Halle. Uretérites et pyélite* Th. de Paris

fièvre ni douleur ; un peu plus tard le malade remarque que ses urines sont légèrement louches; il éprouve quelques douleurs lombaires et la région correspondante au rein malade est sensible à la pression ; il a des troubles dyspeptiques, perte de l'appétit et sécheresse de la bouche, la fièvre est nulle ou fort modérée. Cet état peut être entrecoupé d'hématuries ou de coliques néphrétiques. Toutefois le mal peut ne pas s'aggraver; on conseille au malade une cure à Vittel, à Évian, à C.apvern, on lui prescrit les boissons lactées, on lui administre la térébenthine, et pendant des années, la pyélite peut ne pas augmenter, elle peut même guérir. C'est la forme légère.

Dans d'autres circonstances, les symptômes acquièrent d'emblée, ou progressivement, une notable intensité. Les urines contiennent du muco-pus en plus grande abondance ; la quantité d'urines purulentes rendues en 24 heures est variable, elle est le plus souvent supérieure à la normale (2 à 4 litres et plus dans les 24 heures), quelquefois inférieure à la normale. Cette polyurie trouble (Guyon) est le symptôme cardinal de la pyélite. Le mucus et le pus complètement mélangés à l'urine lui donnent un aspect blanc et lactescent à l'émission. L'urine purulente s'éclaircit lentement, mais jamais complètement; la matière purulente se dirige peu à peu vers le fond du vase, mais ne se dépose jamais dans sa totalité, contrairement aux sédiments minéraux. La pyurie n'est pas accidentelle; le mélange du pus et de l'urine est constant et le dépôt purulent est journalier. L'urine pyélitique est presque toujours alcaline ; elle contient quelquefois mais rarement des plaques d'épithélium imbriquées provenant de la muqueuse du bassinet.

La pyélite intense, avec ou sans néphrite suppurée (pyélonéphrite), est habituellement fébrile (fièvre uro-septique). Parfois même, éclatent de grands accès de fièvre avec frisson, élévation de la température à 40 degrés ; ce sont des symptômes de rétention et d'infection ; ces accidents infectieux, parfois terribles et mortels, peuvent survenir dans toutes les variétés de pyélites, je les ai déjà décrits au sujet de la pyélite

tuberculeuse, ils sont encore plus fréquents au cours de la pyélite calculeuse et j'en rappelle ici la pathogénie : Tant que le pus de la pyélo-néphrite est déversé au dehors à travers un uretère perméable, la rétention des agents infectieux, microbes et toxine, ne se fait pas, et la fièvre, si fièvre il y a, est modérée. Mais survienne l'oblitération de l'uretère ou l'oblitération d'une loge rénale suppurée, et aussitôt la rétention des agents infectieux en cavité close par un mécanisme analogue à celui que j'ai décrit pour Yappendicite, se traduit par des douleurs rénales, par des frissons, par des accès de fièvre intermittente, suivis de transpiration, par un affaiblissement rapide de l'organisme. Avec cette aggravation de symptômes, coïncide souvent une amélioration apparente des urines; les urines qui la veille étaient troubles, ammoniacales et purulentes, sont maintenant claires et transparentes; la raison, c'est que les urines en question sont celles qui viennent du rein sain, l'urine purulente du rein malade étant arrêtée au passage par l'uretère oblitéré. Que l'uretère recouvre sa perméabilité, qu'une débâcle purulente se produise, et les grands accidents vont cesser momentanément ou définitivement.

J'ai observé un cas de ce genre, des plus nets, il y a quelques années. C'était à Fontainebleau, une dame d'une cinquantaine d'années était atteinte depuis neuf ans de lithiase rénale, de coliques néphrétiques et d'hématuries, avec périodes d'accalmie et périodes de recrudescence; cette dame était également atteinte depuis un an de pyélite qui était venue compliquer la lithiase. Ses urines étaient légèrement purulentes, mais elle n'avait point de fièvre, elle n'avait rien changé à ses habitudes, et sa santé ne paraissait pas sérieusement compromise. Un jour, ses urines diminuèrent de quantité; elles devinrent claires et limpides, de troubles et purulentes qu'elles étaient; des accès de fièvre éclatèrent, de plus en plus violents, avec frissons, élévation de la température à 40 degrés et transpirations profuses. Sur ces entrefaites, je fus appelé à donner mon avis; je constatai que le rein gauche était douloureux, un peu gros; j'émis

l'opinion que ce rein calculeux était le siège d'une infection par obstruction et je demandai sans tarder l'intervention chirurgicale. Pozzi partagea mon opinion, il pratiqua la néphrotomie, et aussitôt après l'opération les accidents fébriles tombèrent ainsi que c'était prévu.

