Syphilose du reint 1887, p. GC

lis rénale tertiaire, voyons comment elle se comporte cliniquement; les exemples suivants en donneront une idée. Le 9 avril 1891, entrait dans mon service un homme, atteint de néphrite chronique classique. La maladie avait débuté, un an avant, par les petits accidents du brightisme qu'on retrouvait presque au complet. Plus tard, les œdèmes étaient survenus. A cette époque, le malade avait été examiné par Charrier, qui, ayant constaté un mal de Bright, prescrivit le régime lacté. Malgré ce régime, les symptômes persistèrent, les maux de tête surtout devinrent plus violents, l'œdème des jambes augmenta et Charrier me demanda de recevoir cet homme à l'hôpital. Je constate, en effet, une néphrite chronique dont l'évolution ne diffère en rien du mal de Bright vulgaire.

La céphalée et la dyspnée sont les symptômes dominants. La quantité des urines est à peu près normale; elles contiennent 85 centigrammes d'albumine par litre. En recherchant les causes de cette néphrite, le malade finit par nous avouer, après pas mal de réticences, qu'il avait eu, il y a seize ans, une syphilis traitée à plusieurs reprises, à l'hôpital du Midi. Comme cet homme, jeune encore, n'avait eu aucune autre maladie infectieuse capable d'expliquer sa néphrite, je crus devoir l'attribuer à la syphilis et j'instituai le traitement en conséquence : frictions mercurielles journalières et iodure de potassium à la dose de 3 grammes, bientôt élevé à la dose de 6 grammes par jour. Bien que le régime lacté donné antérieurement n'eût produit à lui seul aucune amélioration, il fit partie du traitement. En quinze jours, la situation était totalement modifiée, et en un mois, au moment où cet homme demanda à quitter l'hôpital, tous les symptômes avaient disparu : plus de céphalée, plus de dyspnée, plus d'œdème; l'albuminurie avait suivi une marche progressivement descendante et, dès le dix-huitième jour du traitement, il n'y avait plus trace d'albumine dans les urines.

Autre observation. Un homme de quarante-six ans m'est envoyé à l'Hôtel-Dieu, par Sauvineau qui a constaté chez lui

une rétinite. En arrivant salle Saint-Christophe, cet homme, atteint d'une dyspnée intense provoquée par l'effort qu'il vient de faire en montant l'escalier, s'assied sur une chaise et peut à peine répondre à nos questions. Il nous apprend que, depuis longtemps, sa respiration est pénible ; un effort un peu considérable provoque des accès d'étouffement analogues à celui qu'il vient d'avoir en entrant dans la salle. L'auscultation donne aussitôt la cause de la dyspnée; on trouve aux deux poumons des râles d'œdème pulmonaire rappelant l'œdème des néphrites. La figure du malade est bouffie, surtout aux paupières. Les jambes sont également œdématiées. Ces renseignements, complétés par la présence d'une forte proportion d'albumine - dans les urines, permettent de confirmer le diagnostic de maladie de Bright.

A l'auscultation du cœur, on trouve un bruit de galop, et l'analyse des urines, faite le jour suivant, donne une proportion de 8 grammes d'albumine par litre. Cet homme est atteint, non pas d'une néphrite aiguë, mais d'une néphrite chronique, car en recherchant les petits accidents du brightisrne, on acquiert la conviction que le début de cette maladie de Bright remonte à un an et demi environ. Restaient les troubles visuels qui inquiétaient le malade plus encore que ses troubles dyspnéiques. La vue n'est pas totalement perdue, mais peu s'en faut. Cet homme peut encore se guider dans la rue, il voit les gens et leur figure sans en distinguer les traits; il ne peut de son lit distinguer les aiguilles de l'horloge qui est dans la salle; en un mot, il craint de devenir aveugle. Sauvineau, à l'examen ophthalmoscopique, a constaté que ces troubles visuels sont dus à une rétinite brightique.

Quelle était la cause de cette maladie de Bright? On trouve la syphilis dans le passé de cet homme. Je m'empressai donc de prescrire le traitement mixte, et le régime lacté fut adjoint au traitement. Ceux qui ne sont pas familiarisés avec les agréables surprises que nous réserve parfois le traitement de la syphilis auraient eu lieu, certai-

nement, d'être étonnés de l'amélioration rapide qui se produisit. Dès le troisième jour de la médication, la situation commençait déjà à se modifier: le malade respirait mieux, il marchait sans anhélation, ce qui ne lui était pas arrivé depuis un an. Au sixième jour du traitement, il pouvait distinguer les traits des personnes qui l'entouraient. A dater de ce moment, l'amélioration a été si rapide qu'au bout de vingt-cinq jours, pendant lesquels le malade avait eu vingtcinq injections mercurielles et avait absorbé 150 grammes d'iodure de potassium, il était absolument transformé, il lisait son journal et n'éprouvait plus d'oppression. Pendant cette même période, l'albumine était tombée de 8 grammes à 75 centigrammes, l'œdème pulmonaire avait disparu, et le malade se trouvait en si bon état, qu'il n'eut pas la patience de prolonger son séjour à l'hôpital.

