Bezançon et Griffon. Soc. de biol., \ï fév
S. Widal, Sicard et Ravault. Société de biologie, octobre lOQQ
son point de congélation oscillant alors entre — 0, .48 et — 0,55. Voilà donc un contrôle nouveau, d'application facile en clinique. L'hypotonie d'un liquide céphalo-rachidien, même clair en apparence, révélée par la cryoscopie, est en faveur d'une méningite tuberculeuse.
On peut aussi tirer quelques renseignements de la perméabilité méningée : l'ingestion de 3 à 5 grammes d'iodure de potassium n'est pas suivie à l'état normal du passage de l'iodure dans le liquide céphalo-rachidien. Au contraire, dans la méningite tuberculeuse, on peut retrouver l'iodure dans ce liquide organique par les réactifs ordinaires (acide nitrique nitreux et amidon). Toutefois, cette perméabilité méningée n'exisle que dans 54,7 pour 100 des cas (Widal, Sicard, Lutier).
La méthode de cyto-diagnostic proposée par Widal et Ravaut pour l'étude des pleurésies séro-fibrineuses est applicable à l'étude des méningites tuberculeuses. Widal, Sicard et Ravaut ont montré que dans la méningite tuberculeuse le liquide retiré par ponction lombaire, alors même qu'il est d'apparence limpide, contient des éléments figurés représentés presque uniquement par des lymphocytes faciles à mettre immédiatement en évidence par centrifugation et par coloration. Si, dans certains cas, on trouve quelques polynucléaires, une simple numération montre qu'ils sont toujours en nombre très inférieur aux lymphocytes. Dans la méningite cérébro-spinale non tuberculeuse, au contraire, le liquide céphalo-rachidien contient presque uniquement des polynucléaires, et les lymphocytes sont toujours en nombre restreint. Le diagnostic de la forme tuberculeuse peut être mis en évidence par le procédé de Nattan-Larrier qui consiste à injecter un centimètre cube de liquide céphalorachidien dans la mamelle d'une femelle de cobaye en lactation; peu de jours après le lait contient des bacilles de Koch.
La méningite aiguë syphilitique est caractérisée également par la présence de lymphocytes (Widal et le Sourd, Brissaud et Brecy), mais on rencontre exceptionnellement celte forme de méningite. Au point de vue de la formule
îymphocytaire des méningites en général, il faut se rappeler, pour éviter une erreur, que l'examen cytologique fait tardivement à une époque éloignée du début d'une méningite bactérienne, démontrera la seule présence d'éléments lymphocytaires. Les polynucléaires ont disparu. Les observations de Labbé et Castaigné, Sicard, Widal, Griffon, Apert, montrent bien quelle interprétation pathogénique peuvent recevoir de pareils faits. Quand la lutte s'éteint, quand la maladie tend vers la guérision, le polynucléaire, élément de l'infeclion brutale, massive, fait place au lymphocyte, élément d'organisation.
En résumé, qu'il s'agisse de la recherche directe des bacilles, ou de leur culture, ou des phénomènes de cryoscopie, ou du cylo-diagnosiic, ces différentes constatations sont subordonnées à l'extraction du liquide céphalo-rachidien par ponction lombaire.
Le diagnostic des méningites cérébro-spinales est donc un diagnostic à deux étapes; il ne suffit pas de savoir distinguer la méningite cérébro-spinale des grippes ou fièvres typhoïdes qui peuvent la simuler, il faut encore faire un diagnostic pathogénique et tâcher de savoir si la lésion est, ou n'est pas, tuberculeuse1. L'erreur n'est pas toujours facile à éviter, l'observation clinique doit ici, comme dans bien des circonstances, faire appel aux recherches de laboratoire.
Pronostic. — Abstraction faite des méningites cérébrospinales tuberculeuses, toutes les autres variétés peuvent guérir, elles guérissent même (à moins de forte épidémie), dans la proportion de 15 à 40 pour 100. Dans la statistique de Netter, « la proportion des guérisons serait à peu près de deux sur trois : chiffre bien encourageant qui . montre combien il est important d'opposer par un diagnostic bien fait les méningites non tuberculeuses aux méningites tuberculeuses1 ». Un de nos malades a guéri ; je renvoie pour son observation à mes leçons cliniques.