Lorsque la pyélite succède à une urétérite, on peut parfois, en introduisant le doigt dans le rectum chez l'homme, di ns le vagin chez la femme, reconnaître l'uretère dilaté ou induré (Halle). Si Y oblitération de V uretère est progressive et définitive, de nouveaux symptômes apparaissent : les produits sécrétés s'accumulent et forment une poche, une tumeur rénale, qui peut contenir à la longue plusieurs litres de liquide et qui fait saillie à l'abdomen ou à la région lombaire (pyonéphrose). Pour faire le diagnostic de cette tumeur, il faut s'enquérir avec soin des antécédents du malade, savoir s'il n'a pas rendu pendant une période plus ou moins longue des urines purulentes, hémorrhagiques, et, s'il n'a pas été sujet à des coliques néphrétiques.

Le pronostic de la pyélite calculeuse est bénin dans les pyélites légères, mais dans d'autres cas, les lésions s'accentuent, la purulence de l'urine augmente, le rein suppure à son tour, la fièvre prend le type hectique, les forces décroissent et le malade tombe dans le marasme.

La médication lactée, les cures de Vittel, de Contrexéville, d'Ovian, de Capvern, les balsamiques, constituent la base du traitement médical, mais l'intervention chirurgicale est souvent nécessaire, il faut savoir la décider, sans perdre un temps précieux à des moyens médicaux trop prolongés. Le cathétérisme de Yuretère et encore mieux la séparation des urines au moyen de l'appareil de Luys permettent de juger l'état respectif des deux reins. Suivant le cas, on pratiqne la néphrotomie ou la néphrcctomie l .

1. Le Dentu. Affect. chir. du rein, 1889. — Guyon. l'yélo-néphr. calcul. Scm. méd., 16 février 1888. — Leguen. Des calculs du rein et de V uretère au point de vue chirurgical. Th. de Paris, 1891. — Truffier. Traité de chirurgie, t. VII.

E. PÉRINÉPHRITES CàLCULEUSES — PÉRINÉPHRITE SGLFRO-LIPOMATEUSE — PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE

Avant d'entreprendre l'étude des périnéphrites, il est bon de rappeler en quelques mots l'anatomie de la couche celluleuse danS laquelle se développent les lésions que nous allons étudier : les reins sont entourés d'une atmosphère celluleuse, ou enveloppe conjonctive, que l'on pourrait appeler fascia rénal et qui est une dépendance du fascia propria1. Ce sac périrénal, qui entoure le rein dans toute son étendue, est presque entièrement formé chez le fœtus par du tissu conjonctif; plus tard, les éléments conjonctifs sont envahis par le tissu graisseux, et chez l'adulte, cette couche cellulo-graisseuse acquiert parfois une épaisseur de plusieurs centimètres. Cette capsule adipeuse du rein, étudiée par Tuffier2 sur des coupes congelées, est surtout abondante à la partie postérieure du rein; en bas elle est en continuité avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque et du petit bassin.

Il est bien rare que cette couche cellulo-graisseuse périrénale reste absolument saine dans les pyélo-néphrites calculeuses anciennes ; elle en subit presque fatalement le contrecoup , ses lésions peuvent même devenir dominantes, les lésions rénales étant reléguées au second plan. C'est Rayer qui avait créé la dénomination de périnéphrite pour désigner l'inflammation de cette enveloppe cellulo-graisseuse du rein, mais cette périnéphrite ne se traduit pas toujours par des lésions suppuratives, elle se traduit également par des lésions chroniques, à évolution scléreuse et lipomateuse. Je vais donc étudier ces deux grandes variétés de périnéphrite.

Périnéphrite scléro-lipomateuse. — Cette périnéphrite a une marche lente et chronique; le processus aboutit à une