Legueu. Thèse citée, p

complet développement, qu'il s'agisse de calculs primitifs ou de calculs secondaires.

Rein atteint de pyélo-néphrite calculeuse et de péri-néphrite seléro-

lipomateuse donnant au rein l'apparence d'une grosse tumeur.

U. Uretère. — B. Bassinet. — R. Substance propre du rein. — C. Capsule

— P. Périnéphrite scléro-lipomateuse. — A. Calcul ramifié.

C'est cette périnéphrite scléro-lipomateuse calculeuse, qui donne parfois aux reins calculeux l'apparence de tumeurs très volumineuses; à l'examen du malade, on perçoit en effet une grosse tumeur, et à l'examen de la pièce on voit que dans cette tumeur, le rein n'entre que pour une part, la dégénérescence scléro-lipomateuse en forme la plus grande partie. J'en ai eu cette année à l'hôpital un cas bien remarquable : Une jeune femme est venue me consulter pour des douleurs abdominales qui duraient depuis onze ans; il me fut facile le constater que le rein gauche était volumineux, abaisse et douloureux; les douleurs existaient également à la région lombaire. Depuis huit mois les urines étaient devenues purulentes (pyélite), mais la malade n'avait

jamais eu ni coliques néphrétiques, ni hématuries. Il fallait faire un diagnostic. Ce gros rein douloureux n'était pas un rein cancéreux, car la malade souffrait depuis onze ans et elle n'avait jamais eu d'hématuries; jamais un rem cancéreux n'aurait eu une si longue évolution. Ce gros rein n'était pas un rein polykystique, car la lésion polykystique atteint les deux reins, et en onze années l'autre rein aurait eu le temps d'être atteint à son tour, or il ne l'était pas. Ce gros rein n'était pas un rein tuberculeux, car les urines plusieurs fois centrifugées et examinées ne contenaient pas de bacilles et, chose essentielle, la maladie durait depuis onze ans, évolution qui dépasse les bornes de la tuberculose rénale. Pour toutes ces raisons, je m'arrêtai à l'idée d'un rein calcuieùx, avec pyélite calculeuse et périnéphrite scléro-lipomateuse. La malade n'ayant jamais eu de coliques néphrétiques, je pensai qu'il s'agissait chez elle d'un gros calcul du rein, n'ayant donné lieu pendant bien des années qu'à une douleur fort tolérable, la douleur ayant augmenté depuis quelques mois à la faveur de sa pyélite. Je priai Le Dentu de vouloir bien se charger de l'opération. Le diagnostic fut vérifié. La malade, actuellement guérie, avait en effet un rein calculeux avec un calcul du volume d'une noisette et une périnéphrite scléro-lipomateuse. La figure jointe à ce chapitre donne une bonne idée de la périnéphrite scléro-lipomateuse calculeuse.

Périnéphrites suppurées. — Étudions maintenant les suppurations périnéphré tiques d'origine calculeuse. La pyélo-néphrite calculeuse peut, à n'importe quel moment de son évolution, provoquer la suppuration de l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein. Le phlegmon périnéphrétique peut même être la première manifestation d'une pyélite calculeuse qui évoluait jusque-là à l'état latent.

Pathogénie. — Les suppurations périrénales sont dues à l'envahissement de l'atmosphère cellulo-graisseuse par les agents de la suppuration (coli-bacille, streptocoque, staphylocoques). Dans ses remarquables recherches bactériologiques, Albarran a consigné les résultats suivants : Sur

sept examens de pus d'abcès périnéphrétiques il y avait quatre fois la bactérie pyogène pure (coli-bacille) et trois fois association avec d'autres aerents (coccus, streptocoque, staphylocoques).

On peut déterminer expérimentalement l'invasion du tissu périrénal en injectant des microbes dans l'uretère; ils suivent la voie des lymphatiques* fe injectant des microbes pyogènes dans le sang d'un iapin, Albarran a pu déterminer une néphrite et périnéphrite suppurée; il avait eu le soin de froisser le rein et le tissu périrénal, confirmant ainsi, une fois de plus, l'existence du microbisme latent et le rôle du traumatisme.

Anatomie pathologique. — La périnéphrite est presque toujours unilatérale et plus fréquente du côté droit. Les parois du foyer sont épaisses, anfractueuses et recouvertes d'une membrane pyogénique plus ou moins bien organisée. Parfois les parois sont décollées et le foyer envoie des prolongements entre les faisceaux des muscles psoas, grand dorsal et grand oblique. Suivant le cas, le pus contenu dans la cavité est phlegmoneux et de bonne nature, ou bien altéré, mêlé à des graviers urinaires et à des débris de sphacèle. Le foyer répand une odeur urineuse, fétide ou fécaloïde, alors même qu'il n'a pas de communication avec l'intestin. Les fibres musculaires envahies par le foyer sont détruites et réduites en une bouillie grisâtre. Le rein est atteint de pyélo-néphrite calculeuse. Parfois le rein atteint de pyonéphrose forme lui-même une seconde poche incluse dans le phlegmon.

Si l'abcès reste cantonné au-dessous de la capsule propre du rein, les collections purulentes peuvent être petites, multiples, ou entourer complètement le rein qui baigne dans le pus (abcès sous-cap sulaire) ; mais, en ce cas, le bassinet est en dehors de l'abcès, puisque la capsule propre finit au niveau du hile.

