Brissaud. Arch. de neurol

ou sciatique spasmodique de Brissaud, avec contracture douloureuse et trépidation épileptoïde, existait également dans les deux cas de Lami *.

Le diagnostic étant posé, il fallait songer au traitement, mais des essais aussi nombreux qu'infructueux ayant été tentés depuis trois ans, notre tâche était difficile. Et cependant, pour réussir, il suffisait de remonter à la cause de là maladie. La thérapeutique, en effet, n'a pas seulement pour but d'attaquer tel ou tel symptôme, elle vise plus haut; elle doit rechercher la cause même du mal, et elle triomphe, alors que des médications purement symptomatiques avaient échoué. Voyez la névralgie faciale d'origine palustre ; elle est rebelle à l'opium, à la morphine, à l'antipyrine et à bien d'autres médications, mais elle cède à la quinine qui combat la cause de la névralgie. Voyez les névralgies et les douleurs des ostéo-périoslites syphilitiques: elles sont rebelles à la morphine, à l'opium, à l'antipyrine et autres médicaments, tandis qu'elles cèdent merveilleusement au mercure et à l'iodurede potassium qui combattent la cause du mal.

Notre premier soin, après avoir établi le diagnostic, fut donc de rechercher quelle était chez notre malade la cause de cette terrible névralgie sciatique. Cet homme n'était ni palustre, ni tuberculeux, ni diabétique, ni rhumatisant; mais, par bonheur pour lui, il était syphilitique. En 1889, il y a dix ans, il avait contracté la vérole, chancre du prépuce, roséole et maux de tête. Un pharmacien de Saint- Maur avait donné des pilules de Dupuytren qui ne furent prises que peu de temps.

Il était donc logique de penser que cette sciatique à prédominance nocturne, rebelle à toutes les médications, était d'origine syphilitique. Quant à savoir si le nerf était luimême incriminé (névrite scléro-gommeuse) ou s'il subissait le contact d'une lésion voisine (gomme ou exostose), je l'ignore; il n'était pas possible de trancher la question,

t. Progrès med., IS91, p. 28.

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mais ce qui était certain, c est que le malade avait eu la syphilis. Aussi je prescrivis aussitô! le traitement mercuriel en usage dans mon service On pratiqua tous les jours une injection de 1 gramme de solution huileuse de biiodure d'hydrargyre, ce qui représente 4 milligrammes de substance active. Je n'ordonnai avec intention aucun autre médicament, afin de me rendre un compte exact de l'effet produit par le mercure. Pendant une huitaine de jours, l'effet du traitement fut nul ou à peu près. Mais à dater de ce moment, il fut possible de suivre jour par jour les progrès rapides de l'amélioration. Dès la douzième injection, le malade passa une nuit « comme il n'en avait pas passé depuis six mois ». Le quatorzième jour du traitement, il nous accueille avec joie, il a dormi toute la nuit, il s'assied sur son lit, il se lève et fait quelques pas sans trop de difficulté ; pour la première fois depuis trois ans, il entrevoit sa guéri son.

Il faut avoir assisté à ce changement à vue pour bien comprendre les miracles thérapeutiques que peut faire l'injection mercurielle dans la syphilis. Les jours suivants, le malade va d'un bout à l'autre de la salle sans faire usage de sa canne: il se tient presque droit; la scoliose homologue a notablement diminué, la hanche gauche est beaucoup moins saillante, le pli fessier droit est moins abaissé, la jambe droite n'est presque plus fléchie; les mouvements, qui étaient impossibles, il y a une quinzaine de jours, tant ils étaient douloureux, cet homme les exécute maintenant et en paraît tout surpris. Il ne peut croire à pareille transformation, il mange avec appétit, il reprend ses forces, il est gai, il nous donne tous les malins le spectacle d'un homme heureux. Plusieurs fois, devant nous, je lui ai ordonné de se lever brusquement et de se mettre à courir. « Oh! maintenant, nous dit-il* je cours comme un lapin », et ce sobriquet de lapin lui est resté auprès des malades de la salle, qui ont souvent recours à ses bons offices.

