, la méningite cérébro-spinale, au contraire, je le démontrerai plus loin, ne forme pas une entité morbide spécifique nettement déterminée. En d'autres termes, il n'y a pas « une méningite cérébro-spinale » à méningocoque de Weichselbaum, il y a a des méningites cérébro-spinales » à pneumocoque, à streptocoque, à staphylocoque, à bacille de Koch, à infections mixtes, y compris le bacille d'Eberth, etc.

Au point de vue pathogénique, il suffit que l'agent microbien, méningocoque ou autre, doué d'une virulence suffisante, ait envahi l'axe céphalo-rachidien, pour que sa diffusion rende possibles les lésions et les accidents de la méningite cérébro-spinale. Et ne croyons pas que ces méningites cérébro-spinales à pneumocoques, à streptocoques,

1. Laveran. Méningite cérébro-spinale épidémique. Dictionn. des $c. méd., f série, t. Vï.

MALADIES DE L'ENCÉPHALE. m

à staphylocoques, soient cliniquement différentes de la méningite cérébro-spinale à méningocoque de Weichselbaum; ces différentes variétés sont cliniquement identiques, elles peuvent présenter même début, mêmes symptômes, même évolution, même terminaison par la mort ou par la guérison.

A considérer son étiologie, la méningite cérébro-spinale est primitive ou secondaire; primitive, ainsi que c'est l'usage en temps d'épidémie, lorsque l'individu frappé par le mal, en pleine santé, ne présentait antérieurement aucune tare pathologique pouvant être le point de départ de l'agent infectieux; secondaire, lorsque l'individu, déjà porteur d'une tare pathologique, otite, pneumonie, mal de Pott, etc., offrait une porte d'entrée à l'agent infectieux. Ces préliminaires étant posés, abordons l'histoire des méningites cérébro-spinales. Commençons par l'exposé de quelques faits cliniques.

Faits cliniques. — Un homme d'une trentaine d'années, de bonne santé habituelle, est pris brusquement, un mercredi, de frissons répétés et d'une épistaxis abondante. En même temps apparaissent des douleurs de tête qui rendent tout sommeil impossible. Le lendemain, nouvelles épistaxis, fièvre ardente, céphalée continuelle et atroce. Dans la nuit du jeudi au vendredi, selle diarrhéique, persislance de la fièvre el des douleurs de tête. Jusque-là, ce début rappelait assez bien la fièvre typhoïde. Mais la scène va changer; le vendredi matin, troisième jour de la maladie, cet homme arrive à l'hôpital dans mon service, et, pendant qu'on le déshabille, il est pris de vomissements et il rend sans effort, un liquide verdàtre, porracé qui souille sa chemise et ses draps. La respiration est normale, la fièvre est vive, le pouls à 100 degrés, la température à 59. Toute la journée du vendredi, cet homme se plaint de maux de tête violents; il porte fréquemment la main au front, gémissant et criant : « Ma tête, ma tête! » Toutefois, il n'y a pas de photophobie et la pression des globes oculaires ne détermine aucune douleur. L'intelligence est intacte, le malade ré-

D1EULAFOV. PATHOL. T. II. 46

pond nettement aux questions qu'on lui pose, mais il est tellement fatigué qu'on doit plusieurs fois suspendre l'examen.

L'amygdale gauche est volumineuse et recouverte d'un exsudât puitacé. Les organes thoraciques, cœur et poumons, sont normaux. Le ventre n'est pas douloureux, il n'est ni tympanisé, ni rétracté. On trouve à la partie externe et postérieure des cuisses une éruption érythérnateuse formée de plaques rosées non saillantes et disparaissant presque à la pression; dans la journée, cette éruption se généralise à tout le corps, la tête exceptée. Que devait être notre diagnostic? La douleur de tête, les épistaxis et la diarrhée du début rappelaient un peu les symptômes d'une fièvre typhoïde; d'autre part, les vomissements porracés et la céphalée terrible du moment actuel plaidaient en faveur d'une méningite. 11 est vrai que plusieurs symptômes ménmgitiques, photophobie, douleur de la nuque, contractures musculaires, faisaient pour le moment défaut. Pouvionsnous penser à la forme méningitique de la fièvre typhoïde, autrefois décrite par Fritz? C'est ici que le séro-diagnostic de Widal allait rendre de réels services.

