Netter Soc. mêd. des hêpii., séanr*> ri» 22 juillet
Il ne suffit pas de diagnostiquer la méningite cérébro-spinale, il faut encore en connaître la nature, il faut savoir, si elle est, ou si elle n'est pas tubevculeuse. Ce diagnostic est parfois hérissé de difficultés, mais il a une grande importance, car l'infection méningée tuberculeuse est fatalement mortelle, tandis que les infections méningées non tuberculeuses sont assez fréquemment curables. A ne s'en tenir qu'aux descriptions classiques, la différence est grande entre la méningite tuberculeuse et les méningites non tuberculeuses; la première, dit-on, est généralement précédée de prodromes, tandis que les autres ont un début soudain; cela est habituellement vrai; il est néanmoins des cas (j'en ai eu dans mon service), où la méningite tuberculeuse éclate brusquement, et, d'autre part, on a cité des observations (Netter) où la méningite cérébrospinale non tuberculeuse est précédée de prodromes et évolue en plusieurs poussées avec accalmies qui font espérer la guérison. Les méningites non tuberculeuses, a-t-on prétendu, se localisent volontiers à la convexité du cerveau, et provoquent des symptômes, contracture, paralysies et convulsions localisées, qui témoignent de la nature du mal; c'est vrai, mais pareilles localisations, hémiplégie de la face ou d'un membre, épilepsie partielle, existent également au cas de méningite tuberculeuse.
Le signe de Kernig, a-t-on dit, n'existe pas dans la méningite tuberculeuse; oui, quand la méningite est purement cérébrale; en deux ans, Marfan m'a dit n'avoir pas trouvé une seule fois le signe de Kernig chez les jeunes enfants de son service atteints de méningite tuberculeuse cérébrale; mais que la méningite tuberculeuse se diffuse aux méninges spinales, les symptômes médullaires s'ajoutent aux symptômes cérébraux, et le signe de Kernig apparaît (Netter). Ce n'est donc pas la présence ou l'absence du signe de Kernig qui peut trancher le diagnostic et faire admettre qu'une méningite cérébro-spinale est ou n'est pas tuberculeuse.
On a pensé que l'examen bactériologique du muco-pus
nasal pourrait éclairer le diagnostic dans les cas difficiles. Scherer ayant trouvé le diplococcus de Weichselbaum dans dix-huit cas de méningite cérébro-spinale épidémique, cet auteur attribue à cette recherche une grande valeur diagnostique. Pour si intéressant que soit ce fait, il ne faut pas en exagérer l'importance, d'abord parce que les méningites cérébro-spinales peuvent être produites par des agents autres que le méningocoque, et ensuite parce que le méningocoque manque souvent dans les fosses nasales, au cas de méningite méningococcique de Weichselbaum. Ce n'est donc pas la présence ou l'absence du mégingocoque dans le muco-pus nasal qui permet d'affirmer que la méningite est ou n'est pas tuberculeuse.
L'examen bactériologique du sang peut éclairer le diagnostic. Trois fois Netter a constaté le méningocoque dans le bouillon ensemencé avec le sang recueilli pendant la vie chez des malades atteints de méningite cérébro-spinale; mais l'absence de méningocoque ne suffit pas à faire admettre que la méningite est tuberculeuse.
Tous ces moyens de diagnostic ont leur importance, mais ils sont insuffisants, car ils nous laissent souvent dans l'indécision sur la nature tuberculeuse ou non tuberculeuse de la méningite. Reste la ponction lombaire. Le liquide céphalo-rachidien retiré par ponction lombaire permet la recherche de l'agent pathogène, soit par examen direct, soit après ensemencement. Quand on constate la présence du méningocoque, du pneumocoque, du streptocoque, on est à peu près fixé sur la nature de la maladie. Je dis qu'on est « à peu près » fixé sur la nature de la maladie, mais on ne l'est pas complètement, car la méningite cérébro-spinale peut être tuberculeuse, que le liquide ensemencé reste stérile, ou que l'ensemencement dénote d'autres microbes. Ces deux hypothèses ont été vérifiées par Netter qui, sur dix méningites tuberculeuses ponctionnées pendant la vie, a constaté que le liquide ensemencé est resté stérile six fois et qu'il y a eu trois fois
développement de staphylocoques. « La constatation de ces derniers microbes, ajoute Netter, n'exclut pas le diagnostic de méningite tuberculeuse. »
La constatation du bacille de Koch dans le liquide retiré par ponction lombaire permet d'affirmer la nature tuberculeuse de la méningite : sur 79 cas de méningite tuberculeuse, la ponction lombaire a permis de constater 52 fois le bacille de la tuberculose dans le liquide céphalo-rachidien (Fûrbringer). C'est là un résultat important, mais il est inconstant et par conséquent insuffisant, puisque dans un tiers des cas le diagnostic est resté en suspens.
