PACHYMÉNINGITE SYPHILITIQUE DE LA BASE DE L'ENCÉPHALE

Fait clinique1. — Le samedi 18 septembre 1908, j'étais en train d'examiner une femme de trente-neuf ans, couchée au n° 19 de la salle Sainte-Jeanne. La malade, assise sur son lit, causait tranquillement avec nous et répondait d'une façon très précise à nos questions, quand, tout à coup, elle est comme projetée sur son oreiller, elle perd connaissance et elle est prise d'une grande attaque d'épilepsie.

Du reste, deux attaques semblables étaient survenues en huit jours depuis que cette femme était entrée dans notre service. Que signifiaient ces attaques d'épilepsie ; quelle en était la cause et quelle en était l'origine? Telles étaient les questions qu'il fallait élucider, afin de savoir dans quelle direction nous devions orienter le traitement.

1. Pour écrire ce chapitre je mets à profit les leçons que j'ai faites à l'IIôlel-Dieu : Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, 1909, 6e volume. Pachyméningile syphilitique basilaire, première et deuxième leçons.

Grâce à l'obligeance du Dr Mazet (de Lardy), nous avons pu être renseignés sur les débuts de la maladie, et voici les détails très circonstanciés que nous devons à notre confrère : Il y a cinq ans, au quatrième mois d'une grossesse, cette femme fut prise d'accidents qui ressemblaient à une méningite aiguë, avec céphalalgie, vomissements, délire, trismus, raideur de la nuque, inégalité pupillaire. Pendant plusieurs 'jours, la fièvre atteignit le soir 40°, 5 avec légère rémission matinale. La malade resta dans le coma pendant une huitaine de jours, puis les symptômes s'amendèrent et trois semaines plus tard la méningite semblait guérie, sauf la céphalalgie qui allait persister pendant des années.

Après cette crise méningée, le Dr Mazét perdit de vue sa malade, et plus tard, quand il fut appelé de nouveau à lui donner des soins, cette femme était devenue épileptique. Elle avait de vraies attaques de mal comitial avec perte de connaissance, morsure de la langue et émission involontaire d'urines et de matières fécales. A dater de cette époque, la céphalalgie et l'épilepsie furent les deux manifestations principales de la maladie. Les attaques survenaient le jour ou la nuit et les douleurs de tête étaient pour ainsi dire continuelles avec prédominance à la région occipitale et paroxysmes parfois atroces. Entre temps, cette femme était accouchée à terme d'une fillette bien constituée qui est aujourd'hui une belle enfant de cinq ans.

En 1907, survint un symptôme nouveau. En voyant marcher cette femme, le Dr Mazet fut frappé de sa démarche qui rappelait l'ataxie cérébelleuse. La malade se plaignait de violents vertiges; voulait-elle faire quelques pas, elle était titubante et comme en état d'ivresse. Pour ne pas perdre l'équilibre elle s'appuyait aux meubles et aux murs, et, malgré tout, elle se sentait .entraînée à droite, elle avait une tendance à tomber du côté droit. Chose importante, l'audition était intacte. Depuis quelque temps, la vision a été atteinte. Au début, ce fut un trouble visuel assez léger, comme un brouillard devant les yeux, puis ce trouble s'accentua, si bien qu'une quinzaine de jours avant l'arrivée à

l'Hôtel-Dieu, la vue avait tellement baissé que notre malade distinguait à peine les objets, elle n'y voyait plus que pour se conduire. L'examen ophtalmoscopique fit constater une stase papillaire avec œdème considérable des papilles et dilatation énorme des veines rétiniennes. L'œdème des papilles, la stase papillaire et la dilatation des veines rétiniennes sont des symptômes qui ont une telle importance dans le diagnostic des lésions encéphaliques, que je dois entrer, à ce sujet, dans quelques développements.

L'une des planches suivantes, À, est la reproduction de la papille à l'état normal. La papille, qui n'est que l'épanouissement du nerf optique, apparaît à l'ophtalmoscope sous forme d'un disque bianc, légèrement ovalaire, dont la coloration tranche sur la teinte rouge de la choroïde qui, on le sait, est une membrane essentiellement vasculaire. La papille est transparente, ses contours sont nets et bien limités; elle est sillonnée de vaisseaux, les veines sont plus volumineuses que les artères.

La stase papillaire qu'on décrit encore sous les noms de papillite, ou œdème de la papille, est unilatérale ou bilatérale. La bilatéralité est presque toujours un indice de lésions encéphaliques. Quand on examine à l'ophtalmoscope un œil atteint de stase papillaire, on est d'abord frappé de la saillie anormale de la papille et de sa teinte rougeâtre hyperémique. Elle a perdu sa transparence, ses limites ne sont plus nettes, ses contours sont flous et s'estompent dans la rétine environnante. Les veines sont sinueuses, très volumineuses, tandis que les artères sont en partie effacées et ne peuvent souvent être distinguées qu'à une certaine distance de la papille qui les cache. Les lésions de la stase papillaire sont en grande partie de nature œdémateuse. Toutefois, la gêne mécanique de la circulation n'est pas seule en cause, il s'y joint un certain degré d'infection du liquide céphalo-rachidien qui fait de l'œdème de la papille un œdème inflammatoire. Lorsque la stase papillaire atteint les deux yeux, on peut affirmer, dit M. Terrien, l'existence

d'une tumeur cérébrale ou d'une méningite de la base1.

Sous l'influence de la stase papillaire, le champ visuel est habituellement rétréci et la vision est compromise comme chez notre malade. Tant que les lésions restent à l'état d'œdème inflammatoire, la guérison complète s'obtient assez facilement, surtout quand les lésions encéphaliques sont syphilitiques et accessibles au traitement. Mais si la papillite dure un certain temps, la terminaison est beaucoup moins favorable. « La saillie papillaire s'affaisse peu à peu, elle perd son aspect strié rougeâtre et prend une teinte gris sale. La dilatation des veines disparaît, l'altération des artères s'accuse et l'atrophie de la papille devient de plus en plus manifeste. En même temps, la vision diminue pour disparaître en totalité2. »

L'examen ophtalmoscopique pratiqué chez notre femme à son entrée dans notre service, démontra l'existence d'une stase papillaire bilatérale très accentuée. Ainsi qu'on le voit sur la planche B, la papille était saillante et rougeâtre, ses limites avaient perdu leur netteté, ses bords étaient flous et ■incertains, les artères étaient peu apparentes et les veines étaient trois fois plus volumineuses qu'à l'état normal. Fort heureusement, la papillite n'avait pas encore abouti chez notre malade aux lésions atrophiques qui compromettent définitivement la vision.

En résumé, depuis cinq ans, c'est-à-dire depuis l'épisode méningé qui avait ouvert la scène, la céphalalgie, les attaques d'épilepsie, les vomissements, les vertiges, la titubation avec latéropulsion à droite, et les troubles de la vision avec œdème des papilles, avaient jalonné les étapes du mal. Mais ce n'est pas tout, la lésion encéphalique poursuivait son évolution avec une implacable ténacité et de nouveaux symptômes allaient apparaître. Vers le 15 août 1908, survint une paralysie faciale gauche du type périphérique. D'emblée cette paralysie fut complète.

1. Terrien. Syphilis de l'œil et de ses annere*, Paris, 1905.