Marie. De la syphilis médullaire. Semaine médicale^ 189S

â. Mauriac. Syphilis tertiaire et syphilis héréditaire. Paris, 1890.

3. Gilbert et G. Lion. Sur la pluralité des lésions de la syphilis médullaire. Société de biologie ^ 22 avril 1893.

A. H. Lamy. De la méningo-myélite syphilitique. Thèse de Paris,

5. Sottas. Sur la nature des lésions médullaires dans la paralysie syphilitique. Société de biologie^ 15 avril 1893, et thèse de doctorat, 189i. — Déjerine. Discussion de la Société de biolngiey tt avril 1898.

KAUDIES DE LA MOELLE ÉPINIËRE. 301

parfois d'altérations encéphaliques, surtout de méningite de la base, de méningite de la région interpédonculairo et du chiasmia. La syphilis médullaire occupe dans quelques cas toute la hauteur de la moelle, plus souvent elle se localise à la région dorso-lombaire.

Symptômes. — La myélite syphilitique se présente sous des aspects cliniques si ditlërents, sa description est si indécise, qu'il faut nécessairement la diviscM* en plusieurs irariétés. Étudions successivement les formes aiguë, chronique et une forme rare. J'ai eu l'occasion d'observer récemment ces différentes variétés.

MyéUie typhilUkiue aiguë. — La forme aiguë de la syphilis médullaire est presque toujours un accident syphilitique précoce. Cette myélite débute en général Ins brusquement. Chez un malade de mon service, âgé do S7 ans, la myéhte s'était annoncée neuf mois après lo chancre, par des fourmillements dans les deux jambes avec faiblesse inaccoutumée : dès le lendemain le malade ne pouvait plus ni marcher, ni même se tenir debout, ses jambes s'effondraient sous lui. il était pris en mêin<'. temps, de rétention d'urine absolue et complète, d'abolition des réflexes rotuliens, d'anesthésie totale des membres inférieurs, et d'une légère douleur à la région lombaire. Tous ces symptômes étaient apparus en trentesix heures avec une brusquerie qui semble être, je le répète, le caractère principal de cflte forme aiguë et précoce. Dix jours après, l'incontinence d'urine succédait à la rétention, et au bout de quinze jours ap{)araissait l'incontinence des matières fécales. Ce malade fut soumis à un traitement très intense (frictions avec 6 grammes d'onguent mercuriel et 16 grammes d'iodure par jour). Trois semaines après, le mouvement reparaissait dans les jambes. En dix semaines le malade marchait seul el il quittait l'hôpital complètement guéri, n'ayant jamais eu, ni troubles trophiques, ni contractures.

La terminaison de la myélite syphilitique aiguë est loin d'être toujours aussi favor.iblo que dans le cas précédent :

j*ai vu avec Hammonic, un homme de 55 ans, qui a ôlé pris, un an après son infection syphilitique, d'une myélite syphilitique si intense et si rapide, que la mort est survenue en six semaines.

Dans sa forme aiguë et précoce, la myélite syphilitique présente le tableau clinique des méningo-myéhtes transverses de causes multiples : début par des troubles de sensibilité, fourmillements, engourdissement des membres inférieurs, douleurs en ceinture; puis viennent les troubles moteurs, faiblesse des jambes, parésie, paraplégie avec ou sans contractures ; puis altération des sphincters, rétention, incontinence d'urine et des matières fécales; troubles trophiques, eschare, symptômes généraux.

Syphilis médullaire chronique. — La syphiUs médullaire chronique procède tout autrement; elle peut être chronique d'emblée, ou elle peut succéder à une myélite aiguë et subaiguë. Dans la forme chronique d'emblée, le début est tout autre que dans la myéUte subaigué; il est beaucoup plus lent, et l'impotence fonctionnelle n'arrive que progressivement. Chez un de mes malades, âgé de 22 ans, la myélite se déclara trois ans après l'apparition du chancre. Elle s'annonça par de l'incontinence d'urine, par des fourmillements dans une jambe, et par des secousses musculaires qui survenaient quand le pied touchait terre. Au bout de peu de temps, les jambes devinrent raides, douloureuses, et en trois mois la marche fut impossible. La contracture s'accompagnait d'exagération des réflexes rotuliens et du phénomène de trépidation spinale; la sensibilité était intacte. Après un traitement énergique (6 grammes d'onguent mercuriel en frictions et 1 6 grammes d'iodure par jour), l'amélioration fut progressive. Une eschare sacrée qui était apparue quelques jours après l'entrée du malade à l'hôpital, et qui m'avait inspiré des craintes sur l'issue funeste de la myélite, se cicatrisa rapidement. Les douleurs disparurent, la marche fut possible au bout de trois mois, mais la jambe resta encore un peu raide, la contracture n'ayant pas complètement ces.sé.