Symptômes. — La fièvre et la douleur sont généralement les premiers symptômes de la périnéphrite suppurée calculeuse La douleur siège à la région lombaire, elle est spontanée et

toujours augmentée par la pression, surtout si l'on comprime la région douloureuse entre les deux mains. Son importance est grande, car elle peut être, pendant plusieurs jours, pendant plusieurs semaines, le seul phénomène local. La fièvre est continue avec paroxysmes périodiques ; vers le soir, le malade est pris de frisson suivi de chaleur et de sueur, et quelquefois accompagné de vomissements. Dès cette période, les malades maigrissent, l'appétit se perd, la constipation est opiniâtre.

Après une période de huit à quinze jours si la maladie évolue rapidement, après plusieurs semaines si la maladie évolue plus lentement, la périnéphrite phlegmoneuse se révèle par d'autres signes : « La région lombaire, de plu*s en plus douloureuse à la pression, devient le siège d'un empâtement plus ou moins étendu : en môme temps Féchancrure costo-iliaque s'efface, et le malade étant dans le d(«cuhitus dorsal, si le médecin plonge sa main sous la région lombaire, il perçoit par lé toucher, comme bientôt par la vue, une saillie plus ou moins marquée. L'empâtement de la région lombaire est souvent accompagné d'œdème qui peut s'étendre aux régions dorsale et fessière; en même temps il y a quelquefois un peu de rougeur à la peau1. » L'évolution et les complications de la périnéphrite suppurée seront étudiées au chapitre suivant, concernant le phlegmon périnéphrétique en général.

Diagnostic. — Le diagnostic des abcès périnéphrétiques ne présente aucune difficulté quand ils ont été précédés des manifestations de la lithiase rénale, telles que coliques néphrétiques, pyélite, hématuries, urines muco-purulentes; quand, après de pareils antécédents, on constate chez un malade une vive douleur à la région lombaire avec accès de fièvre quotidiens, avec empâtement et œdème de la région lombaire, c'est qu'un phlegmon périnéphrétique est en voie de formation.

Mais le diagnostic n'est pas toujours aussi simple, il s'en

1. Trousseau. Clinique médicale de VHôteiDieu, t. III, p. 695.

270 MALADIES DE L'APPAREIL URIiNAIRE.

faut ; dans quelques cas, la cause première du phlegmon passe inaperçue, et pendant plusieurs jours on ne constate rien autre chose qu'une douleur lomhaire plus ou moins vive, accompagnée d'accidents fébriles rémittents ou intermittents. La pyélite calculeuse peut présenter des symptômes analogues, elle peut même aboutir à la formation d'une tumeur (pyonéphrose), le diagnostic est alors fort difficile; cependant, la pyélile avec pyonéphrose forme une tumeur qui est surtout abdominale, tandis que le phlegmon périrénal forme une tumeur qui est surtout lombaire; la pyonéphrose est caractérisée par une saillie plus arrondie, plus nettement limitée, le phlegmon périrénal est plus diffus, plus empâté, il fait corps avec la paroi œdémateuse. Le pronostic est beaucoup plus grave dans les formes aiguës et septiques que dans les formes franchement phlegmoneuses. Le traitement du phlegmon périnéphrétique est purement chirurgical.

F. FISTULES CALCULEUSES RÉNALES ET PÉRIRÉNALES

Nous venons de voir que le phlegmon périnéphrétique calculeux peut se faire jour au dehors, à la région des lombes, à l'ombilic, dans l'intestin, dans les bronches. Dans ces différents cas, l'ouverture du phlegmon peut ne pas se cicatriser, elle peut rester fistuleuse.

Si la fistule a le rein pour origine, elle est dite fistule rénale; si elle a pour origine l'atmosphère celluleuse, elle est dite périrénale. Si le liquide qui s'échappe par la plaie fistuleuse est un liquide purulent, la fistule est dite purulente, si ce liquide est de l'urine, la fistule est dite urinaire. Si l'orifice fistuleux débouche à la peau, la fistule est dite réno-cutanée; s'il débouche dans un organe, la fistule est dite réno-intestinale, réno-bronchique, etc. *.

Fistules réno-cutanées. — Les fistules cutanées les plus

1 Tuffier. Traité de chirurgie, t. VII, p. 559.

fréquentes sont celles de la région lombaire; elles sont purulentes ou uro-purulentes ; leur orifice à la peau est en entonnoir, à bords fongueux, et leur canal, dont les parois ^ont épaisses, fibroïdes, aboutit à un foyer profond, rénal ou périrénal. L'uretère est presque toujours rétréci ou oblitéré; c'est alors par la fistule que s'écoule le liquide uropurulent; l'écoulement est continuel, d'odeur caractéristique; les bords de la plaie sont irrités, érythémateux, douloureux, et nécessitent de fréquents pansements.

Fistules intestinales. — Ces fistules sont assez fréquentes, celles surtout qui s'ouvrent dans le côlon . Elles sont précédées de symptômes d'entérite; les déjections sont purulentes, fétides, le malade maigrit, dépérit, et finit par succomber.