Traité de med.t t. V

subictérique colora les téguments. A l'autopsie, le foie, diminué de volume, pesait 920 grammes et présentait de nombreuses fissures qui le décomposaient en plusieurs lobes. Dans l'épaisseur du tissu fibreux intra-hépatique existaient des gommes, les unes presque cicatrisées, les autres volumineuses, coniluentes, en pleine évolution. L'altération dominante du foie était une hépatite diffuse ancienne avec infiltration amyloïde des vaisseaux de fort calibre. Les reins, de dimension normale, du poids de 165 et 170 grammes, avaient subi la dégénérescence amyloïde au niveau de presque tous les glomérules.

Dans quelques circonstances, les lésions syphilitiques ne sont pas seulement cantonnées aux reins et au foie, elles envahissent un grand nombre d'organes; c'est une vraie cachexie syphilitique. L'observation suivante, due àNsegel, en donne une idée. Un homme de trente-six ans a eu, à dixhuit ans, un chancre syphilitique traité par le mercure et l'iodure de potassium. Dix ans plus tard, ont apparu des syphilides ulcéreuses, et, dix-sept ans après l'infection syphilitique, une néphrite s'est déclarée. Aux œdèmes et à l'albuminurie ont fait suite des symptômes fort graves, urémie gastrique, vomissements incoercibles, dyspnée des plus intenses, et les accidents ont marché si vite, qu'au bout d'un an le malade a succombé en pleine cachexie. A l'autopsie, on trouve les reins atteints de lésions multiples : néphrite interstitielle et dégénérescence amyloïde des artérioles et des glomérules. Dans le foie et dans la rate, toutes les artérioles sont infiltrées de matière amyloïde. Le cœur est gros, le ventricule gauche est hypertrophié, non sclérosé, mais atteint de dégénérescence amyloïde. Les poumons sont œdèmatiés et congestionnés.

Nous voici édifiés sur les différentes modalités de la syphilis rénale tertiaire; en retracer la description serait interminable, autant vaudrait reprendre toute l'histoire du mal de Bright et de l'urémie, on voit où cela nous conduirait; mieux vaut résumer brièvement la question.

Dans une première variété, la syphilose rénale tertiaire

est atténuée, elle n'aboutit pas aux grands accidents du mal de Bright, elle ne se traduit que par les petits accidenls du brightisme et par l'albuminurie avec ou sans œdèmes : c'est le sijphilo-brighiisme.

Dans une seconde variété, qui est la plus commune, la syphilose rénale évolue à la façon de la maladie de Bright vulgaire; elle débute plus ou moins insidieusement par les petits accidents du brightisme avec albuminurie et œdèmes peu étendus. Les autres accidents, épistaxis, céphalée, vomissements, dyspnée, troubles visuels, hypertrophie cardiaque, etc., peuvent survenir à époques indéterminées, et ce n'est que plus tard qu'éclatent les grands symptômes urémiques sous toutes les formes, si la maladie n'a pas été convenablement traitée. Parfois, le début et l'évolution de la néphrite sont plus soudains et plus rapides; les œdèmes sont plus généralisés, y compris l'œdème pulmonaire, l'albumine est plus abondante, les troubles dyspnéiques sont plus précoces ; il est probable que des lésions épithéliales intenses se sont jointes aux autres altérations des reins.

Dans une troisième variété, les reins ne sont plus seuls en cause, la syphilis atteint également le foie, coexistence qui doit inspirer les craintes les plus sérieuses. La déformation du foie, hypertrophie ou atrophie, douleur hépatique, urobilinurie, ictère, ascite, sont les symptômes qui témoignent des lésions hépatiques. Enfin, dans une quatrième variété, la syphilis est encore plus généralisée, la néphrite ne représente qu'un des coins du tableau, plusieurs organes sont envahis ; le foie, la rate, les intestins, le cœur sont atteints à titres divers de lésions syphilitiques de dégénérescence amyloïde et le malade succombe fatalement en pleine cachexie.

La syphilis rénale tertiaire peut apparaître dès les premières années dé l'infection, ou à des époques éloignées, dix ans, vingt ans, trente ans après le chancre. Elle se fait quelquefois par poussées successives, avec temps d'arrêt. Après une première ébauche d'apparence légère, qui rentre dans la description du syphilo-brightisme, les symptômes

s'amendent comme si la maladie était guérie ; mais qu'on ne s'y trompe pas, car la néphrite peut reparaître plus tard avec une redoutable intensité.

Encore quelques mots au sujet de la syphilis rénale héréditaire. Nous sommes assez mal renseignés à ce sujet ; elle peut être précoce et survenir dans le cours de la première année de la naissance, ou n'apparaître que tardivement, quinze et vingt ans plus tard (Fournier1). Elle se traduit par des symptômes qui rappellent la syphilis rénale acquise.

Le diagnostic de la néphro-syphilose ne repose que sur des hypothèses. Rien dans les allures d'une néphrite ne peut faire supposer qu'elle est syphilitique; le début, l'évolution, les complications du mal de Bright syphilitique ne diffèrent en rien du mal de Bright vulgaire. Si le malade a eu la vérole, on peut supposer que sa néphrite est syphilitique; l'apparition simultanée ou antérieure d'accidents syphilitiques en d'autres régions (gommes de la peau et de la cavité buccale, ulcérations tertiaires, ostéo-périostite, etc.) est un indice précieux pour le diagnostic. Quoi qu'il en soit, en face d'un individu atteint du mal de Bright, n'oublions jamais de rechercher la syphilis et, si nous avons quelque raison de croire à la nature syphilitique de la néphrite, n'hésitons pas un instant à prescrire le traitement.