VAUDIES DE U MOELLE ÉPINIÈRE. 5r»3

Je viens de décrire les symptômes habituels des myôlitos syphilitiques» mais dans des formes beaucoup plus rares^, la syphilis médullaire revêt l'allure de la sclérose des cordons antéro-latéraux, de l'atrophie musculaire progressive, de la sclérose en plaques, de la paralysie de Browii- Séquard (paralysie d*un membre, anesthésie de l'autre).

Sous le nom de paralysie spitmle syphilitique, Erb a décrit une variété de syphilis mé.lullaire chronique, dont la caractéristique est une paraplégie spasmodique incomplète, évoluant d'une façon progressive*. La maladie débute par des douleurs aux jambes, avec faiblesse et raideur musculaire; elle met des mois et des années à aboutir à une parésie spasmodique des membres inférieurs, qui n'arrive presque jamais à la paraplégie complète; les maladies continuent à marcher, mais ils ont une démarche spasmodique, caractéristique, avec exagération des réflexes tendineux et clonus des pieds. Les troubles de sensibilité sont caractérisés par des sensations d'engourdissement, de fourmillements, par de l'anesthésie. Les troubles vésicaux consistent en rétention ou incontinence d'urine généralement peu accentuées. Les fonctions géniUtleê sont amoindries. Les troubles trophiques sont nuls; pas d'amyotrophie, pas d'eschare. Cotle paralysie spinale syphihtique peut rester indétiniinont stationnaire, sans extension, sans aggravation; le traitoinont antisyphilitique, fait en temps opportun, peut aniouer de bons résultats. Malgré ses allures relativemeut bénignes, cette variété de myélite chronique peut être compliquée de lésions multiples de la moelle ou de l'encéphale qui aggravent le pronostic. Cette forme de paralysie spinale syphilitique est fréquente; elle n'apparaît pas lîad)ituellement à une époque aussi précoce que les myélites syphilitiques aiguës, elle survient néanmoins dans les premières années de l'infection syphilitique. L'absence

1. Kasimir. Contribution à l'élude des myélites syphilitiques. Thèso de Paris, 1895.

1 Marie. Svphilii médallaire. Semaine médicale, 1893, p. oi.

d'autopsies ne permet pas d'en retracer Tanatomie pathologique; ce qui est certain, c'est qu'il y a myélite transverse de la région dorso-lombaire.

Les myélites syphilitiques précoces ou tardives sont parfois accompagnées de manifestations syphilitiques en d'autres régions (syphilis cérébro-spinale et syphihs bulbo-spinale*).

J'ai observé avec M. Fournier'un remarquable exemple de myélite syphilitique simulant le tabès aigu. Un malade, âgé de 36 ans, syphilitique depuis une dizaine d'années, fut pris assez brusquement de malaise dans les reins et de lourdeurs dans les jambes. En peu de temps la marche devint difficile et pénible. II existait de plus un ptosis de l'œil gauche, des plaques d'anesthésie à la fesse, de la diminution des réflexes rotuliens, de la parésie vésicale et de l'impuissance. Le malade présentait en outre le signe de Romberg. Tous ces symptômes s'amendèrent rapidement, et la guérison fut complète en deux mois et demi, grâce à un traitement spécifique énergique.

Diagnostic. — Le diagnostic de la myélite syphilitique doit être fait de bonne heure, puisque de la précocité du diagnostic dépendent le traitement et la guérison du malade. Chez un homme pris subitement de paraplégie, de contracture des membres inférieurs, avec incontinence ou rétention d'urine, il faut immédiatement songer à la syphilis. Un examen minutieux fera parfois reconnaître des cicatrices caractéristiques, une éruption spécifique, des lésions gommeuses cutanées, une pléiade de ganglions engorgés, des céphalées violentes, etc. 11 n'y aura plus alors aucun doute sur la nature syphilitique de l'affection. C'est la seule manière d'arriver au diagnostic, car différencier autrement la myélite syphilitique des maladies qui lui ressemblent le plus (sclérose en plaques, tabès,

1. Bardury. Association fréquente de phénomènes cérébro-bulbaire* aux symptômes médullaires de la syphilis. Thèse de Paris, 1896.

2. Dieulafoy et Fournier. Accidents syphilitiques cérébro-finaux de forme tabétique. Société de dermatologie^ 1890.

MALADIES DE LA UOËLLE ÉPINIËRE. 365

myélite transverse vulgaire) est cliose souvent fort difficile.

Le pronoatic des myélites syphilitiques non traitées est grave. Dans les formes aiguës, sur 58 cas on a observé 18 fois la mort par suite des progrès de la myélite, 7 fois des améliorations légères, 17 fois des améliorations sérieuses et 16 fois seulement la guérison. Dans les formes chroniques les cas de mort sont moins fréquents, mais les guérisons sont rares, car le traitement est souvent tardif; trop souvent la syphilis passe inaperçue, et la médication la plus énergique ne peut faire rétrocéder les lésions de sclérose.

