Soc. de biol.y séance du 17 juin

primitives, à l'égal du type méningococcique ; elles peuvent être secondaires, c'est-à-dire tributaires de lésions préexistantes. Quelle que soit la voie de pénétration de l'agent infectieux, sa diffusion à l'axe cérébro-spinal crée la méningite cérébro-spinale. Un même agent pathogène peut, suivant le cas, limiter son action à l'encéphale ou envahir Taxe cérébro-spinal tout entier. Une même lésion préexistante peut être l'origine d'une infection qui se cantonne au cerveau ou qui se diffuse à l'axe cérébro-spinal dans son ensemble. Ainsi, à côté des faits où l'otite suppurée ne détermine que des accidents cérébraux, il en est d'autres où elle provoque une infection cérébro-spinale généralisée; à côté des faits où le mal de Pott ne détermine que des accidents médullaires, il en est d'autres où il est l'origine d'une infection de tout l'axe cérébro-spinal ; de même qu'une tare tuberculeuse, avérée ou cachée, détermine tantôt une méningite cérébrale, tantôt l'infection tuberculeuse de tout l'axe cérébro-spinal.

Mais si les méningites cérébro-spinales sont distinctes quant à leur pathogénie, on peut dire que, cîiniquement, elles se ressemblent à quelques nuances près: mêmes symptômes, même marche, foudroyante, ambulatoire1, rapide, ou lente; mêmes anomalies, mêmes formes frustes et atténuées. Ces notions générales étant posées, abordons la description de la maladie.

Description. — Le début de la méningite cérébro-spinale est habituellement brusque et fébrile, avec ou sans frissons. Peu ou pas de prodromes; on est souvent frappé en pleine santé; tel individu bien portant la veille est atteint soudainement par le mal, surtout en temps d'épidémie. En quelques heures, la température atteint 39 et 40 degrés. La céphalalgie est presque toujours le premier signal ; frontale ou occipito-frontale, gravative ou lancinante, cette céphalalgie devient terrible, au point de provoquer des cris hydrencéphaliques. Le malade se plaint de douleurs à la nuque, au dos, aux membres, aux jointures. Dans quel- 1. Sicard. La Presse méd., 21 août 1901.

ques cas, les douleurs articulaires rappellent un peu l'arthrite rhumatismale aiguë.

Des vomissements alimentaires, bilieux, apparaissent habituellement dès la première phase de la méningite, ils se répètent coup sur coup, sans efforts, sous forme de régurgitation. La diarrhée est l'exception, a constipation est la règle; le ventre est dur et rétracté. Dès le premier jour, parfois dès les premières heures, survient la contracture douloureuse des muscles de la nuque avec renversement de la tête en arrière. « Cette crampe de la nuque » fait rarement défaut ; elle manquait cependant dans quelques observations de Netter. La contracture douloureuse atteint également les muscles du dos; le tronc est incurvé en arrière sous forme d'opisthotonos. Les contractures douloureuses peuvent s'étendre aux muscles des bras et des jambes.

Dès le début de la maladie, ou dans le courant des premiers jours, surviennent parfois des paralysies : hémiplégie de la face ou des membres, paralysie des muscles de l'œil (strabisme), des sphincters (incontinence d'urine). La photophobie, l'hyperesthésie sont notées dans bon nombre d'observations. La raie méningitique (signe de Trousseau) s'obtient facilement. Le signe de Kernig, sur lequel je reviendrai dans un instant, ne manque pour ainsi dire jamais.

Parfois, dès la première phase de la méningite cérébrospinale, le malade prostré, anéanti, répond mal aux questions qu'on lui adresse; il a les apparences d'un typhique. La respiration est souvent haletante, irrégulière, à type de Cheyne-Stokes, et l'auscultation est rendue fort pénible par les difficultés qu'on éprouve à mouvoir le malade raidi par des contractures douloureuses. Les battements cardiaques sont souvent irréguliers. On observe assez fréquemment des éruptions érythémateuses, accompagnées ou non. de purpura et de pétéchies. L'herpès est signalé dans bon nombre de cas; notre premier malade avait des vésicules d'herpès à la lèvre inférieure; un malade de Troisier et Netter « avait des groupes d'herpès autour des lèvres et sur l'amygdale gauche »; un malade de Josias et Netter

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avait une « éruption d'herpès autour des lèvres »; dans l'épidémie récente de Bayonne, « l'herpès s'est montre chez presque lous les malades, on l'a même vu au tronc ».