Après avoir décrit la syphilis tertiaire du rein sous ses différentes formes, il me reste à parler d'une question assez mal élucidée, concernant les cas où l'albuminurie syphilitique existe seule, sans autres symptômes de néphrite chronique et qui réalisent ce,<que j'ai appelé, dans une de mes communications à l'Académie de médecine, la dissociation des actes morbides du rein*.

Le plus souvent, au cours de néphrites chroniques, l'albuminurie et l'insuffisance de la dépuration urinaire apparaissent en même temps et sont connexes des altérations rénales. Mais dans d'autres ciconstances, plus nombreuses

1. Fournier. Congrès de dermatologie et syphiligraphie. Paris, 1889. % Académie de médecine séances des 6 et 20 juin 1893.

qu'on ne le croirait tout d'abord, ces deux actes morbides, albuminurie et symptômes brightiques, sont dissociés et peuvent rester longtemps dissociés. Getle dissociation présente des modalités diverses : On peut être brightique et rester brightique pendant quelque temps sans être albuminurique; par contre, on peut être albuminurique et rester albuininurique pendant des années avant d'être brightique et même sans le devenir jamais.

J'ai traité celtequestion dans les chapitres qui sont consacrés à la maladie de Bright et aux albuminuries non brightiques; j'y reviens ici à propos de la néphrite chronique syphilitique.

Le syphilo-brightisme peut exister sans albuminurie et, d'autre part, l'albuminurie syphilitique peut persister sans autres symptômes de néphrite. En voici des exemples : Le 17 janvier 1897, un homme de trente ans entra très péniblement dans mon cabinet; il s'appuyait sur une canne et traînait les jambes; il était atteint de paraplégie. Il me raconta qu'il avait éprouvé, quelques mois avant, des fourmillements, des douleurs et une pesanteur qui rendait la marche difficile. Ces symptômes avaient été précédés de douleurs lombaires qui avaient motivé de la part du médecin traitant un examen des urines, dans lesquelles il trouva 8 grammes d'albumine par litre. En présence de cette albuminurie, le régime lacté absolu fut prescrit et continué pendant deux mois. Un nouvel examen donna 10 grammes d'albumine par litre; l'albuminurie avait augmenté malgré le régime lacté. J'examinai le malade, et je constatai les symptômes d'une paraplégie à évolution lente. Ce jeune homme, qui, en sa qualité d'officier d'infanterie, était habitué à de très longues marches, ne peut faire actuellement cinquante pas sans s'arrêter; c'est avec la plus grande difficulté qu'il monte un étage. Les réflexes rotuliens sont fortement diminués, surtout du côté droit. La vessie est paresseuse et, sans qu'il y ait rétention au vrai sens du mot, l'émission de l'urine est lente et difficile. Il me fut aisé de trouver la cause de cette paraplégie; le malade ayant eu

la syphilis huit ans avant, il était évident que sa paraplégie était due à des lésions médullaires syphilitiques. De plus, comme l'albuminurie avait été contemporaine des premiers symptômes paraplégiques, on pouvait supposer que les reins avaient été atteints simultanément par la syphilis. Je constatai, par un examen extemporané, que les urines étaient très albumineuses, mais, quand je recherchai d'autres symptômes de néphrite, je n'en pus trouver un seul. 11 n'y avait trace d'œdème ni au visage, ni ailleurs; le malade m'affirma n'avoir jamais constaté la moindre bouffissure des paupières. La recherche des petits accidents du brightisme fut tout aussi infructueuse; pas de pollakiurie, pas de cryesthésie, pas de crampes dans les mollets; je ne constatai ni tension artérielle, ni bruit de galop, ni dyspnée, ni quoi que ce soit qui pût faire supposer que la dépuration urinaire était insuffisante. Les reins avaient donc conservé leur intégrité normale en tant qu'organes dépurateurs, bien qu'ils laissassent passer dix grammes d'albumine; il y avait donc dissociation des actes morbides des reins.

Je soumis le malade au traitement mercuriel et ioduré. Six semaines après le début du traitement, l'amélioration était grande; ce jeune homme, qui avant la médication mettait un quart d'heure à monter un escalier, et qui ne pouvait pas faire cinquante pas sans s'arrêter, gravissait actuellement plusieurs étages et faisait un kilomètre sans fatigue. Bien que j'eusse supprimé le régime lacté dès le début du traitement, l'albuminurie tomba à 4 grammes. Le traitement mercuriel fut recommencé, et, six mois plus tard, ce jeune homme reprenait son service, faisait plusieurs lieues sans fatigue et avait retrouvé la santé. Seule, l'albuminurie persista et elle persiste encore à la dose de 3 à k grammes par jour, sans le moindre symptôme brightique. C'est probablement ces cas que Jaccoud avait en vue quand il décrivait a cette forme de néphrite dans laquelle les symptômes de la détermination rénale sont bornés à l'altération de l'urine, du moins pendant un temps fort long* ».