Ce résultat vraiment merveilleux avait été obtenu après dix-huit injections mercurielles. Le malade me demanda un

jour la permission d'aller chez lui régler quelques affaires , il lit le trajet, aller et retour, rapidement et sans douleur, alors que quelques semaines avant, il avait mis une heure et demie pour se traîner de chez lui à l'Hôtel-Dieu. A dater de ce jour, tous les symptômes s'amendèrent et disparurent. Le malade pouvait s'asseoir maintenant sans difficulté, les réflexes étaient normaux et le redressement brusque du pied ne provoquait plus la trépidation épileptoïde. Toutelois, la contracture musculaire qui avait suscité la scoliose homologue n'était pas encore complètement disparue, le tronc était légèrement incurvé sur le côté droit. Quelques jours plus tard, je fis recommencer une nouvelle série de seize injections mercurielîes, après quoi la guérison fut définitive. Voilà comment un traitement bien dirigé a pu guérir rapidement une maladie datant de trois ans, maladie des plus douloureuses, contre laquelle tous les autres traitements, les plus variés et les plus énergiques, avaient échoué. Ici, comme dans un grand nombre des cas, c'est avec le mercure seul, que j'ai obtenu la guérison d'accidents syphilitiques; l'iodure de potassium ne lui a pas été associé.

Voici quelques autres cas de sciatique syphilitique. De Lava renne m'a communiqué le fait suivant : un homme de quarante-six ans atteint de sciatique, lui est adressé à Ludion, en juillet 1888. Les douleurs ont débuté il y a seize mois à la région lombaire gauche, puis elles ont gagné le membre inférieur gauche sous forme de sciatique. Un fait à noter, c'est qu'elles étaient plus violentes la nuit; aussi le malade, incriminant la chaleur des couvertures, couchait-il toujours la jambe gauche hors du lit. Depuis huit mois, cette sciatique a redoublé d'intensité. De Lavarenne constate que le malade est légèrement incurvé sur le côté gauche, côté de la sciatique (scoliose homologue). Le membre inférieur gauche est mou et commence à s'atrophier; la mensuration, prise à la partie moyenne de la cuisse, donne, du côté gauche, G centimètres de moins que du côté droit.

Jusqu'à cette époque, le malade avait été soigné pour une sciatique dite rhumatismale : sulfate de quinine à haute

dose, salicyîate de soude, injections de morphine, pointes de feu, vésicatoires, frictions variées, tout avait échoué, si bien qu'on avait proposé l'elongation du nerf, opération à laquelle le malade ne .ouiait consentir qu'après avoir essayé la cure thermale. On prescrit donc le traitement sulfureux, bains et demi-bains i la température très élevée de 44 degrés. Non seulement la balnéation sulfureuse n'est pas suivie d'amélioration, mais les douleurs s'accentuent et des élancements atroces sillonnent la jambe. On pratique des injections de morphine.

A la suite de certains indices, ridée vient à de Lavarenne que cette sciatique pourrait bien être syphilitique. Il fait pratiquer tous les jours une friction avec 8 grammes d'onguent mercuriel. Le résultat fut surprenant. Dès la troisième friction, la détente était manifeste. En huit jours, les douleurs avaient diminué au point que le malade dor mait maintenant sans morphine; il marchait sans canne et pouvait se chausser. Les frictions mercurielles, puis l'iodure de potassium furent continués pendant un mois et le malade quitta Luchon complètement guéri. Un an plus tard, la guérison s'était maintenue, la sciatique syphilitique n'avait pas reparu.