Dans les deux observations précédentes, l'interrogatoire des malades rendait possible le diagnostic pathogénique, mais il est des cas, où le sujet, en pleine urémie, est incapable de nous renseigner. En voici un exemple : On apporte dans nos salles un homme dans un état presque comateux. On ne constate ni déviation du visage ni trace d'hémiplégie. En examinant cet homme, mon chef de clinique, Charrier, aperçoit à la face et aux membres inférieurs un fort œdème qui éveille l'idée de mal de Bright avec urémie à forme comateuse; aussi, fait-on appliquer sur les reins des ventouses scarifiées qui donnent environ 200 grammes de sang. Une lettre du médecin qui avait soigné ce malade m'informe qu'on a trouvé jusqu'à 28 grammes d'albumine par litre ; nous apprenons de plus que cet homme éprouve depuis une dizaine de jours une violente céphalée frontale. Ces renseignements étaient suffisants pour confirmer le diagnostic d'urémie à tendance comateuse. Je prescris le lait, qu'on fait prendre tant bien que mal par gorgées. On arrive à recueillir quelques centaines de grammes d'urine qui contiennent 18 grammes d'albumine par litre. Les jours suivants, l'état de somnolence et de torpeur ne se modifie guère et le malade répond fort incomplètement

aux questions qu'on lui adresse. Nous apprenons que cet homme a eu la syphilis il y a quinze ans. Nous espérons alors que néphrite et urémie sont sous la dépendance de la syphilis. Je prescris, en conséquence, le mercure et Tiodure de potassium : le mercure sous forme de solution huileuse de biiodure d'hydrargyre en injection et l'iodure à la dose de 4 grammes par jour.

C'est le 7 mai que le traitement fut commencé; le 11 mai, c'est-à-dire quatre jours plus tard, l'amélioration était déjà manifeste; les urines avaient doublé de quantité, et l'albumine, qui était montée les jours précédents jusqu'à 28 grammes par litre, n'était plus actuellement qu'à 8 grammes. Les jours suivants, même amélioration progressive; l'assoupissement et les douleurs de tête disparaissent ainsi que les œdèmes ; le malade parle et cause sans difficulté; les urines atteignent trois et quatre litres par vingt-quatre heures; elles ne contiennent plus que 1 gr. 25 d'albumine par litre. Telle était la situation du malade le 25 mai. C'était une véritable métamorphose. Cet homme qui, dix-huit jours avant, était plongé dans une torpeur presque comateuse et dont l'état était des plus graves, pouvait actuellement se lever et converser comme un homme en santé. Ce résultat était dû à 1 8 injections mercurielles et à 72 grammes d'iodure de potassium. Le traitement spécifique fut momentanément suspendu, et repris quinze jours plus tard dans les mêmes conditions, à l'exception toutefois du régime lacté que le malade ne voulait plus accepter dans son intégrité. A ce moment, cet homme se considérant comme guéri, ce qui était prématuré puisqu'il avait encore 0 gr. 75 d'albumine, demanda sa sortie et quitta l'hôpital. Nous l'avons revu six mois plus tard, en novembre, en fort bon état, l'albumine était l'unique témoin de sa néphrite. Il fut de nouveau soumis au traitement mercuriel et iodurô, et il nous quitta sans avoir la patience d'attendre sa guérison définitive.

Ces observations prouvent que la syphilis tertiaire du rein évolue avec tous les signes, avec tous les symptômes

du vulgaire mal de Bright. Comme le mal de Bright, dont elle n'est, du reste, qu'une modalité, la syphilis rénale tardive commence souvent par une phase plus ou moins insidieuse qu'il faut savoir dépister. Fréquemment, dans la néphro-syphilose comme dans d'autres néphrites chroniques, ce sont les petits accidents de brightisme qui ouvrent la scène, sans inquiéter autrement le sujet, et dans le cours de cet état, que j'ai appelé syphilo-brightisme, intermédiaire pour ainsi dire à la maladie et à la santé, surviennent des épisodes aigus caractérisés par des épistaxis violentes; par des accès d'oppression simulant des accès d'asthme; par des troubles digestifs avec vomissements, comme on en voit dans les gastrites chroniques; par des œdèmes de la face et des extrémités qui mettent sur la piste d'un diagnostic trop souvent méconnu. La néphrosyphilose tertiaire peut n'être pas chronique d'emblée, elle fait suite parfois à une néphrite syphilitique aiguë. Mais, quel que soit son mode de début, il est rare, quand elle n'est pas soignée, qu'elle n'aboutisse pas à des accidents graves : urémie dyspnéique, comateuse, délirante, convulsive.

Dans quelques cas, qui sont loin d'être rares (surtout au cas de syphilis non traitée), les lésions syphilitiques du rein se compliquent de syphilis du foie (foie douloureux et déformé, ictère, ascite,etc). Cette association de la syphilis hépatique et rénale, dans laquelle la dégénérescence amyloïde joue un grand rôle, a été mise en relief par Mauriac. Déjà Rayer avait signalé ce fait. Plusieurs auteurs, Naegel, Wagner en ont rapporté des observations. Brault * a cité le cas suivant : Chez une femme de quarante-huit ans, on vit se développer une albuminurie avec œdème des extrémités, gagnant progressivement les hypochondres, en même temps que le foie devenait douloureux. A plusieurs reprises, un fort épanchement ascitique nécessita la paracentèse, et pendant toute la maladie une teinte