En somme, tous les moyens de contrôle que nous venons de passer en revue rendent de réels services, mais ils sont insuffisants car ils laissent souvent un doute sur la nature tuberculeuse ou non tuberculeuse de la méningite. Ce doute peut-il être levé?
Oui, grâce à des recherches récentes. Bezançon et Griffon ont obtenu la culture du bacille de Koch sur sang gélose. La première application de ce procédé au diagnostic de la méningite tuberculeuse a été faite sur un malade de mon service par mon interne Griffon. Voici le compte rendu qui en a été fait à la Société de biologie1. « Les résultats obtenus en cultivant le bacille de la tuberculose sur le sang gélose, milieu dont nous avons donné ici le mode de préparation8, devaient nous engager à ensemencer sur ce milieu si favorable divers liquides pathologiques, dont l'observation clinique permet de soupçonner la nature tuberculeuse. Déjà, en cultivant avec succès Pépanchement sérofibrineux de la pleurésie aiguë5, nous avons pu réaliser ce desideratum. Il était intéressant d'appliquer la même méthode de diagnostic bactériologique à d'autres sérosités, et, en particulier, au liquide
1. Bezançon et Griffon. Culture sur sang gélose du liquide recueilli par ponction lombaire, dans la méningite tuberculeuse. Soc. de biol., séance du 24 juin 1899.
2. Bezançon et Griffon. Culture du bacille tuberculeux sur le sang géos»'«. Comptes rendus de la Soc. de biol., 4 février 1899.
:» Besançon et Griffon. Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôpit., U mars 1890.
céphalo-rachidien des malades atteints de méningite Nous avons pu mettre ce projet en pratique, dans un cas de méningite tuberculeuse de l'adulte, du service de AL Dieulafoy La ponction lombaire avait permis de recueillir un liquide d abord transparent, puis légèrement citrin dans les dernières gouttes. Les tubes ensemencés, portés à l'étuve à o9°, présentaient au bout de quatre semaines des colonies moins grosses que des tètes d'épingle et contenant le bacille de Koch. Elles étaient beaucoup plus nombreuses que lorsque le liquide cultivé dans les mêmes conditions provient dune pleurésie franche. Chaque colonie a acquis un' très grand développement, et la forme sphérique, l'aspect un peu mûriforme, la coloration chocolat sont caractéristiques Un cobaye, de 260 grammes, qui avait reçu, en inoculation mtrapéritonéale, 5 centimètres cubes de ce même liquide céphalo-rachidien, était encore vivant deux mois après Nous l'avons sacrifié; l'autopsie a décelé des lésions de tuberculose expérimentale prédominant sur les organes lymphatiques1. )) F
Ces recherches, fort intéressantes, ont été poursuivies* • mais quand il s'agit de méningite cérébro-spinale, maladie a marche rapide, c'est un peu long d'attendre des cultures de quatre semaines pour confirmer le diagnostic. Widal Sicard et Ravaut ont proposé des moyens plus expéditifs (cryoscopie du liquide céphalo-rachidien). Le point de congélation du liquide céphalo-rachidien est à l'état normal inférieur à celui du; sérum sanguin; il oscille entre — 0,56 et — 075 et se maintient en général au delà de — 0,60. 'il est donc hypertonique par rapport au sérum sanguin dont le point de congélation est de — 0,56. Widal, Sicard et Ravaut* viennent de montrer qu'au cours de la méningite tuberculeuse, quatre fois sur cinq, le liquide céphalo-rachidien est au contraire hypotonique, par rapport au sérum sanguin,
1. Pour plus de détails sur les cultures des liquides tuberculeux, voyez au tome I* le chapitre concernant la pleurésie aiguë tuberculeuse