Je détache de la thèse de Dubois1 les quelques observations suivantes : une dame, âgée de vingt-trois ans, soutirait de douleurs intenses dans la cuisse gauche ; les points douloureux s'éta^eaient le long du nerf sciatique et descendaient jusqu'au pied. Plusieurs traitements avaient été institués sans succès, lorsque Gérard constata les symptômes d'une sypniiis tertiaire, gomme, pustules plates, végétations. Grâce au traitement antisyphilitique, la guérison de cette sciatique rebelle fut obtenue en quinze jours.

Dans une observation de Zambacco, il est question d'un homme ayant eu la syphilis il y a dix-huit mois. Il vient à l'hôpital du Midi pour une sciatique syphilitique. Les points douloureux siègent au sacrum, à la fesse gauche, à la parût

i. De la sciatique d'origint syphilitique. Th. de Pans. 1884.

postérieure de la cuisse et à la face postérieure de la jambe, la marche provoque d'atroces souiï'rances, On prescrit des pilules de proto-iodure de mercure qui amènent une amélioration rapide, et, dix jours plus tard, le malade sort complètement guéri.

Une autre observation de Zambacco concerne un ancien syphilitique. Deux ans après sa syphilis, il fut pris d'une sciatique gauche que les médecins de Londres regardèrent comme rhumatismale. Les douleurs, très vives la nuit, étaient momentanément calmées par des compresses d'eau froide, mais elles reparaissaient aussitôt que les compresses se réchauffaient. Arrivé à Paris, le malade consulte Zambacco qui constate une névralgie sciatique gauche. Les douleurs sont atroces, surtout la nuit; les souffrances sont comparables au passage d'une lame de feu. La pression sur le trajet du nerf sciatique gauche, depuis la partie inférieure de la fesse jusqu'au creux poplité, est extrêmement douloureuse. L'exploration la plus attentive ne fait découvrir aucune tumeur sur le trajet du nerf sciatique. Cet homme portant aux membres inférieurs des stigmates de syphilis, on prescrit aussitôt je mercure et l'iodure de potassium. A partir du quatrième jour, l'amélioration était notable et quarante jours plus tard, le malade revenait à Londres complètement débarrassé de ses douleurs.

Taylor cite le cas d'un homme qui, ayant contracté la syphilis, fut pris quelques mois plus tard de douleurs névralgiques très intenses dans les nerfs sciatique et crural du côté droit. La douleur sciatique allait de l'ischion au genou, elle était continue, avec violentes exacerbations pendant la nuit. On crut d'abord à une névralgie palustre et on prescrivit le sulfate de quinine à haute dose; le résultat fut nul. Plus tard, Taylor soupçonnant l'origine syphilitique de la névralgie institua un traitement par frictions mercurielles et iodure de potassium. Les douleurs se calmèrent très rapidement. L'été suivant, une légère rechute fut guérie par les mêmes moyens, et depuis lors la sciatique n'a plus reparu.

NEVRALGIES. 953

Voîei une observation d'Œttinger : une jeune femme de ▼ingt el un ans, ayant eu la syphilis l'année précédente, vient à l'hôpital en 1883, pour une sciatique gauche extrêmement violente. C'est surtout la nuit que les douleurs sont intenses; la chaleur du lit, la pression dts couvertures sont si pénibles, que la malade se lève et cherche en vain, dans les mouvements, un soulagement à ses douleurs. Elle ne dort presque plus, et, quand il lui arrive d'avoir quelques instants de repos, elle s'éveille en sursaut en proie à des cauchemars, n'ayant qu'une idée fixe, sa douleur. A la pression, le nerf sciatique est douloureux sur tout son trajet, à la cuisse et à la jambe; près du gros orteil, la pression fait pousser des cris aigus à la malade. Des injections de morphine ne produisent qu'un soulagement insignifiant, aussi commence-t-on le traitement mercuriel, c'est-à-dire une piqûre de peptone mercurique ammonique tous les deux jours, soit 1 centigramme environ. Dès les premières injections, la malade éprouve une amélioration notable; après quelques jours, elle se lève et peut poser le pied sur le sol. On continue le traitement pendant près de six semaines et elle quitte l'hôpital complètement débarrassée de sa sciatique syphilitique.