Ssrphilis médullaire héréditaire. — La syphilis h(^réditaire de la moelle épinière avait été jusqu*ici peu étudiée. Cette lacune vient d'être comblée par Gilles de la Tourette dans un excellent travail dont je cite textuellement les conclusions* :

La syphilis héréditaire peut frapper la moelle épinière pendant les premières années de la vie (hérédo-sypbilis pendant la vie intra-utérine (hérédo-syphilis congénitale précoce) ; pendant l'adolescence et l'âge mûr (hérédosyphilis tardive).

Lorsque la syphilis frappe l'enfant avant sa naissance, l'accouchement a souvent Heu avant terme; l'enfant est mort-né ou il naît vivant. Dans le cas où il est mort-né, ou s'il a succombé rapidement, on ne peut avec certitude attribuer la mort h la seule locahsation médullaire, car presque toujours, sinon toujours, on note, en dehors des altérations du système nerveux, des manifestations viscérales qui ne permettent guère la survie. Les si^jrnes cliniques font donc complètement défaut. En pareil cas, les lésions de la moelle consistent en une inéningomyélite diffuse embryonnaire, analogue à l'hépatite interstitielle diffuse syphilitique congénitale.

Si Tenfant survit à ses lésions congr^nitales, des sym-

1. GillM de k Tourette. La syphilis h(5ré(litaire de la moelle épifkikte. Nouvelle iconographie de la Salpêlrière, 18%.

ptômes apparaissent, mais ils se confondent en partie avec des symptômes de sclérose cérébrale. Anatomiquemenl, la lésion aboutit à la sclérose. Les symptômes se traduisent en ce qui concerne la moelle, par une paralysie spasmodique.

Lorsque la syphilis héréditaire atteint la moelle à un âge plus avancé, dans l'enfance ou dans l'adolescence, le cerveau peut encore participer au processus (syphilis cérébro-spinale); mais la lésion médullaire est surtout associée à des lésions du mésocéphale. Dans ces cas de syphilis héréditaire précoce ou tardive, les types cliniques sont plus variés que dans la syphilis médullaire congénitale. A mesure, en effet, que le sujet avance en âge, les tissus se différencient de plus en plus ; ils prennent une individuahté fonctionnelle plus marquée ; la moelle, les méninges, les vaisseaiux, semblent être frappés davantage chacun pour son compte. L'infiltration embryonnaire, base du processus, se collecte elle aussi volontiers davantage, pour aboutir au dépôt gommeux interstitiel, périvasculaire ou méningé. Le champ cJinique s'élargit, et à part sa grande tendance à rester encéphalo-médullaire,, indice de la générahsation initiale du processus, la syphilis héréditaire précoce ou tardive, ne diffère pas sensiblement des expressions si variées de la syphilis spinale ou cérébro-spinale acquise.

Traitement. — La syphilis médullaire exige un traitement très intense. Pendant une durée de 15 jours à trois s(^maines je prescris tous les jours des frictions mercurielles avec 6 grammes d'onguent napolitain, ou mieux encore des injections d'huile biiodurée. J'y joins l'usage de l'iodure de potassium à très hautes doses. On donne d'abord 6à 8 grammes et Ton arrive bientôt jusqu'à 12 et 16 grammes d'iodure. Grâce à cette médication intensive, j'ai pu guérir mes trois malades, et grâce aussi aux précautions prises (lavages incessants de la bouche et des dents au chlorate de potasse, chlorate de potasse à l'intérieur), je n'ai jamais vu survenir aucun accident. L'utilité de ce trai-

XAUDIES DE L\ MOELLE LPI.MÈIŒ. 567

tement énergique nie paraît incontestable, car deux de mes trois malades, axaient déjà pris du mercure et de l'iodure pendant des mois, mais à doses trop faillies (une cuillerée à bouche de sirop de Gilbert, une pilule de protoiodure. 5 grammes d*iodure par jour*, traitement insuftisant qui n*avait arrêté en rien la marche des acridien t s.

Les injections sous-eutanéos de biiodure constituent un excellent procédé qu'on trouvera décrit en détail au chapitre de la Syphilis ccrébmle.

SU. MÉNINGITES RACHIDIENNE8.

La méningite rachidienne est ai^u»ï ou chronique. Au nombre de ses causes je citerai les lé?iuns de voisinage : carie vertébrale, tumeur, abiùs, l'srliarcs du sacrum. ■L<a méningite spinale tuberculeuse' e^t liée à la méningite cérébrale de même nature; j'en dirai autant de la ménin- ^te pneumonique.