1. Lutier. Nouveaux procédés d'investigation dans le diagnostic des méningites tuberculeuses- Th. d*> *»am, 1905.
Mais on peut encore observer des guérisons incomplètes, la méningite cérébro-spinale laissant à sa suite des reliquats, des séquelles. Les médecins militaires (Vincent, Simonin) ont signalé des troubles persistants de la vue, de l'ouïe, des troubles intellectuels, de l'hydrocéphalie. Raymond et Sicard1, à l'aide des observations de Dalché, Rendu, Le Gendre, Parinentier, et à l'aide de faits personnels, ont individualisé un type à part : la méningite cérébro-spinale à forme de paralysie infantile. Ils ont montré les rapports qui peuvent exister entre la méningite cérébro-spinale et la paralysie infantile. Au cours de certaines épidémies (Épidémie de Vermont, au Canada, en 1894), certains jeunes malades étaient (rappés de méningite cérébro-spinale, d'autres de paralysie infantile. Cerlains cas de poliomyélite peuvent être considérés comme des reliquats ineffaçables de méningite cérébro-spinale1.
Bactériologie. — Je n'insiste pas sur les lésions méningitiques constatées à l'autopsie, il en a été question à chaque instant dans le cours de ce chapitre, mais l'étude du méningocoque doit nous arrêter, et à ce sujet une discussion me paraît utile. Qu'est-ce que le méningocoque? En 1887, Weichselbàum a décrit un microbe qu'il a nommé diplococcus intracellularis meningitidis, et qu'on a considéré comme agent spécifique de la méningite cérébro-spinale. Ce microbe est un coccus immobile, groupé très régulièrement en diplocoques, jamais en chaînettes, parfois en amas. Chaque élément du diplocoque possède une face plane en rapport avec une face analogue de l'élément opposé. Cette forme, qui est celle du grain de café, rappelle l'aspect du gonocoque. Le méningocoque est souvent inclus dans le protoplasma d'un leucocyte ; il mérite bien alors le nom d'intracellulaire que lui avait donné Weichselbàum, mais ce serait une erreur de le croire toujours inclus dans une cellule; il est parfois extracellulaire et encapsulé; ces deux variétés existaient dans le liquide rachidien de nos deux malades.
1. fiiymond et Sicard. Méningite cérébro-spinale et. paralysie infantile. Revue Srurologique, 30 avril 1902. — Courtellemont, Thèse de Paris, 1904.
Cultivé en sérum de lapin, le méningocoque présente un$ capsule absolument nette; il est encapsulé; quelques éléments peuvent ne présenter qu'un seul coccûs et, dans la forme habituelle à deux grains, on voit parfois, en face d'un grain petit, un grain deux ou trois fois plus gros. La planche ci-dessous représente le méningocoque sous ses différents aspects : A, est le méningocoque intracellulaire inclus dans lej)rotoplasma d'un leucocyte; B, représente une culture de méningocoques; les éléments encapsulés sont variables^ comme dimension. On y voit "un élément qui n'a qu'un seul grain, et, dans les éléments à deux grains, l'un des deux est parfois beaucoup plus petit que l'autre.
Le méningocoque est décoloré parla réaction de Gram, ce qui le distingue du pneumocoque; « il diffère radicalement du pneumocoque commun par ses caractères de culture dans les sérums et sur la gélatine1 ».
Au sujet du méningocoque de Weichselbaum trouvé à l'état de pureté dans le liquide céphalo-rachidien de notre premier malade, mon interne Griffon a fait à la Société de Biologie la communication suivante2: « Le méningocoque pousse difficilement sur les milieux usuels; il ne se développe pas sur gélatine; même dans les milieux favorables. il végète lentement et les colonies ne sont complètes qu'après un séjour de quarante-huit heures à l'étuve à 57°. Le bouil Ion est légèrement troublé ou demeure stérile, Sur gélos®
1, Bezançon et Griffon, Caractères distinctifs entre le méningocoque a le pneumocoque par la culture dans les sérums. Soc. mcd. des kôpit séance du 9 décembre 1898.
2, Grillon. Méningite cérébro-spinale à méningocoque de WeichselbaittL- Soc. de biol.. séance du 17 juin 1899
il ne se développe pas d'abord de colonies apparentes à la surface du milieu solide ; cependant le liquide condensé à la partie inférieure du tube est trouble et riche en diplocoques; au bout de trois à quatre jours, une colonie isolée peut apparaître à la surface de la gélose, et là, elle prend alors son entier développement : colonie large, aplatie, opaque au centre, à bords translucides un peu irréguliers, remarquablement visqueuse. Au fur et à mesure des repiquages, le microbe s'acclimate aux milieux artificiels et la culture sur gélose est alors plus rapide, moins incertaine et plus abondante; elle peut offrir à l'œil l'aspect d'une culture de bacille typhique.