Discussion. — Grâce aux observations qu'on vient délire, nous voilà édifiés sur la sciatique syphilitique. Le nerf sciatique, aussi bien que les nerfs trijumeau, facial, moteurs oculaires, cubital et autres troncs nerveux, peut être atteint par la syphilis. Que la syphilis se localise directement au nerf sciatique, sous forme de névrite scléro-gommeuse ou que la névralgie soit provoquée par une lésion syphilitique voisine, telle que gomme, ostéo-périostose, etc.. peu importe, le résultat est le même, et ce résultat, c'est l'existence d'une sciatique parfois atroce, résistant à tous les moyens thérapeutiques autres que le traitement antisyphilitique.

Au point de vue de sa description, la sciatique syphilitique ne diflëre nullement des autres sciatiques, névralgie ou névrite. Douleurs continues et paroxystiques, localisation des points douloureux, signe de Lasègue, zones d'anes-

thésie, amaigrissement du membre, atrophie, exagération des réflexes, état spasmodique des muscles, trépidation épileptoïde, scoliose croisée ou scoliose homologue, toutes ces modalités s'observent, que la sciatique soit syphilitique ou qu'elle ne le soit pas.

Il n'y a donc aucun signe, aucun symptôme, faisant partie de l'évolution de la sciatique, qui nous permette de dire que la sciatique est ou n'est pas syphilitique. Cependant, on pourrait, en cherchant bien, trouver un indice en faveur de la syphilis, c'est la recrudescence nocturne des douleurs. Ce qui terrifiait notre malade, c'était l'approche de la nuit, car c'est la nuit oue ses douleurs éclataient dans toute leur intensité. Le malade de de Lavarenne souffrait surtout la nuit, et en plaçant sa jambe hors du lit, il espérait trouver quelque trêve à sa douleur. Le malade de Zambacco souffrait beaucoup plus la nuit que le jour, et il cherchait, au moyen de compresses froides, à atténuer ses souffrances. La malade de Œttinger avait également ses plus vives douleurs pendant la nuit. Le caractère nocturne des douleurs sciatiques est ici, comme dans toute douleur à recrudescence nocturne, non pas un indice certain, du moins un indice de présomption en faveur de la syphilis. JNous avons surtout, pour guider notre diagnostic pathogénique, les renseignements que peut donner le malade et la présence de stigmates (cicatrices), ou de manifestations syphilitiques (éruption, gomme, périostite, etc.) contemporaines de la sciatique.

La névralgie sciatique peut éclater à toutes les phases de la syphilis, aussi bien à la période preroce, dite secondaire, qu'à la période tertiaire. Je rappelle que la sciatique radiculaire qui sera étudiée au chapitre des radiculites a fréquemment une origine syphilitique, a La sciatique, dit Fournier, n'est pas rare comme symptôme de syphilis secondaire; si elle parait moins fréquente qu'elle ne l'est en réalité, c'est que souvent, le plus souvent, sa véritable cause, son origine reste méconnue1. » Je suis tout disposé à

1. Fournier. Leçons su?* la syphilis chez la femme, Paris, 1875, p. 779.

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la croire au moins aussi fréquente à la période tertiaire. C'est à nous de la dépister. En face d'une sciatique intense, à exaspération nocturne, ayant résisté à tous les traitements, n'étant que peu ou pas calmée par les révulsifs, par le repos, par la morphine, par l'antipyrine et autres médicaments du même genre, pensez à la Syphilis. Interrogez votre malade, fouillez son passé, recherchez sur le corps des stigmates syphilitiques anciens ou récents (cicatrices, déformations osseuses du tibia), et, s'il est avéré que le malade a eu la syphilis, prescrivez aussitôt le traitement. Ce traitement, c'est le mercure, avec ou sans iodure de potassium.