Anatomie pathologique. — La phlLyniasie iVappo toutes les méninges et principaltMiuiit la pic-mère. Cette séreuse est épaissie, inliltrée de depuis llhrino-jmrnlents, et Tespace sous-arachnoïdien est envahi par un liquide sérû-ûbrineux, floconneux ou purulent, nuaiid la méningite est chronique, il y a de plus des adhérences entre les méninges, ou entre les méninges et la moelle, et il existe parfois une véritable sclérose méningo-méduilaire, la moelle est sclérosée à sa périphérie, principalement au niveau de ses cordons po>ténours {Viil]»ian).

Deacriptioil. — a. Méningite aiguë. Les |»héiioiiiènesde douleur et de contracture , qui résument en partie le tableau de la méningite, p((i\«'nl être attribués à l'excitation des racines nerveuses émergea ni de la moelle (Jaccoud)* et à Texcitation des ncrls des nn'ninges, la pic-

1 Patkol, int.^ 1. 1, p. o73.

mère étant très richement innervée (Vulpian)*. Au milieu de symptômes fébriles peu intenses, les phénomènes douloureux apparaissent, douleur rachidienne, douleur en ceinture, douleurs dans les membres et hyperesthésie cutanée. Le malade accuse des contractures et des crampes douloureuses dont le siège est en rapport avec la localisation de la méningite; la méningite de la région cervicale est parfois accompagnée d'opisthotonos, et la méningite de la région dorso-lombaire peut déterminer à sa première période une rétention d'urine et de matières fécales due à la contracture des sphincters de la vessie et du rectum. Les mouvements réflexes et la contractilité musculaire sont normaux.

Aux phénomènes d'excitation du début, qui ne durent guère plus de trente-six ou quarante-huit heures, succèdent des phénomènes de pression, diminution des douleurs, symptômes parétiques, paralysie incomplète des membres et inconthience d'urine.

Le pronostic est fort grave, la méningite peut guérir ou passer à l'état chronique; si elle atteint la région cervicale de la moelle, le malade succombe à l'asphyxie.

Périméningite spinale aiguë. — On a rapporté quelques observations où, à la suite d'un traumatisme, il s'est développé, non pas une méningite, mais une périménin" gîte spinale *. L'inflammation se localise primitivement au tissu cellulaire périméningé, sans que la dure-mère y participe, et un phlegmon se déclare. Les symptômes ne sont pas ceux de la méningite; on observe plutôt des symptômes de myélite dus à la compression et au ramollissement de la moelle.

b. La méningite c/irom(yMg est habituellement primitive; elle présente, elle aussi, une phase d'excitation et une phase de paralysie. Les phénomènes d'excitation sont de rhyperesthésie, des crampes douloureuses, des douleurs

1. Vulpian. Leçons sur les mat. du sifst. nerv.^p. 119. 2 Lcmoine et Lannois. Périméningile spinale aiguë. Revue de tnédcciney juin 1882.

sur le trajet des lueaibres et tout le long du rachis. douleurs moins vives que celles de la méningite aiguë, et simulant plutôt des douleurs rhumatismales. Les phénomènes de paralysie sont symétriques et s'accusent lentement. Le plus souvent il y a formation d'une myélite chronique corticale et les troubles de myélite apparaissent. La méningite chronique a une prédilection pour la région cervicale (Pachyméningite cervicale)^. L'altération primitive porte sur la dure-mère, dont le tissu devient dense et fibreux; elle envahit consécutivement la moelle cervicale, et il en résulte une méningo-myélite chronique, la moelle subissant dans toute son épaisseur les altérations de la myélite transverse diifuse. La maladie dibute par une période douloureuse et se termine par une période paralytique. A la période douloureuse appartiennent les douleurs du cou, de la tête et des membres supérieurs, avec raideur et contracture simulant le mal de Pott cervical. A la période paralytique appartiennent la paralysie croissante des membres supérieurs, ainsi c]ue leur atrophie musculaire (lésion des cornes antéiTieures). La contracture des membres inférieurs (sclérose descendante des cordons latéraux) est un symptôme tardif. Bien que fort grave, cette maladie peut rétrograder et guérir.

La myélite et la méningite ont bien des signes communs» et la première complique souvent la seconde; tiéanmoins, à la myélite appartiennent les troubles paralytiques précoces, î'anesthésie et les troubles trophiquos <que nous ne trouvons pas dans la méningite >.

Le traitement de la méningite consiste en émissions sanguines locales, révulsifs sur la région atteinte, administration de calomel, injections sous-cutanées de nior- ]ihine, etc.

1. Joffroy. De la pachyméning. cervic. hyper tr. Th. de Paris. 1873.

2. Je n'ai pas en vue dans cet article la mc^ningitc cérébro-spiualo ^pidémique.

MBULâPOY, PATHOt. T. II. Si