Routier. Bulletin de ta Société de chirurgie, mars

complètement, et la malade recouvre la santé. Quelques mois plus tard, son mari écrivait « que les urines étaient toujours claires, que la malade avait une mine superbe et avait engraissé ». Le rein examiné par Pilliet ne présentait qu'un foyer tuberculeux, limité à un calice, au niveau de la voûte artérielle du rein, mais ce loyer tuberculeux avait suffi pour provoquer de terribles hématuries qui riaient dues à l'érosion des vaisseaux et à la tension artérielle. Il s'agissait en résumé d'une tuberculose rénale primitive, très circonscrite et très favorable à l'opération.

L'observation de Pousson1 concerne un jeune homme qui fut pris, sans phénomène prémonitoire, d'une hématurie qui s'est continuée pendant sept mois et demi sans interruption, avec des redoublements d'intensité. Pendant ces redoublements, le malade éprouve de grandes hématuries avec urines noirâtres, des coliques néphrétiques provenant de l'expulsion de caillots et rétention d'urine due à l'oblitération du canal de l'urèthre par ces caillots. Le repos ou l'exercice, la marche ou la voiture, n'ont aucune influence sur les hématuries. Ces hématuries ne sont pas associées à d'autres symptômes tels que purulence dés urines ou augmentation du rein. Dans les urines on constate le bacille de Koch. L'exploration des uretères, de la Vessie, des vésicules, de la prostate, etc., est absolument négative. Il s'agit donc d'une tuberculose primitive et par conséquent corticale du rein droit, lequel est douloureux pendant les crises hématuriques. Les hématuries finissent par disparaître et font place à la pyurie; l'infection s'étend sous forme d'infection descendante. Le malade ayant refusé l'opération, la tuberculose se généralise aux vésicules séminales et au col de la ressie.

L'observation de Tuffier concerne une femme, qui sans cause appréciable, sans symptômes prémonitoires, sans douleur, fut prise d'une hématurie violente et abondante. Cette hématurie fut très passagère, car dès les mictions suivantes

1. Pousson. Tuberculose rénale primitive. Gazette hebdomadaire, 15 juin

l'urine avait repris sa coloration normale, mais pendant quatre ans et demi, plusieurs fois par an, ces hématuries se succédèrent, ayant chaque fois une durée de 10, 12 et 14 jours. Dans l'intervalle des périodes hématuriques, les urines sont absolument normales, la malade n'accuse aucun phénomène douloureux, ni avant ni après le pissement du sang. Une dernière hématurie fut tellement abondante, que la malade, prise pendant un voyage, dut s'arrêter quinze jours dans une gare. A la suite de ces pertes de sang, abondantes et prolongées, la malade est pâle, décolorée, cachectique. L'examen cystoscopique montre que le sang s'écoule dans la vessie par l'uretère gauche. En face d'accidents aussi redoutables, Tuffier1 se décide à enlever le rein gauche et l'opération est suivie d'un excellent résultat. Le rein enlevé a des dimensions normales; sur le bord convexe et aux deux extrémités on trouve des saillies blanchâtres fluctuantes, abcès tuberculeux dont le liquide inoculé détermine la tuberculose. A la coupe de l'organe on constate trois autres abcès tuberculeux à la jonction des substances corticale et médullaire, sans communication avec le bassinet. Le bassinet et l'uretère sont absolument sains. Il s'agit donc d'une tuberculose primitive, corticale, du rein gauche, s'étant révélée pendant quatre ans et demi par des hématuries abondantes, souvent renouvelées et ayant évolué sans aucun autre symptôme, sans douleur, sans pyurie, sans albuminurie, sans fièvre, sans tumeur.

Que prouvent ces observations? Elles prouvent qu'à côté des cas classiques et assez nombreux où l'hématurie de la tuberculose rénale es4 une hématurie légère, transitoire, indolore, peu importante, il existe d'autres cas, avec nombreux intermédiaires, où l'hématurie est le symptôme unique ou prépondérant; intense, abondante, douloureuse, avec caillots de l'uretère simulant la colique néphrétique calculeuse, avec caillots de l'urèthre déterminant la rétention d'urine, avec pâleur, anémie du sujet, amaigrissement,

i. Tuffier. Annales des maladies génito-urinaires, juillet 1893.

