Jaccoud. Clin. méd. delà Pitié 1887, p

des progrès, le malade succombe en quelques semaines, en quelques mois ; il succombe infiltré de partout, dyspnéique et comateux, parfois emporté par une infection intercurrente (lymphangite, érysipèle), parfois aussi au milieu d'accidents urémiques. Toutefois les accidents urémiques (convulsions, coma, etc.), sont plus rares ici que dans les néphrites chroniques.

Assez souvent, la néphrite syphilitique paraît guérie, les œdèmes ont disparu, on ne trouve plus que des traces d'albumine et le malade, fatigué de son traitement et se croyant désormais invulnérable, reprend sa vie ordinaire sans s'occuper autrement de sa néphrite passée. C'est un tort. Sous des apparences de guérison, la néphrite laisse parfois des reliquats qui vont se transformer, à la première occasion, en poussées de néphrite aiguë; j'ai vu, l'an dernier, un jeune homme atteint de mal de Bright intense, consécutif à une néphrite syphilitique aiguë considérée comme guérie et trop vite abandonnée a elle-même. Il ne suffit pas d'enrayer la néphrite syphilitique, il faut la surveiller de près, même après disparition des symptômes, car elle peut être, je le répète, l'origine d'une néphrite chronique. Elle ne diffère pas en cela des autres néphrites aiguës qui peuvent passer à la chronicité.

Le diagnostic de la néphrite syphilitique précoce n'est pas difficile, il suffit d'y penser. Deux grands symptômes démasquent généralement cette néphrite : des œdèmes rapides et une albuminurie abondante. Ne prenons pas la néphrite syphilitique pour une néphrite a frigore.ie ne nie pas absolument la néphrite a frigore; elle est admise par les auteurs les plus recommandantes, je crois en avoir vu des exemples indéniables; mais quand on y regarde de près, on est forcé de convenir que la néphrite, dite a frigore, reconnaît parfois une autre origine que le froid, et la syphilis en réclame une bonne part. Interrogez le malade, examinez-le, recherchez avec soin la cicatrice et l'induration qui sont les témoins d'un chancre récent, allez à la chasse des ganglions, mettez vous en quête de Fîdénopalhie qui survit au chancre et

vous verrez alors que le malade, qui se croyait, ou qu'on croyait atteint d'une néphrite par refroidissement, est en réalité atteint d'une néphrite syphilitique qui vient d'éclater dans les premiers mois de l'infection.

Muni de ce diagnostic, soyons réservé sur l'issue de la maladie, car l'expérience nous a appris que s'il est des néphrites syphilitiques précoces à petits œdèmes, à faible albuminurie, accessibles au traitement et, somme toute, peu graves, il en est d'autres, à grands œdèmes, à grands épanchements, à forte albuminurie, à troubles urémiques,qui sont peu accessibles au traitement et qui présentent le plus grand danger. Cela ne veut pas dire que la néphrite syphilitique grave ne puisse pas guérir; elle est curable, même si l'anasarque est violente ; même si l'albuminurie est très intense ; je viens d'en citer plusieurs exemples, et l'un des plus concluants est celui de notre premier malade. L'amélioration est annoncée par la diminution des œdèmes et de l'albumine ; au contraire, la persistance de l'albumine et l'augmentation des œdèmes, en dépit du traitement, doivent nous rendre très réservé sur l'évolution ultérieure de la maladie.

La gravité ne vient pas seulement des accidents urémiques, qui sont moins fréquents ici que dans les néphrites chroniques; les malades succombent à l'imbibition de leurs tissus et de leurs organes : anasarque généralisée, épanchements des plèvres et du péritoine, œdèmes du poumon et du larynx. Souvent une infection secondaire se déclare qui vient hâter la mort; notre second malade a succombé à un érysipèle avec œdème pulmonaire et caillot cardiaque. Le jeune homme que j'ai soigné avec Siredey a succombé infiltré de partout, avec œdème pulmonaire, épanchements pleuraux que la thoracentèse n'arrivait pas à tarir, et état comateux probablement dû à l'œdème cérébral. Le malade de Chan^ temesse n'est pas mort urémique, il a succombé à un érysipèle. Le malade de Perroud est également mort d'érysipèle. Un des malades de Mauriac est mort d'anasarque a?«îc œdème de la glotte.