On pratique tous les jours, aux lombes, ou à la fesse, une injection représentant un demi-rentigramme, un centigramme, deux centigrammes de biiodure d'hydrargyre. On augmente la dose si c'est nécessaire. Si la sciafique est syphilitique, on ne tardera pas à le savoir; après la huitième ou dixième injection, quelquefois plus tôt, le malade éprouve un soulagement notable, puis les progrès se précipitent avec rapidité. L'avenir nous dira si la médication mercurielle peut être remplacée par la médication d'Ehrlich.

§ 10. MÉRALGIE PARESTHÉSIQUE. — NÉVRITE DU FÉMORO-CUTANÉ

Description. — La mêralgie (de ptvjpo;, cuisse) pareslhésique (Roch) est une affection constituée par « des troubles de sensibilité cutanée de la cuisse, dus à une altération des rameaux nerveux superficiels et en particulier le rameau crural du nerf fémoro-cutaué. » (P. Claisse1.)

Le premier symptôme est un engourdissement, bientôt suivi de fourmillements de la région antéro-externe de la

1. P. Claisse. Méral^io pareslhcsique. Soc. méd. des hôp., 1G décembre

cuisse. Les douleurs sont fréquentes ; elles ont la rapidité, l'intensité des douleur^ fulgurantes (l)opter*); on les a comparées à une décharge violente, à des coups de canif (Lop*), à des pincements. La peau est rouge, violacée, chauae, raiuie. L'anesthésie est la règle, elle a la forme d'une raquette à manche supérieur; les piqûres ne sont pas perçues; la sensibilité au froid est très amoindrie, et une différence de plusieurs degrés de température peut ne pas être ressentie. Les réflexes ne sont jamais abolis. La marche est difficile, parfois impossible.

L'évolution de la méralgie paresthésique est fort lente; les récidives ne sont pas rares ; elle peut disparaître après quelques années ou persister toute la vie. Le pronostic n'a aucune gravité. Le diagnostic est basé sur les symptômes que je viens de décrire.

Véiiologie de la méralgie paresthésique est très obscure; elle se développe chez les adulles, chez les hommes plus que chez les femmes. Le traumatisme parait avoir quelque action eu raison du trajet superficiel des filets nerveux. On a incriminé les maladies infectieuses, l'alcoolisme, le satuvnisme, l'arthritisme, l'obésité, les troubles pareslhésiques cessant pendant la cure d'amaigrissement (Florand). Le rôle du froid doit être signalé (Dopter). La pathogénie est loin d'être élucidée. On a incriminé l'état variqueux des membres, la méralgie a quelque analogie avec la sciatique variqueuse (Dopter); mais, en somme, il s'agit probablement d'une névrite périphérique qui doit à la composition du nerf une physionomie clinique exempte de troubles moteurs et tronhiques. Le traitement local par massage, frictions alcooliques ou férébenthinées, donne de bons résultats. Je recommande les applications d'air surchauffé dont on trouvera la description au mémento thérapeutique du IVe volume. Une hygiène sévère doit être- imposée aux obèses et aux arthritiques.

1. Charles Dopter. Des troubles de sensibilité de la zone du nerf fémoro-cutané. Gaz. hebd. de méd. et de chir., 13 juin 1897.

2. P. A. Lop. Méralgie paresthésique. Presse médicale^ l*r mars 1899.

§ 11. RADICULITES

Les racines antérieures et postérieures des nerfs rachidiens innervent les unes un groupe musculaire, les autres un territoire cutané nettement définis. Ces répartitions sont figurées dans les traités d'anatomie et de physiologie. Depuis longtemps on connaît les symptômes qui traduisent la lésion traumatique des racines (paralysies radiculaires du plexus brachial, tome III). Mais les lésions inflammatoires des racines n'ont été étudiées que récemment (Dejerine) sous le nom de radiculites et la première étude d'ensemble en a été faite par P. Camus et Sézary 4. J'ai eu l'occasion d'en observer plusieurs cas dans mon service à l'Hôtel-Dieu.