affaiblissement, cachexie, symptômes qui rappellent les hématuries cancéreuses du rein. C'est la forme hématuriquc de la tuberculose rénale. Tantôt le rein tuberculeux saigne d'une façon continue, et le malade pisse du sang, sans interruption, pendant un mois et demi (Routier), pendant quatre mois, pendant sept mois et demi (Pousson); tantôt le rein tuberculeux saigne d'une façon intermittente et le malade pisse du sang par périodes de 3, 4, 6, 8, 15 jours pendant des années (Tuffier). Et comme ces hématuries à grands pissements de sang sont presque toujours des hématuries associées à la tuberculose rénale primitive, corticale, d'origine sanguine, à celle qui peut rester localisée, au moins pendant quelque temps, à la substance corticale du rein, sans envahir les calices et le bassinet, il s'ensuit que cette forme de tuberculose rénale peut n'engendrer qu'un seul symptôme, l'hématurie; les autres symptômes, pyurie, pyélo-néphrite, fièvre, faisant absolument défaut, tandis que ces derniers symptômes manquent rarement dans les pyélo-néphrites tuberculeuses à forme ascendante.

La qualité et la quantité des Hématuries, à elles seules, ne nous sont donc pas d'un grand secours quand il s'agit de discuter la nature d'une lésion saignante du rein (cancer, calcul, kystes, hématurie essentielle), mais elles nous fournissent de précieuses indications quand il s'agit de prendre une décision opératoire. Ces cas-là, à tuberculose corticale, primitive, limitée, se prêtent merveilleusement à l'intervention.

Pyurie. — La présence du pus dans les urines concerne surtout la tuberculose rénale a forme ascendante, secondaire, alors que la lésion prend volontiers l'aspect d'une pyélo-néphrite tuberculeuse suppurée. La pyurie existe également dans le cas de tuberculose rénale corticale, lorsque des cavernes ou des abcès corticaux se sont ouverts dans le bassinet (vomique rénale) ou lorsque calices et bassinet prennent part (infection descendante) au processus tuberculeux; mais d'une façon générale, la pyurie, qui est un symptôme précoce et même dominant au cas de tubercu-

iose pyélo-rénale ascendante, est au contraire un symptôme inconstant ou tardif, au cas de tuberculose rénale corticale, primitive; elle peut même faire complètement défaut, comme dans quelques-unes des observations que je viens de citer.

Les urines purulentes sont troubles ou franchement purulentes, parfois riches en grumeaux casécux. Quand on laisse déposer dans une éprouvetle l'urine des vingt-quai ro heures, on voit que le dépôt, formé de pus et de phos phates, est parfois considérable; beaucoup plus considérable dans la pyélo-néphrite que dans la cystite. La pyurie subit quelques oscillations, elle est plus ou moins abondante suivant les moments, mais une fois installée, elle ne disparaît jamais, à moins toutefois que l'uretère soit oblitéré. Dans la moitié des cas, on découvre dans l'urine purulente le bacille de Koch.

Douleur. — Bien des gens atteints de tuberculose rénale n'éprouvent pas la moindre douleur; d'autres éprouvent des douleurs rénales, avec sensation de pesanteur, de déchirure, avec irradiations à l'autre rein (réflexe réno-rénal), h la vessie (réflexe réno-vésical), à l'aine, aux organes génitaux avec rétraction testiculaire, comme dans la colique néjrhrétique (Guyon). Parfois ces douleurs sont spontanées et paraissent être le résultat d'une néphralgie, dans d'autres circonstances, ici comme dans les péri-cholécystites avec adhérences, comme dans les péri-hépatites, comme dans les péri-gastriques, comme dans les péri-appendicites, les douleurs peuvent avoir les adhérences pour origine; parfois, enfin, elles sont consécutives au passage dans l'uretère de fragments caséeux, de concrétions phosphatiques secondaires, de caillots fibrineux consécutifs à une néphrori-hagie. Chez quelques malades les douleurs prennent une telle intensité et une telle persistance, qu'elles dominent les autres symptômes, elles constituent une forme douloureuse de tuberculose rénale (Tuffier) ; elles motivent l'intervention chirurgicale; ce sont là des faits absolument exceptionnels, en voici quelques observations :

La malade qui concerne l'observation de Tuffier1 était soignée depuis quelques années pour des soi-disant coliques néphrétiques. Les douleurs débutaient à la région lombaire, s'irradiaient dans le flanc et dans l'aine avec vomissements répétés, et cessaient après quelques heures. Ces crises revenaient tous les mois, plusieurs fois par mois. A un moment donné, les urines devinrent purulentes sans gravelle ; puis apparurent quelques légères hématuries. Les douleurs se rapprochant de plus en plus et augmentant d'intensité, la malade réclama l'opération. Tuffier fit l'ablation du rein douloureux et l'opération confirma le diagnostic. Le rein était atteint de tuberculose diffuse, dans toute son étendue, avec quelques foyers de ramollissement; le bassinet était absolument intact ; il s'agissait donc d'une tuberculose rénale primitive, avec ouverture des foyers caséo-purulents corticaux dans le bassinet. Depuis cette époque, la malade, complètement guérie de ses douleurs, a repris ses travaux habituels.