Sur ces entrefaites la méningite cérébro-spinale s'accuse franchement. Le samedi matin, nous trouvons le malade couché dans la position dite en chien de fusil; les douleurs de tête ont persisté toute la nuil, le délire a été violent, les muscles de la nuque et de la colonne vertébrale sont contractures, la photophobie est intense, le ventre est légèrement rétracté, la constipation a fait suite à la diarrhée et, chose importante, nous constatons le signe de Kernig. Bien que la méningite tuberculeuse puisse revêtir chez l'adulte les formes les plus variées, ainsi que Ta démontré Chantemesse, on ne pouvait guère admettre ici l'hypothèse de lésions tuberculeuses. Mon interne Griffon fait une ponction lombaire. On recueille dans un tube stérilisé 3 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien, qui est trouble au moment où il s'écoule, mais qui s'éclaircit par repos dans le tube en formant un dépôt. Cette ponction détermine une

amélioration passagère; la teinte cyanique disparaît, la respiration s'améliore momentanément, et la paralysie des membres est moins complète. Néanmoins, le coma persiste et la mort survient dans la nuit, au cinquième jour de la maladie.

L'autopsie confirme le diagnostic de méningite cérébrospinale et révèle les lésions suivantes : le lobe inférieur du poumon droit est fortement congestionné, il n'est pas granuleux à la coupe, son (issu est peu friable et ne plonge pas au fond de l'eau. A l'examen du cerveau, on ne trouve ni les granulations de la méningite tuberculeuse, ni les nappes épaisses et purulentes de la méningite pneumococcique. Aux confluents vasculaires, on aperçoit quelques traînées de pus si concret qu'on a peine à en prélever pour l'examen. Le pus est plus apparent aux scissures de Sylvius et au vermis supérieur du cervelet. Dans le liquide céphalorachidien retiré par ponction lombaire, Griffon n'a trouvé que du méningocoque de Weichselbaum à l'état de pureté. C'est, je crois, la première fois qu'on avait l'occasion de cultiver, chez nous, ce microbe, depuis que Weichselbaum l'a fait connaître.

Par une étrange coïncidence, nous recevions, même salle, quelques jours plus tard, un autre malade, atteint lui aussi de méningite cérébro-spinale. Cet homme arrive un samedi matin, au moment de la visite, et nous le voyons, affaissé sur une chaise, incapable de répondre à nos questions qu'il ne semble pas entendre. L'agent qui a conduit cet homme à l'Hôtel-Dieu n'a aucun renseignement; on l'a trouvé, nous dit-il, au deuxième étage d'un hôtel où il avait pénétré sans être connu. Le beau-frère du malade ne nous a pas mieux renseignés le lendemain, il nous a parlé d'excès d'alcoolisme, ajoutant toutefois que cet homme était en bonne santé les jours précédents et que la veille au matin, le samedi, il était sorti de bonne heure pour se rendre comme d'habitude à son travail.

On couche le malade, et à peine au lit il s'incline sur le côté, les jambes fléchies dans la position dite en chien de

fusil. La Louche est légèrement déviée à gauche et la moitié droite de la face est comme immobile et parésiée. Les yeux sont largement ouverts. Les mains sont sans cesse agitées de mouvements. La pression du globe oculaire provoque par action réflexe la contraction des mâchoires. La nuque et la région vertébrale sont raides et contracturées. Cette raideur rend l'auscultation difficile, car on a grand'peine à mouvoir le malade et à l'asseoir. Le signe de Kernig est manifeste. On ne constate rien au poumon ni au cœur; la respiration est normale. Les urines sont très albumineuses, elles ne contiennent pas de sucre. La fièvre est vive : pouls, 90; température, 59 degrés.

Le malade, en pleine torpeur, ne paraît pas souffrir, il n'a pas de photophobie, il ne porte pas la main à la tête, il ne pousse ni plaintes ni gémissements. Néanmoins, malgré l'absence de symptômes douloureux, malgré l'absence de vomissements, les signes actuels, raideur de la nuque et du tronc, contractures musculaires, signe de Kernig, débat rapide et fébrile de la maladie, prostration du malade, font admettre le diagnostic de méningite cérébro-spinale.