Les symptômes d'excitation, délire, agitation, cris et gémissements, sont souvent suivis de dépress.on, le malade restant dans le décubitus dorsal ou latéral, « en chien de fusil », en état de prostration voisin du coma. Bk- que très grave, la méningite cérébro-spinale se termine quelquefois par la guérison, nous en avons eu un exemple a PHôtel-Dieu. Quand la mort survient, c'est dans le coma, comme chez notre premier malade, ou après convulsiens épileptiformes, comme chez le second. Tel est, rapidement esquissé, le tableau habituel de la maladie.

Parlons maintenant du « signe de Kernig », signe diagnostique de premier ordre, découvert en 1882 par Kernig et étudié chez nous par Netter1.

La planche ci-dessous représente l'attitude d un de nos malades au moment où on venait de l'asseoir pour provo-

quer chez lui le signe de kernig : les jambes et les cuisses sont fléchies, les genoux sont saillants ; la cambrar.e de la nuque et du dos est fort accentuée.

1. Netter. Diagnostic de la méningite cérébro-spinale (signe de Kernig, ponction lombaire). La Sent, méd., 27 juin 1898.

Voici en quoi consiste le signe de Kernig : tant que le malade est dans le décubitus dorsal, on peut étendre ses jambes et les maintenir étendues sans rencontrer la moindre résistance musculaire. Mais si l'on fait asseoir le malade (ce qui est parfois pénible à cause de la raideur douloureuse des muscles de la nuque et du dos), on voit aussitôt les jambes se fléchir sur les cuisses et les cuisses se fléchir sur le tronc; c'est une contracture de flexion. Autrement dit, pendant qu'on l'assied, le malade, par un mouvement involontaire, ramène à lui les jambes et les cuisses, et les genoux s'élèvent. Une forte pression exercée sur les genoux peut à peine s'opposer à ce mouvement et n'arrive pas à maintenir les jambes dans l'extension. Si on replace le malade dans le décubitus "dorsal, la contracture de flexion cesse aussitôt et les jambes s'étendent. Tel est le signe de Kernig; sans qu'on en puisse expliquer le mécanisme, il est certain qu'il témoigne de la participation des méninges médullaires.

Le signe de Kernig manque rarement dans les méningites cérébro-spinales. Il a été contrôlé par Bull (de Christiania), Henoch (de Berlin), Friis (de Copenhague), Widal et P. Merklen1. Netter, qui a rassemblé tous ces documents, l'a constaté dans 23 cas, qui se résument ainsi : 12 méningites cérébro-spinales épidémiques (6 à la période d'état; 4 formes frustes, 2 en voie de convalescence); 8 méningites tuberculeuses, 3 cas de méningites mixtes (association du méningocoque et du bacille tuberculeux). « Le signe dont il s'agit persiste chez les convalescents un temps plus ou moins long; Kernig et Henoch l'ont vu après deux mois et demi. Nous l'avons également noté chez des sujets convalescents ou guéris; il permet donc un diagnostic rétrospectif et il a une valeur non moindre pour déceler les formes frustes de la maladie. » (Netter.)