Chez la malade qui concerne l'observation de Cormak (rapportée par Tuffier), les douleurs de coliques néphrétiques avaient éclaté depuis quatre ans et les douleurs étaient restées le symptôme dominant. Quelques mois avant l'opération on avait constaté des urines purulentes et sanguinolentes sans qu'il 3Ût été possible de découvrir des bacilles. On pensait à un calcul du rein droit. La malade est opérée et on trouve le rein semé de nombreux tubercules; une petite caverne existait dans la substance corticale; le bassinet et l'uretère étaient indemnes. Il s'agissait encore ici d'une tuberculose primitive du rein. La malade guérit rapidement.

Il y a donc une forme douloureuse, comme il y a une forme hématurique de tuberculose rénale. La douleur, continue ou paroxystique, en est l'élément dominant, elle peut môme être Tunique symptôme, en l'absence de pyurie, d'hématurie et de tumeur rénale. Dans ces formes doulou-

1. Tuffier. Tuberculose rénale. Atch. génér. de médecine, mai 1892.

DIECLAFOY, PATHOL. T. III. 11

i62 MALADIES DE L'APPAREIL URINAIRE.

rouses, et en l'absence de bacilles, il est permis de penser à la lithiase rénale; mais les crises douloureuses ne sont pas suivies de l'expulsion de graviers, à moins toutefois que le malade rende des concrétions phosphatiques secondaire- ment formées dans des foyers de tuberculose rénale. La recherche des bacilles dans l'urine centrifugée ne doit jamais être négligée et doit être plusieurs fois répétée.

Tumeur rénale. - Quand le rein tuberculeux forme tumeur, il est rare que la tumeur prenne de fortes proportions ; elle est due en partie à la distension de l'organe, en partie et surtout à la périnéphrite scléro-hpomateuse. La tumeur déborde le rebord costal de plusieurs centimètres, elle arrive â l'ombilic et au delà; elle est plus ou moins mobile, flottante, ou plus ou moins immobilisée par les adhérences. C'est la palpation bimanuelle qui permet d apprécier le volume, la situation, la mobilité de la tumeur rénale (Guyon).

Symptômes généraux. — Je viens de passer en revue les différents symptômes qui peuvent accompagner révolution de la tuberculose rénale. Quand la tuberculose ro nale est secondaire, l'étendue ou l'ancienneté des lésions (vessie, prostate, vésicules séminales, uretère) accélère la marche et la gravité des symptômes. Mais, quand la tuberculose rénale est primitive, l'état général du sujet reste bon pendant longtemps; la fièvre manque habituellement ou du moins elle ne survient qu'à une époque plus avancée. Les symptômes fébriles atténués, l'élévation de la température aux environs de 58 degrés ne témoignent que d une légère infection, mais les grands frissons, les grands accès de° fièvre avec transpiration, l'élévation de la température a 40 degrés, les urines purulentes, témoignent d'une complication et indiquent ici, comme dans toutes les pyélo-nephrites, ou l'entrée en scène du phlegmon périnéphretique, ou, plus souvent, la formation d'une cavité close întra-re-

nale. , ,

Tant que le pus de la pyélo-néphrite est déverse au dehors, à travers unurelère perméable, la rétention des agents

infectieux, microbes et toxine, ne se fait pas, et la fièvre, si fièvre il y a, est modérée. Mais survienne l'oblitération de l'uretère ou l'oblitératiou dune loge rénale suppurée, et aussitôt la rétention des agents infectieux en cavité close! par un mécanisme analogue à celui que j'ai décrit pour !W dicile, se traduit par des douleurs rénales, par des frissons, par des accès de fièvre intermittente, suivis de transpiration, par un affaiblissement rapide de l'organisme. Avec cette aggravation de symptômes, coïncide souvent une amélioration apparente des urines ; les urines qui la veille étaient troubles, ammoniacales et purulentes, sont maintenant claires et transparentes; la raison, c'est que les urines récemment émises sont celles qui viennent du rein sain, l'urine purulente du rein malade étant arrêtée au passage par l'uretère oblitéré. Que l'uretère recouvre sa perméabilité, qu'une débâcle purulente se produise, et les accidents vont cesser momentanément. Les mêmes accidents surviennent dans la pyélonépbrite calculeusc. Par les progrès de la maladie, le sujet maigrit, perd l'appétit, s'affaiblit, la période cachectique se prépare avec ses œdèmes, sa diarrhée, ses transpirations, période cachectique qui est d'autant plus accentuée que la tuberculose est généralisée au reste de l'appareil génito-urinaire ou aux poumons.