La nuit suivante, le malade est délirant et fort agité; il a un délire d'action, sans plaintes, sans vociférations ; il souille son lit inconsciemment. Le dimanche matin, deuxième jour de la maladie, la contracture est encore plus accentuée ; on provoque la raie méningitique (signe de Trousseau), le malade pousse quelques gémissements. Je prescris une médication antispasmodique ainsi que des bains très chauds, à 39 degrés, avec compresses d'eau fro.de sur la tête. Le lundi, même état, contractures, cris plaintifs, décubitus latéral et signe de Kernig. Griffon pratique la ponction lombaire et retire 3 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. Dans la soirée, éclate une crise épileptiforme généralisée.

Le mardi, quatrième jour de la maladie, le corps est raidi et si contracture que le tronc semble ne former qu'une pièce. La respiration est bruyai.te et précipitée : 80 respirations par minute; pouls à 112. Dans la matinée, nouvelle

crise épileptiforme, semblable à celle de la veille. Le malade tombe dans le coma et meurt vers huit heures du soir.

L'autopsie confirme le diagnostic, il s'agit d'une méningite cérébro-spinale. A l'examen de l'encéphale, on trouve des traînées de pus concret à la confluence des principaux sillons. L'exsudat est ferme, difficile à écraser, il occupe l'espace arachnoïdien, il est appliqué sur le cerveau et bridé par le feuillet viscéral de l'arachnoïde. Les plaques purulentes sont abondantes à la face inférieure du cervelet, moins étalées et plus consistantes au niveau de l'espace perforé antérieur. Dans toute la hauteur de la moelle, on trouve le même pus concret tapissant la face postérieure de la moelle épinière, sous forme de placards échelonnés du haut en bas. Le liquide céphalo-rachidien est trouble et peu abondant. Les poumons sont congestionnés à leur base. La rate est volumineuse. Rien à signaler aux autres viscères.

Passons à l'analyse bactériologique. Le liquide céphalorachidien, très trouble au moment de son évacuation, s'est éclairci par repos dans le tube, il est devenu transparent et a laissé déposer un coagulum légèrement rosé qui s'est pris en une masse analogue à une fausse membrane fibrineuse. À l'examen microscopique du liquide trouble, on trouve de nombreux leucocytes polynucléaires et des méningocoques, les uns, intracellulaires, les autres encapsulés, extra-cellulaires, et ne restant pas colorés après la réaction de Gram, ce qui éloigne l'hypothèse du pneumocoque. Ensemencé sur différents milieux (bouillon, gélose, sérum de lapin, sérum de bœuf gélifié), le pus a donné naissance à des colonies de méningocoques de Weichselbaum. Le microbe isolé dans ce cas est identique au microbe trouvé dans le liquide céphalorachidien de notre précédent malade. Du s«ang, retiré pendant la vie par ponction aseptique de la veine du bras et ensemencé sur gélose et en sérum de lapin, n'a pas donné de culture positive de méningocoque ; les tubes sont demeurés stériles.

En résumé, nos deux malades ont succombé, le premier

en cinq jours, le second en trois jours, à une méningite cérébro-spinale classique à méningocoque. Il ne s'agissait pas, dans les cas actuels, de méningiles cérébro-spinales consécutives à des lésions préexistantes, telles que pneumonie, otite, etc., la maladie avait bien ici les apparences de la méningite cérébro-spinale primitive, avec son microbe considéré comme agent spécifique, le méningocoque de Weichselbaum.

A ne s'en tenir qu'à ce type de méningite cérébro-spinale, on pourrait en faire une maladie spécifique ayant son agent pathogène. Mais, ainsi que je l'ai dit, la question mérite d'être examinée sous un autre aspect. D'autres agenis pathogènes, le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, etc., avec ou sans lésions organiques préexistantes, peuvent faire éclore au complet, en temps d'épidémie ou non, le syndrome de la méningite cérébro-spinale. Ce sont ces formes que nous allons maintenant étudier.

Commençons par la méningite cérébro-spinale consécutive à la pneumonie. Dans bien des cas, on le sait, l'infection pneumococcique ne reste pas cantonnée au poumon, c'est là un sujet bien étudié par Netter. Il n'est pas rare de constater l'otite, l'endocardite, la péricardile, la méningite chez les pneumoniques1. Au cas de complication méningée, c'est habituellement aux méninges cérébrales que se fait la localisation, parfois cependant l'infection pneumococcique se diffuse aux méninges spinales, et la méningite cérébrospinale est constituée. Ces méningites cérébro-spinales pneumococciques avaient été pressenties, étudiées par Netter, dès 1887, dans le travail que je viens de citer. En voici une observation publiée par Rendu2.

