Rosenstein. Maladies des reins, p

3. Cette observation de Letulle et la précédente sont dans la hèse de Barbe : Perforation de l'intestin grêle. Thèse de Paris, 1895.

défaillance cardiaqne, au collapsus, avec douleurs et angoisse rappelant l'angine de poitrine,

Ces différentes formes de l'urémie (cérébrale, dyspnéique. gastro-intestinale, rénale, cardio-aortique), qu'on sépare pour les besoins de la description, peuvent se combiner ou se succéder chez le même individu. Ainsi tel malade commence par avoir des accès de suffocation, des troubles visuels, une céphalée violente, des vomissements incoercibles, et arrive graduellement aux formes convulsives et comateuses de l'urémie. Parfois cependant l'urémie concentre toute son action sur un seul organe sans qu'on puisse expliquer les causes de cette sélection. Ainsi l'urémie dyspnéique peut acquérir la plus vive intensité et tuer le malade sans l'apparition d'autres accidents urémiques. Même remarque pour l'urémie gastrique; témoin le cas suivant que je viens de voir avec Potain. Vne malade, au cours de symptômes brightiques, est prise d'œdème généralisé; les urines de plus en plus rares n'arrivent pas à une centaine de grammes par jour. Alors surviennent des vomissements incoercibles, l'intolérance de l'estomac est absolue : quelques cuillerées de lait, quelques gorgées d'eau glacée ou d'eau très chaude, tout est vomi; les vomissements, aqueux et verdàtres, surviennent même en l'absence de toute boisson. Des démangeaisons insupportables avec éruptions accompagnent cette intoxication urémique. Malgré les médications mises en usage, l'urémie gastrique^ dure trois semaines et la malade succombe sans avoir eu d'autres accidents urémiques, sans céphalée, sans dyspnée, sans délire, sans convulsions, sans coma; c'est la localisation de l'urémie gastriqus dans toute sa pureté.

On peut souvent distinguer en clinique une forme hydropigène et une forme sèche de l'urémie; la première est le fait de la rétention chlorurée et la seconde est la conséquence de la rétention azotée (Widal et Javal) *.

1. Widal et Javal. La rétention de l'urée dans le mal de Bright comparée à la rétention des chlorures. Semaine méd., 1905, p. 313.

Si, au cours du mal de Bright, le rein vient à être Trappe d'insuffisance portant sur l'élimination des chlorures, l'excès de ces substances retenues dans l'organisme ne séjourne pas dans le sang qui tend à maintenir sans cesse son équilibre moléculaire, mais il passe dans les tissus (Achard et Lœper). Le sel, substance essentiellement hygroscopique, fait dériver dans les tissus où il s'accumule l'eau de l'organisme qui lui est nécessaire pour assurer le degré de dilution indispensable au maintien de l'isotonie des protoplasmas, et il devient facteur d'hydratation. Cette chlorurémie (Widal) aboutit ainsi à la forme hydropique, qui est caractérisée, avant tout, par des œdèmes multiples. Superficiels, ces œdèmes n'occasionnent que des déformations; profonds, ils déterminent des désordres viscéraux, atteignant surtout les poumons et l'encéphale, se traduisant par des troubles nerveux et|respiratoires.

Lorsque le libre écoulement de l'urée est entravé au niveau du rein malade, cette substance ne subit pas brusquement, comme les chlorures, une marche rétrograde vers les tissus, elle s'accumule dans le sang et tout feflbrt de ses molécules se porte sans cesse vers l'épithélium des tubuli. Pour triompher de la résistance que les reins opposent au passage de l'urée, le sang se surcharge d'une certaine quantité de cette substance. Par une adaptation automatique', il se met en état de pression uréique dont le taux varie suivant le degré de la lésion rénale et la quantité d'albumine ingérée. Grâce à ce mécanisme régulateur, le rein améliore son fonctionnement et retrouve à peu près exactement la perméabilité qui lui est nécessaire pour assurer le libre passage de l'urée qu'il est chargé d'éliminer.

On voit donc que les molécules d'urée suivent, pour s'accumuler dans le sang, un courant de direction inverse à celui que parcourent des molécules de chlorures pour aller s'accumuler dans les tissus; la rétention de ces molécules d'urée n'aboutit pas à la formation des œdèmes, elle ne détermine que de l'urémie sèche.

1. Widal et Javal. Le mécanisme régulateur de la rétention de l'urée dans le mal de Bright. Soc. de biol.} 22 octobre 1904.

Il existe ainsi un lype de brightique azotémique à opposer au lype chlorure inique. Les signes qui caractérisent Pazotémie sont L'inappétence qui va chez certains malades jusqu'au dégoût alimentaire et finit par être invincible, ainsi qu'un état de fatigue, de prostration et de lorpeur qui peut aller jusqu'au coma complet. La présence d'un excès d'urée dans le sang est le meilleur témoin de la rétention de cette substance (Widal et Javal)1.

De même que la rétention chlorurée peut seule exister pendant longtemps, de m.'-me la rétention azotée peut se développer depuis le début jusqu'à la fin de la maladie sans se compliquer de rétention chlorurée, et l'on peut voir des sujets mourir d'urémie sans avoir jamais présenté trace d'œdème. Nous parlons là de cas exceptionnels, car le plus souvent ces deux rétentions combinent leurs ellêts au cours de l'insuffisance rénale et finissent par se compliquer l'une l'autre.

On voit combien sont variées les formes de l'urémie. Quoi qu'il en soif, tantôt l'urémie est brusque dans son appariiion, lantôt elle évolue lentement, progressivement, presque insidieusement, elle s'installe sournoisement sous le masque d'une autre maladie, et elle provoque des difficultés de diagnostic que nous allons maintenant étudier en reprenant dans son ensemble le diagnostic de la maladie de Bright.

Diagnostic de la maladie de Bright. — Diagnostic de Linsuifisance rénale. — Ce que j'ai à dire maintenant, au sujet du diagnostic, s'applique aussi bien aux symptômes brightiques qu'aux grands accidents urémiques. Ainsi que je l'ai déjà dit, la maladie de Bright,' dans ses formes lentes et insidieuses, qui sont les plus fréquentes, se traduit par des céphalées qu'on décore improprement du nom de migraines; par des troubles gastriques et par des vomissements qu'on met à tort sur le compte d'une dyspepsie ou d'une gastrite alcoolique ; par des accès de suffocation que l'on confond avec des accès d'asthme ; par une anhélation