« Dans le lait, le microbe ne pousse pas abondamment; on ne voit que quelques diplocoques sur les préparations; le milieu de culture ne se coagule pas, même au bout de dix jours. Pas de colonies apparentes sur pommes de terre. Le sérum de lapin, non coagulé, donne une culture qui, au bout de quarante-huit heures, est assez abondante, moins riche cependant que s'il s'agissait de pneumocoques. Le sang gélose, si précieux pour le développement du bacille de la tuberculose, constitue également ici un bon milieu de culture; les colonies sont abondantes, propices aux repiquages, précoces dans leur apparition; elles sont plates, maculeuses, d'un jaune brunâtre, translucides, et, s'il y a confluence de plusieurs colonies, on a l'aspect d'un placard à bords polycycliques.
« Expérimentalement, Faction du microbe sur la souris est bien telle que la décrit Weichselbaum. L'inoculation sous la peau, soit qu'on injecte le pus, soit qu'on se serve d'une culture, demeure négative. Par contre, l'injection intra-pleurale a déterminé la mort de l'animal au bout de trois jours, et l'autopsie a révélé une pleurésie double, avec épanchement séro-hémorragique plus abondant du côté de la piqûre, et généralisation du microbe dans le sang et les organes. Un lapin a reçu dans la veine une petite dose de culture ; il n'a pas succombé, même au bout de douze jours, mais il a maigri, il est cachectique, et l'examen de
MALADIES DE L'ENCEPHALE. 753
son sang montre une leucocytose intense et la présence dans l'intervalle des globules rouges et blancs, de méningocoques libres. 11 était intéressant de rechercher la propriété agglutinante dans le sang du malade. Or, le sérum n a pas agglutiné le méningocoque, soit qu'on l'ait fait agir sur une culture en bouillon, comme dans le procédé de Widal pour le bacille typhique, soit qu'on ait tenté de cultiver le microbe dans le sérum pur, comme nous l'avons proposé, avec Bezançon, pour le pneumocoque : le méningocoque ne s'est pas développé dans le sérum non dilué. » Dans la même séance deWa' Société de biologie1, Netter donne une description du méningocoque de Weichselbaum méningocoque auquel il reconnaît une autonomie qu'il lui avait jusque-là refusée, l'ayant considéré « comme une variété de pneumocoque ». Chantemesse, prenant la parole à propos de ces communications, résume la question en disant : « Il est acquis maintenant pour tout le inonde que des cas de méningite cérébro-spinale sont produits par le méningocoque type de Weichselbaum, lequel n'a rien à voir avec le pneumocoque de Talamon ».
Traitement. — Le traitement de la méningite cérébrospinale est d'autant plus important que nous sommes en face d'une maladie souvent curable et avec laquelle on peut lutter efficacement. On avait espéré, un moment, trouver dans la ponction lombaire un moyen thérapeutique- il n'en est rien. Quincke avait cru obtenir par la ponct/on une décompression favorable des centres nerveux; or l'expérience prouve que la soustraction d'une quantité trop forte de liquide céphalo-rachidien peut provoquer des accidents graves. La ponction est un excellent moyen de diagnostic ce n'est pas un mode de traitement. Chez quelques sujets' comme chez notre premier malade, la ponction donne une détente légère et passagère, mais c'est tout; on ne peut donc pas ériger la ponction lombaire en moyen thérapeutique. f
I Séance du 17 juin 1TO.
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Les bains chauds ont été préconisés avec raison. Des bains à 38°, 59°, d'une durée de 5 à 10 minutes, répétés plusieurs fois en 24 heures, donnent une certaine détente et contribuent au bon résultat. Il est nécessaire, pendant la durée du bain, de tenir sur la tête du malade des compresses d'eau froide sans cesse renouvelées. Ce qui rend difficile et pénible l'administration des bains, c'est la contracture douloureuse des membres, de la nuque et des lombes. 11 est déjà difficile d'asseoir le malade dans son lit pour l'ausculter, à plus" forte raison est-il difficile de le maintenir dans un bain.
La céphalalgie, le délire, doivent être combattus par les émissions sanguines, sangsues derrière les oreilles et à la nuque, ventouses scarifiées le long du rachis ; on peut répéter tous les jours ces émissions sanguines, il est utile que le malade perde chaque fois 150 grammes de sang. On peut les faire suivre d'injection de sérum artificiel. Les injections intra-veineuses de collargol ont été préconisées. Les médicaments antispasmodiques trouvent leur indication : le polybromure à la dose de 5 à 4- grammes par jour; le musc à la dose de 25 à 50 centigrammes; l'antipyrine, le chloral, l'hypiial, le sulfonal, le sirop d'éther, les injections de morphine à très petite dose, 1/2 centigramme deux ou trois fois par jour.