Dans une famille, trois fillettes sont infectées successivement. L'une des sœurs est prise de fièvre, avec frisson ini-

1. Netter. De la méningite due aux pneumocoques. Arch. gén. de méd.y

2. Rendu. Pneumonie du sommet, compliquée au huitième jour de méningite cérébro-spinale; guérison. Soc méd. des kôpit., séance du 12 mai 1899.

tial, température à 40 degrés, angine intense, otite, et perforation du tympan. Une semaine plus tard, la sœur aînée est prise de pneumonie intense du sommet, pneumonie qui évolue régulièrement et dont la défervescence survient le huitième jour. La troisième sœur, fillette de cinq ans, après avoir joué une partie de la journée et dîné de bon appétit, a, dans la nuit du 18 février, un violent frisson avec fièvre ardente, rêvasseries et délire. Rendu, pensant qu'il s'agit là d'un délire de pneumonie, met l'enfant dans un bain à 55 degrés et prescrit un lavement de 40 centigrammes d'antipyrine. Le lundi, la situation reste sensiblement la même; le mardi 21 février, troisième jour de la maladie, l'auscultation décèle pour la première fois quelques indices de pneumonie. Le mercredi, les signes de la pneumonie sont évidents; l'enfant est agitée, elle délire, on compte 60 respirations par minute.

Le samedi, septième jour de la pneumonie, la défervescence s'accuse franchement. Mais contrairement à toutes les prévisions, un changement brusque se produit. Le dimanche matin, 25 février, la température monte à 40 degrés, le pouls est à 140, l'enfant a le regard fixe, les pupilles largement dilatées, les mâchoires serrées, la tête est renversée en arrière, les muscles de la nuque sont contractures, les membres supérieurs sont rigides et on a peine à les fléchir. Les cuisses sont rétractées sur le bassin ; le signe de Kernig est manifeste; on étend facilement les jambes quand l'enfant est couchée, mais très difficilement quand on la fait asseoir. D'ailleurs, la position assise est fort difficile à cause de l'opisthotonos. On constate que le souffle pulmonaire a reparu, la pneumonie a subi une recrudescence en même temps que s'est déclarée la méningite cérébro-spinale. En trois jours, les signes de méningite cérébro-spinale atteignent leur maximum, le pronostic est des plus graves; l'enfant inconsciente ne voit pas et n'entend pas; la raideur de la nuque s'accentue, la contracture des quatre membres est permanente, l'émission de l'urine est involontaire, la fièvre est forte, le pouls est à 140; des furon-

clés couvrent la région occipitale, une eschare assez large apparaît à la région fessière.

Le jeudi, cinquième jour de la méningite, les accidents méningés semblent s'amender. Le vendredi, la pneumonie entre en défervescence et parallèlement les signes de la méningite vont en s'atténuant. Le dimanche 5 mars, quinzième jour de la maladie, la raideur de la nuque a disparu, la contracture n'existe plus au bras droit, mais elle persiste au bras gauche et aux membres inférieurs. Peu à peu tous ces symptômes disparaissent et la guérison finit par s'établir définitivement.

Voici deux autres cas du même genre rapportés également par Rendu et terminés par la mort. Le premier de ces cas concerne un homme qui entra à l'hôpital avec tous les symptômes d'une pneumonie adynamique et qui après avoir fait une défervescence incomplète, fut pris, le douzième jour de sa maladie, de délire et de contracture de la nuque. Il succomba en quarante-huit heures, et on trouva à l'autopsie une méningite cérébro-spinale suppurée; le pneumocoque en était l'agent pathogène. Le second cas concerne un homme entré à l'hôpital avec une pneumonie des plus graves; contre toute attente, les accidents pulmonaires s'amendent et la défervescence se fait régulièrement. Il y avait six jours que le malade était apyrétique quand la fièvre réapparaît et persiste une semaine sans symptômes locaux définis. Alors le malade est pris d'un accès apoplectiforme avec raideur de la nuque, contraction des pupilles et coma. La mort survint en trente-six heures. A l'autopsie, on trouve une méningite cérébro-spinale; le cerveau, le bulbe et la moelle sont tapissés dans toute leur étendue d'exsudats purulents. L'examen bactériologique montre une infection cérébro-spinale pneumococcique.