Il est une investigation fort utile au diagnostic de la

1- Widal et P. Merklen. Hémorrhagie méningée avec signe de Kernig. 6cc :ued. des hôpit, 24 novembre 1899.

méningite cérébro-spinale, je veux parler de la ponction lombaire préconisée pour la première fois par Quincke et bien étudiée chez nous par Netter. En 1890, Quincke eut l'idée de pratiquer, à la partie inférieure de la colonne lombaire, la ponction de l'espace sous-arachnoïdien; il espérait, dans un but thérapeutique, combattre l'excès de tension du liquide céphalo-rachidien, en donnant issue au liquide contenu dans le grand cul-de-sac sous-a/achnoïdien de la queue de cheval. La valeur curative dj la ponction lombaire est bien déchue aujourd'hui; il JVf,n est pas de même de sa valeur diagnostique.

Comment pratiquer la ponction lombaire? Le malade est couché sur le côté, droit ou gauche, los juisses fortement fléchies sur le bassin et les jambes fléchies sur les cuisses, pour écarter au maximum les lames vertébrales. On recherche alors les points de repère dans l'ordre suivant : d'abord la base du sacrum, puis l'espace intermédiaire à la cinquième vertèbre lombaire et à la première vertèbre sacrée, lieu d'élection de la ponction lombo-sacrée (Chipault), préférable à la vraie ponction lombaire de Quincke, enfin l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire. On enfonce le trocart ou l'aiguille, à 1/2 centimètre environ en dehors de la ligne médiane (Sicard1). La pénétration doit être de 4 à G centimètres chez l'adulte, et de 1 centimètre et demi à 5 centimètres chez l'enfant ; l'instrument est dirigé en avant, légèrement en haut et en dedans vers la ligne médiane. Le liquide céphalo-rachidien s'écoule, mais il ne doit êlre évacué que lentement, autant que possible goutte à goutte. Il est recueilli dans des tubes stérilisés pour être ensuite centrifugé et examiné bactériologiquement. On retire ainsi quelques grammes de liquide ; il est même prudent de ne pas dépasser la dose de 15 à 20 grammes, des accidents de paralysie el môme la mort pouvant être la conséquence d une extraction trop abondante du liquide.

Le liquide retiré par la ponction est tantôt limpide,

1. Sicard. La ponction lombaire. Presse m'v/.. fi décerna re 189<>.

tantôt trouble. Il peut être limpide et contenir néanmoins les agents pathogènes. Quand le liquide est trouble, il suffit de le laisser au repos dans le tube et il s'éclaircit pendant qu'un petit culot se forme au fond du tube. Les ensemencements faits avec le liquide de la ponction permettent de déceler la nature des microbes pathogènes.

En résumé, l'étude récente des méningites cerebro-spinales s'est enrichie de deux signes nouveaux : le signe de Kernig (contracture de flexion crurale, le malade étant assis) et la ponction lombaire (Quincke) qui permet l'examen histologique et bactériologique du liquide. Ces deux signes ont une importance prépondérante quand le diagnostic est incertain. Je vais le démontrer.

Diagnostic. — La méningite cérébro-spinale est parfois d'un diagnostic fort difficile. En effet, elle a bien des analogies avec certaines grippes et certaines fièvres typhoïdes d'allure ataxo-adynamique. Dans d'autres cas, rares il est vrai les arthropathies prennent une importance insolite. En voici des exemples1 : un homme de quarante-deux ans, avant eu antérieurement deux attaques de rhumatisme articulaire aigu, entre dans le service de Galliard, pour des douleurs très vives de la masse sacro-lombaire gauche et de l'articulation sacro-iliaque. La température avoisme 40 degrés. On fait le diagnostic de « rhumatisme de l'articulation sacro-iliaque gauche, lumbago rhumatismal ». Pas de blennorrhagie. On prescrit le salicylate de soude. Huit jours plus tard apparaissent des symptômes de méningite : céphalalgie, délire, strabisme, raideur des muscles de la nuque. Les événements se précipitent et le malade succombe. A l'autopsie, on constate une méningite à pneumocoques. Netter a observé un malade qui, dans le cours de sa méningite cérébro-spinale, avait eu des douleurs du coude droit; à l'autopsie, on recueillit dans la jointure un liquide louche contenant du méningocoque. Chez un malaoe de Frentz, on trouva du méningocoque dans le liquide puru-