Ces lésions inflammatoires sont généralement localisées à un groupe de racines. Le plus souvent, elles atteignent celles du plexus lombo-sacré et constituent ce qu'on a appelé les sciatiques radiculaires (Camus et Sézary); mais il existe également des radiculiies lombaires pures (Jeanselme et Sézary) et des radiculiies du membre supérieur.

Les radiculites s'annoncent par des douleurs progressivement croissantes, analogues à celles des névrites, mais avec localisation indépendante du trajet des nerfs périphériques. Elles s'exacerbent vivement à l'ocea ion de quintes de toux ou d'éternuements. En recherchant les troubles objectifs de la sensibilité, on peut trouver des zones d'hyperesthésie ou d*anesthésie, dont la topographie est nettement radiculaire, c'est-à-dire disposée en bandes longitudinales aux membres, et en bandes transversales au thorax. C'est là un des meilleurs éléments de diagnostic.

Tantôt la radiculite est uniquement sensitive, tantôt elle est sensitivo-motrice; elle s'accompagne de parésies ou de paralysies avec troubles de réactions électriques analogues à ceux des névrites; mais, fait particulier, les muscles sontatteinls par groupes radiculaires complets ou incomplets : ainsi, lorsque les racines supérieures du plexus brachial sont atteintes,

1. P. Camus et A. Sézary. Les radiculites. Presse médicale, 4907, n° 68.

tfo8 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

ou pourra noter la paralysie du deltoïde (innervé par le circonflexe), la paralysie du biceps (innervé par lemusculo-cutané) et la paralysie du long supinateur (innervé par le radial).

La radiculite est ordinairement consécutive à une lésion des méninges qui entourent les racines. Aussi, dans la majorité des cas, la ponction lombaire démontre la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien.

Gomme dans les paralysies radiculaires traumatiques du plexus brachial, la radiculite des dernières racines cervicales s'accompagne de troubles oculo-pnpillaires (myosis, rétraction du globe oculaire, rétrécissement de la fenie palpébrale). Ces symptômes étaient très nets dans un cas de polynévrite a!c >olique associée à une radiculite syphilitique, observé chez un malade de mon service, par Le Play et Sézary1.

En résumé, la topographie radiculaire des troubles sensitifs et moteurs et la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien sont des signes qui permettent de reconnaître les radiculites. Mais les lésions de la substance grise de la moelle (cornes antérieures et postérieures) se manifestent également par des troubles à topographie radiculaire (Dejerine), c'est donc après avoir noté l'absence de signes médullaires (troubles des réflexes et des réservoirs, signe de Babinski, dissociation thermo-analgésique de la sensibilité, absence de lymphocytose céphalo-rachidienne), qu'on pourra interpréter les symptômes en faveur d'une lésion radiculaire.

Quelles sont les causes des radiculites? Ces affections sont quelquefois symptomatiques d'un mal de Pott, d'un cancer vertébral, d'une tumeur méningée, qui compriment les racines avant d'atteindre la moelle; les radiculites sont alors un signe avant-coureur de la compression médullaire. Lorsqu'elles sont isolées, elles relèvent le plus souve^* de la syphilis et plus rarement de la tuberculose ou de la mënnorragie. La nature syphilitique de la plupart des radiculites est à signaler, car le ^traitement (injections de biiodure de mercure) est merveilleusement efficace. Une radiculite sur-

1. Le Play et Sézary. Hadirulite cervico-dorsale associée à une polynévrite alcoolique. Société neurologique. 10 mars 1910.

NEVRALGIES. «*9

venant sans cause avérée, on doit systématiquement rechercher des antécédents ou des stigmates de syphilis.