Voilà donc une série de faits qui prouvent, pièces en mains, que la méningite cérébro-spinale peut survenir avec ses symptômes classiques et sous ses différents aspects, dans le cours d'une pneumonie ou après la défervescence pneumonique alors que le malade est en pleine convalescence. Le

pneumocoque en est l'agent pathogène. Jusqu'à quel point peut-on invoquer ici l'influence épidémique? je l'ignore; ce qui est certain, c'est que dans les cas que je viens de citer, la méningite cérébro-spinale a été consécutive à la pneumonie et il est vraisemblable que sans la pneumonie elle n'eût pas éclaté.

Étudions maintenant les relations qui peuvent exister entre Y otite moyenne suppurée et la méningite cérébro-spinale. Les abcès du cerveau et du cervelet, les phlébites des sinus et la méningite cérébrale sont autant de complications qui peuvent succéder à une otite, que l'otite soit en évolution, ou qu'elle soit guérie en apparence. C'est une question que j'ai longuement étudiée au chapitre consacré aux abcès «du cervelet. Mais outre ces complications, l'otite peut être le point de départ d'une méningite cérébro-spinale; en voici la preuve : un jeune garçon de dix-neuf ans entre dans le service de Rendu , au quatrième jour d'une maladie infectieuse aiguë à type ataxo-adynamique1. Il y aune huitaine de jours, dans le cours d'une bonne santé, ce garçon a été pris de lassitude et de lourdeur de tête. Le troisième jour, il a une épistaxis, douleurs à la nuque et céphalalgie suivie d'insomnie et d'idées délirantes. A son entrée à l'hôpital, ce malade paraît atteint de fièvre typhoïde ataxoadynamique exceptionnellement grave. La langue est sèche, les narines sont pulvérulentes, les lèvres fuligineuses, l'haleine est fétide. La diarrhée est séreuse, abondante, inconsciente. Le ventre est légèrement ballonné, le gargouillement iléo-cœcal est très net; on ne constate pas de taches rosées lenticulaires, ce qui n'a rien d'étonnant au cinquième jour de la maladie. La rate est grosse et donne une matité de 14 centimètres. Les urines sont rares, troubles et albumineuses. Les poumons sont absolument normaux. La fièvre est intense, le thermomètre marque 40% 7, le pouls oscille entre 120 et 130.

1. Rendu. Note sur un cas de méningite cérébro-spinale à streptocoque*. Soc. méd. des hâpit., séance du 7 avril 1899.

Les symptômes prédominants (Je cet état infectieux étaient les symptômes cérébraux. Le jeune malade était dans un état de stupeur, rêvassant et prononçant des paroles incohérentes; à peine pouvait-on, en l'interrogeant, le faire sortir de sa somnolence. Il semblait d'ailleurs dur d'oreille et un peu sourd; cette surdité, renseignements pris, provenait d'une otite ancienne de l'oreille droite, otite qui semblait éteinte, car il n'y avait pas d'écoulement actuel par cette oreille. Le malade se plaignait surtout de céphalée, les mouvements de la tête et du cou étaient fort douloureux; le fait de l'asseoir pour l'ausculter lui arrachait des plaintes et instinctivement il immobilisait la tête sans oser y toucher ni la remuer.

En présence de ces symptômes, Rendu crut d'abord à une fièvre typhoïde à forme cérébrale. Quelques gouttes de sang furent prélevées pour rechercher la réaction de Widal. Mais avant même que le résultat en fût connu, la maladie entra brusquement dans une phase nouvelle qui fît admettre le diagnostic de méningite cérébro-spinale. En effet, le malade prend tout à coup un aspect franchement cérébral; la physionomie est sans expression; la pupille droite est contractée, la gauche dilatée. Le ventre est déprimé ; sur la peau des membres et de l'abdomen apparaissent de larges marbrures violacées. L'attitude du malade s'est modifiée. Au lieu d'être étendu dans son lit, il est courbé en chien de fusil, les genoux et les cuisses repliés sur l'abdomen; la nuque est plus raide que le'; jours précédents, il y a de l'opisthotonos. Le redressement des jambes est douloureux, le signe de Kernig est manifeste. Le malade délire constamment et marmotte des mots incohérents. On ne constate ni convulsions, ni paralysies, ni épilepsie jacksonienne; les urines sont émises involontairement. La respiration inégale prend le type bulbaire. Le malade succombe le 15 décembre, au neuvième jour de sa maladie.