Complications.— Différentes complications peuvent survenir dans le cours de la tuberculose rénale : en premier heu je citerai le phlegmon périnéphrétique qui peut apparaître à n'importe quelle période du rein tuberculeux, au>si bien au début qu'à une phase ultime ; parfois même le phlegmon périnéphrétique éclate comme première révélation d'une tuberculose rénale jusque-là insidieuse ou méconnue. La suppuration de la couche cellulo-graisseuse au rein n'est pas toujours accompagnée de grands symptômes fébriles ; elle est parfois apyrétique et insidieuse, à la façon des abcès froids, ou bien elle éclate avec douleurs frissons, fièvre, empâtement et tuméfaction de la région lombaire. J'ai déjà énuméré, au sujet de l'anatomie patho-

logique, l'évolution et les différentes terminaisons de ce

phlegmon périnéphrétique phénomène con-

La tuberculose de la vessie est jlutot un p nexe qu'une comphf = ce V^ .^Atl cortiles cas de tuberculose rénale P"™™e\ indemne. j'en cale, sans lésions ^^^^T^ce de l'uretère dirai autant des cas ' » '"^ Pde venir infecter la ne permet pas a une infec U on r «naie ^ ^

vessie par «ne descend a"te Ju cç ntra .icatef

tuberculose ascendante sec0"aa,r?' j tout d-abord l'at- ,est la «^^^S'ÏÏSlnt ta situation, tention; parlois même, eue inaperçue. La

que la tuberculose rénal > seconda, e p use P^ le lollaUurie doulourc^e™ «Ue «jmpt ^ sujet a des envies^ f ^«fjte^t un suppHce. Nous avons ner, et chaque mictl0"«fpSfZattemte de tuberculose vésivu, avec Guyon, une jeune fi le ^a tenue cale qui avait Plus de - Uonjj» j.^ trouble>

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torturé par des spasmes du col de £;ess£\ ^ au sous forme de douleurs ^atro ces a ^ lajess ^^ ^ périnée, le long de luielhre u cherchant par

tient, redoutant le spasme q«« '% ^en0UX) huriant toutes les postures poss .blés ace roupi, b ^

de la tuberculose rénale ascendante^

La tuberculose vés, cjleell e^eme ne ^ J^

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didymes, explorez la prostate et les vésicules séminales. Examinez aussi le passé du sujet. Informez-vous des manifestations scrofuleuses de son enfance; recherchez l'état de santé de ses parents et de ses proches » (Guyon1). Ces préceptes ne doivent pas être oubliés en face d'un diagnostic difficile.

Néphrite tuberculeuse et paratuberculeuse. — Les complications brightiques doivent maintenant nous occuper, et j'en profite pour dresser le bilan de cette question, telle que je l'ai exposée à mon cours de la Faculté2 : Les gens qui sont atteints de tuberculose rénale sont-ils sous le coup d'accidents brightiques et urémiques, à l'égal des gens qui sont atteints de néphrite chronique vulgaire; en d'autres termes, y a-t-il un mal de Bright tuberculeux ? Non; ou du moins il faut s'entendre. Un rein tuberculeux peut être atteint de cavernes multiples, de pyélonéphrite tuberculeuse, de dégénérescence massive, il peut être complètement détruit, sa fonction peut être absolument anéantie, sans que le malade éprouve ni symptômes brightiques, ni accidents urémiques, parce que, d'habitude, l'autre rein continue à fonctionner suffisamment. Ce qui crée l'insuffisance urinaire au cours des néphrites en général, ce qui engendre les petits accidents du brighlisme et les grands accidents de l'urémie, c'est que dans toute néphrite, qu'il s'agisse de néphrites infectieuses (scarlatine, typhoïde, syphilis, grippe, etc.), qu'il s'agisse de néphrites diathésiques (goutte, arthritisme), qu'il s'agisse des néphrites toxiques (saturnisme), la néphrite est toujours double d'emblée, les lésions sont diffusées et généralisées aux deux reins, toute la substance glandulaire des deux reins est compromise; par conséquent, l'un des deux reins ne supplée qu'incomplètement son congénère empêché : de là, l'insuffisance ou la suppression de la fonction, entraînant les accidents de la petite et de la grande urémie.

1. Guyon. Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires. Paris, 1881, p. 12.