Traitement. — En face d'une néphrite syphilitique précoce à forme grave, quel traitement faut-il instituer? Prescrivons d'abord le régime lacté absolu et en tout cas supprimons le sel; cette médication esl loin d'être suffisante, mais elle est indispensable. Je me demande même si, au point de vue prophylactique, le régime lacté ne devrait pas être ordonné pendant quelques mois à tout individu qui vient d'avoir un chancre syphilitique, comme on doit le prescrire à tout individu qui vient d'avoir la scarlatine. Quand on voit avec quelle intensité, avec quelle rapidité, les épithéliums du rein sont frappés par la toxine syphilitique, on peut se demander si les reins ne bénéficieraient pas d'un régime préventif qui les placerait dans les meilleures conditions pour résister au poison. A plus forte raison, le régime lacté s'impose-t-il, si la syphilis éclate chez un individu dont les reins étaient déjà adultérés. Bien des gens, dans le courant de leur vie, ont eu les reins touchés par une cause ou par une autre, scarlatine, grippe, puerpéralité, paludisme, saturnisme, goutte, lithiase rénale, etc. ; toute trace de l'ancienne néphrite a disparu, du moins en apparence, mais n'oublions pas que lorsque les reins ont été adultérés, ils en conservent longtemps le souvenir. La syphilis survenant dans ces conditions, les reins offrent un locus minoris resislenlise; ils sont plus vulnérables, c'est une raison de plus pour les prémunir. Règle générale, conseillons le lait à toute personne atteinte de chancre syphilitique; ce régime, plus ou moins mitigé, doit durer trois ou quatre mois, puisque c'est aux deuxième et troisième mois de l'infection que survient de préférence la néphrite syphilitique.

Comment conduire le traitement spécifique; faut-il prescrire le mercure, l'iodure; à quel moment, sous quelle forme et à quelles doses? Les préparations mercurielles sont indiquées, mais donnons-les avec modération. Comme mode d'administration, nous n'avons que l'embarras du choix, uroto-iodure d'hydrargyre en pilules, à la dose journalière de 5, 4 ou 5 centigrammes; ou biiodure d'hydrargyre en potion ou en injections. Je fais usage de la solution aqueuse

de biiodure d'hydrargyre; chaque gramme de cette solution contient k milligrammes de substance active. On injecte tous les jours un demi-gramme ou un gramme de la solution, par séries de six à quinze injections, quitte à suspendre et à reprendre la médication quand on le juge convenable. On peut également conseiller d'autres préparations mercurielles avec ou sans iodure de potassium, le sirop de Gibert, par exemple, à la dose de 5, 10 grammes par jour; l'iodure de potassium à la dose journalière de 1, 2 grammes. Mais le mercure et l'iodure, qui donnent de si merveilleux résultais dans un grand nombre de lésions syphilitiques, oui une action plus incertaine quand il s'agit de néphrite sypbi litique aiguë. A côté de succès indéniables et rapides, il est des cas où la médication mercurielle et iodurée semble n'avoir qu'une faible efficacité. Quoi qu'il en soit, qu'on donne le mercure avec ou sans iodure, donnons-le avec mesure et prudence, car les reins sont devenus fragiles et le filtre est mauvais; sf on obtient une amélioration rapide, comme chez notre premier malade, tout va bien ; mais si, malgré le mercure et le régime lacté, la maladie s'immobilise ou s'aggrave, comme chez notre second malade, on est fort embarrassé; on craint, ou d'avoir dépassé la dose médicamenteuse ou de ne l'avoir pas atteinte ; on suspend la médication, on la reprend, mais le mal progresse; on dirait vraiment que les épithéliums du rein sont si profondément atteints par la toxine syphilitique que la lésion est irréparable.

Les œdèmes et les épanchements ont ici une telle importance qu'il est rationnel de leur donner issue. A ce sujet, j'ai quelques explications à donner. Le malade ayant un épanchement pleural, ou même un double épanchement, il a certainement aussi de l'œdème pulmonaire qui entre pour une part dans les accidents dyspnéiques ; on pratique la thoracentèsaet on à raison, mais gardons-nous de retirer d'un seul coup un litre ou un litre et demi de liquide, car l'œdème pulmonaire, qui jusque-là était limité, pourrait bien se transformer aussitôt après la thoracentèse en un

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œdème pulmonaire suraigu des plus graves.. En pareil cas, contentons-nous de retirer 200 ou 300 grammes de liquide; si c'est nécessaire, on renouvelle la thoracentèse plusieurs fois par semaine, ainsi que nous l'avons fait avec Siredey chez notre malade. Pratiquée avec l'aiguille n° 2 de l'aspirateur, la thoracentèse ne mérite même pas le nom d'opération, elle n'a pas plus d'importance qu'une piqûre faite avec la seringue de Pravaz. Ces thoracentèses à petite dose mettent à l'abri de tout accident, elles soulagent le malade et lui donnent satisfaction; malheureusement le liquide pleural se reforme souvent avec rapidité.

Quand l'anasarque prend de fortes proportions, on est tenté de favoriser l'issue du liquide au moyen de piqûres et de mouchetures, aux jambes, aux cuisses, au scrotum. C'est, en effet, une bonne médication, et, en vingt-quatre heures, le malade perd plusieurs litres de liquide, il en éprouve un grand soulagement et le résultat peut en être excellent. Mais ces mouchetures de la peau, quelles que soient les précautions aseptiques, deviennent souvent le point de départ d'érythème ou de lymphangite, et nous avons vu, dans les observations précédentes, que l'érysipèle et la lymphangite (abstraction faite de toute moucheture à la peau) sont une cause de mort assez fréquente chez les gens anasarqués atteints de néphrite syphilitique précoce. Si donc survient une lymphangite ou un érysipèle mortel à la suite des mouchetures, craignons qu'on ne nous impute la cause de la mort.