A l'autopsie, les lésions confirment le diagnostic de méningite cérébro-spinale. Il existe sous la pie-mère, à la convexité des hémisphères, des exsudats purulents épais, qui

occupent la région frontale, la scissure interhémisphérique et les scissures sylviennes, en suivant la distribution anatomique des artères cérébrales moyenne et antérieure de chaque côté. Des exsudats analogues, mais moins confluents, se voient à la face supérieure du cervelet, à l'espace sousarachnoïdien antérieur, au chiasma des nerfs optiques, à la face antérieure du bulbe et de la protubérance. Ces exsudats ont une couleur jaunâtre, moins verte que le pus des méningites à pneumocoques. Ils ressemblent à du beurre, ou à l'albumine cuite; sur quelques points, ils ont une épaisseur d'un demi-centimètre. Leur consistance est élastique, ils ne s'écrasent pas. Le liquide céphalo-rachidien est louche, mais peu abondant. Les circonvolutions sont assez difficiles à décortiquer; elles adhèrent à la pie-mère et ne peuvent s'en détacher sans laisser quelques parcelles de leur substance. Elles sont injectées et manifestement hyperhémiées, mais non ramollies.

Sur la moelle, les lésions ne sont pas moins confluentes. Il existe un exsudât fibrino-purulent formant une couche continue sous la pie-mère de la région spinale postérieure, depuis le bulbe jusqu'à la queue de cheval. L'arachnoïde est distendue et, au niveau du rendement lombaire, il est facile de prélever avant l'enlèvement des méninges une notable quantité de pus dans des pipettes stérilisées, pour l'examen bactériologique ultérieur. Les autres organes offrent quelques lésions accessoires témoignant de la présence d'un agent infectieux. Le foie est gros, mou, jaune brun. Les reins sont gras et stéatosés, la rate grosse et molle. Le tube digestif, examiné dans toute son étendue, ne présente ni ulcérations ni folliculite, bref, aucune des lésions de la fièvre typhoïde.

L'oreille droite a été examinée; elle renfermait des, exsudats muco-purulents ; il est donc probable que l'otite avait été la voie d'entrée de l'infection cérébro-spinale. L'examen bactériologique du pus, fait par Rist, a démontré que le streptocoque était l'agent pathogène de cette méningite cérébro-spinale.

Cette observation est un type de méningite cérébro-spinale à streptocoque, consécutive à un foyer mal éteint mais encore virulent d'otite moyenne. Les signes et les symptômes observés dans le cours de la maladie sont de tous points comparables aux signes et aux symptômes qui caractérisent la méningite cérébro-spinale, épidémique ou non, à méningocoque.

Netter a présenté à la Société médicale des hôpitaux1 les pièces anatomiques provenant d'un enfant du service de Josias, pièces démontrant, que chez cet enfant, une otite suppurée avait été la porte d'entrée de l'infection cérébrospinale. , . .

Le traumatisme peut être l'occasion d'une méningite cérébro-spinale qui évolue avec tous les signes et tous les symptômes de la méningite cérébro-spinale épidémique classique. En voici un exemple : Stadelmann a observé un homme qui, plusieurs semaines après un violent traumatisme du crâne, fut pris de symptômes de méningite cérébrospinale : frissons, céphalalgie, vomissements, raideur de la nuque, convulsions, obnubilation. Une ponction lombaire donna'issue à .50 grammes d'un liquide presque purulent; une seconde ponction pratiquée quelques jours plus tard donna encore issue à 15 grammes de liquide identique au premier. Malgré ces ponctions, les spasmes musculaires se généralisèrent, la colonne vertébrale devint raide et douloureuse. On pratiqua une troisième ponction lombaire et on retira 15 grammes de liquide moins trouble que le liquide des ponctions précédentes. Après des alternatives de mieux et de mal, l'amélioration survint. Une quatrième ponction lombaire ne donna plus issue qu'à 5 grammes de liquide limpide. La convalescence s'accentua franchement et aboutit à la complète guérison. L'examen bactériologique du liquide rachidien décela la présence de grosses bactéries très mobiles. f

Au sujet du cas de Stadelmann, Frankel raconta qu il