Le traitement de la méningite cérebrospinale épidémique vient de réaliser un progrès considérable depuis l'emploi systématique de la sérothérapie. Le sérum antiméningococcique, comme le sérum antidiphtérique, s'obtient en immunisant des chevaux, d'abord au moyen de bacilles morts, puis par des cultures de plus en plus virulentes.
Le sérum doit être employé dès que le diagnostic bactériologique est posé; car son action est d'autant plus certaine qu'elle est plus précoce. Les injections sous-cutanées sont inefficaces ; le sérum doit toujours être injecté dans le canal rachidien.
On commence par faire une ponction lombaire suivant la technique habituelle et l'on retire une quantité de liquide
au moins égale à la dose de sérum que l'on désire injecter. On injecte d'emblée 30 centimètres cubes, même à de très jeunes enfants, et, de parti pris, on répète ces injections, trois ou quatre jours consécutifs, sans se fier à la clinique, car les accalmies sont trompeuses et la température ainsi que la roideur de la nuque varient d'un jour à l'autre (Netter). Le liquide céphalorachidien fournit seul des renseignements précis; il s'éclaircit peu à peu, les polynucléaires diminuent, les lymphocytes se multiplient, les méningocoques tendent à disparaître. Après les quatre premières injections, c'est l'examen du liquide céphalorachidien qui serl de guide pour continuer ou pour suspendre le sérum. Grâce à celte règle de conduite, Netter a obtenu des effets rapides et définitifs : 65 cas sur 85 ont guéri avec quatre injections de 50 centimètres cubes1. Parfois cependantles effets sontplus lents, des rechutes surviennent, et certains malades ont dû recevoir des doses considérables de sérum.
Les statistiques suivantes (Netter) sont particulièrement suggestives. La méningite cérébrospinale du nourrisson, souvent fruste, réduite aux convulsions, diagnostiquable par la seule ponction lombaire, est, on le sait, des plus meurtrières. Avant le sérum, la mortalité des nourrissons était de 85, 7 pour 100; elle est tombée actuellement à 46 pour 100. La mortalité globale sur 100 cas a été de 28 pour 100 alors qu'elle était de 40 pour 100 dans les meilleures statistiques antérieures à l'emploi du sérum; encore faut-il défalquer 17 sujets amenés moribonds à l'hôpital; ce qui réduirait la mortalité à 11 pour 100.
Les injections de sérum anliméningococcique prédisposent, comme toute sérothérapie, à des accidents de pronostic variable. Les uns sont bénins : ce sont des éruptions érythérnateuses orties survenant plusieurs jours après l'inoculation, et des arthropathies passagères, qu'il faut distinguer
1. Netter.Acad.de méd., 21 juillet 1909 et 25 juillet 1910. — Assoc. française de pédiatrie, 1910.
Dopter. La méningite cérébro-spinale et la sérothérapie antirnéningococcique. L'Anjou médical^ août 1.910
des arlhrftes méningococciques vraies. L'injection de sérum est susceptible d'augmenter la douleur, la ro.deur, et seu l'examen du liquide céphalorach.dien permet d éliminer l'hypothèse d'une rechute. « Plus rares heureusement, mais aussi plus graves, sont d'autres accidents qui. apparaissent aussitôt après l'injection et se caractérisent surtou perde l'orthopnée suivie d'apnée. Ces accident» sont quelquefois mortels. Ils paraissent bien dus aux principes nocifs ^uifon partie intégrante du sérum normal de cheval Toutefois ils ne doivent pas nous empêcher de recourir a la serothe-
TàYe s'arrête pas le devoir du médecin; il faut savoir nue la méningococcie avec ou sans méningite peut être fansmise soit par des sujets convalescents, soit par des
ujets en apparence sains qui portent dans .leurs .fosses -.n* sales le diplocoque de Wechselbaum ; aussi est-,1 de tonte nécessité de rechercher chez eux le n.ôn.ngocoque, afin de les maintenu- en quarantaine, tant que leur rhmopharynx est infecté par le coccus.
Les inhalations iodées hâteraient la destruction des germes, et nous donnons ici la formule couramment em- He par MM. Vincent et Bellot : iode, 20 grammes
gaTcol 2 grammes, acide thymique 0 gr. 15, alcool a
GO degrés 200 grammes.
