PATHOLOGIE DU SANG

des symptômes secondaires qui n'apparaissent que des semaines ou des mois plus tard. Dans quelques cas, l'hémorrhagie cérébrale est précédée de prodromes (céphalalgie, bouffées de chaleur, congestion céphalîque passagère) qui peuvent durer depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois ; mais plus habituellement les prodromes font défaut, et celui qui est frappé d'hémorrhagie cérébrale passe sans transition de Tétat de santé à Vapoplexie ou à ïhémiplégie,

A. Symptômes primitifs. — V apoplexie n'est pas un symptôme fréquent de l'hémorrhagie cérébrale, on pourrait presque dire qu'elle est rare, h' apoplexie est la perte totale du mouvement et du sentiment, suivant l'antique définition de Galien, définition malheureusement altérée par Rocheux et détournée par lui de son vrai sens. Rocheux était si persuadé que l'apoplexie est toujours le résultat d'une hémorrhagie cérébrale, qu'il avait fini par en faire un synonyme, et dès lors le mot apoplexie, indistinctement employé, servit, par une étrange confusion, à désigner tantôt la lésion, c'est-à-dire l'hémorrhagie, tantôt le symptôme, c'est-à-dire la perte de mouvevement et de sentiment. L'habitude prise, on écrivit d apoplexie capillaire » (Gruveilhier) pour hémorrhagie capillaire, « apoplexie du poumon » pour hémorrhagie du poumon, termes vicieux qu'on doit abandonner. Communément ce mot « apoplexie » éveille l'idée de soudaineté et de brusquerie ; il faut s'entendre : l'apoplexie dite foudroyante est fort rare (hémorrhagie bulbaire, mnodation ventriculaire ou méningée); le plus souvent, l'apoplexie survient lentement, graduellement ; elle met dix minutes, une demi-heure et plus encore à se développer (Trousseau) ^

Le malade frappé d'apoplexie est dans la résolution complète; il a la face congestionnée et les traits déviés vers le côté sain, tandis que les lèvres et la joue du côté

i. Trousseau. Clinique de VHôtel-IHeu, t. 11, p. 40.

/ilO MALADIES DU SYSTÈME xNEKVEUX.

paralysé sont flasques et soulevées à chaque expiration par I air expiré (le malade fume la pipe). Le plus souvent la tête est tournée vers le côté non paralysé et les yeux sont déviés du même côté (Vulpian et Prévost)*; cette déviation conjuguée de la tête et des yeux cesse généralement quand Tapoplexie disparait.

Pendant la période apoplectique, ou après la résolution, surviennent parfois des convulsions et des contractures, dites précoces, pour les distinguer des contractures tardives, et qui devraient être considérées, dit M. Straus*, dont je partage l'opinion, « plutôt comme des convulsions toniques que comme des contractures vraies » . Localisées au côté paralysé ou envahissant les deux côtés et la face, ces convulsions et ces contractures sont des phénomènes d'excitation, qui indiquent en général que Thémorrhagie intéresse les ventricules, les méninges ou le mésocéphale '; on ne les observe presque jamais lorsque l'apoplexie résulte d'un ramollissement cérébral. Chez l'apoplectique, la plupart des mouvements réflexes sont abolis, la miction et la défécation sont troublées (incontinence ou rétention) ; la respiration est bruyante, entrecoupée, ralentie, puis accélérée ; la température s'abaisse dans la période initiale*, et monte plus tard jusqu'à 42 degrés. Le malade

1. Prévost. Thèse de Paris, 1868. Déviation conjuguée de* yeux et rotation de la tête. — Landouzy. Déviation conjuguée des yeux et rotation de la tète {Progr. méd., 1879). — Grasset. Lac. cit.

2. Straus. Des contractures. Thèse d'agrégation, Paris, 1875.

3. H. Durand-Fardel, sur 26 cas d'hémorrhagie cérébrale avec inno« dation des ventricules ou des méninges, a noté dans 23 cas des contractures et des convulsions, et 3 fois seulement les membres paralysés étaient flasques, sans contracture (Archives de médecine, 1843, p. 300).

M. Charcot, sur 14 cas d'hémorrhagie cérébrale avec innodalion ventriculaire ou mênin^jée, a trouvé 11 fois la contracture, et 2 fois des convulsions épileptiforines (Brouardel, article du Dictionnaire des sciences médicales^ t. XIV).

Voyez Cossy. Étude expér. et clin, sur les venir, latér. Paris, 1879-

4. Uulin. Thèse de Paris, 1878. De la température dans Vliàinorrhtt^ gxe cérébrale et le ramollissement.

MALADIES DE L'ENCÉPHALE. ill

frappé d*apoplexie peut guérir, mais Taccélératiou graduelle de la respiration et du pouls, rélévation constante de la température, l'apparition des convulsions généralisées, sont des signes funestes.

La pathogénie de Tapoplexie dans l'hémorrhagie cérébrale est diversement interprétée. L'irruption sanguine à l'intérieur des ventricules ou à la surface du cerveau réalise les conditions les plus favorables à la production de l'apoplexie, souvent accompagnée, en pareil cas, de convulsions et de contracture : mais comment expliquer l'apoplexie produite par une hémorrhagie limitée aui corps opto-striés? On a successivement invoqué la congestion de l'encéphale, la pression produite par le foyer et l'anémie cérébrale (Niemayer). A ces hypothèses je préfère l'interprétation plus rationnelle de ïictus réflexe (Jaccoud). « La lésion, bien que limitée, retentit sur l'ensemble de l'organe, dont les deux moitiés sont unies par de puissantes commissures, et anéantit, par lin épuisement momentané, toute son aptitude fonctionnelle*.

Hémiplégie. — Vhémiplégie est la paralysie d'un côté du corps; elle est croisée par rapport à la lésion cérébrale : hémoriiiagie gauche, hémiplégie droite, et réciproquement. L'hémiplégie est totale ou partielle : totale, elle frappe la jambe, le bras et un côté de la face ; partielle, elle respecte l'une ou l'autre de ces parties. Parfois l'hémiplégie fait suite à l'attaque d'apoplexie ; plus souvent elle apparaît d'emblée, sans apoplexie, sans la moindre perte de connaissance. Tel malade se réveille bémiplégié, ayant été frappé d*hémorrhagie cérébrale pendant son sommeil; tel autre assiste à son hémiplégie : il éprouve quelques fourmillements dans la main, i' traîne la jambe, sa bouche se dévie, il bredouille, r l'hémiplégie met un quart d'heure, une dcmi-hcurr.

1. Jaccoud. Traité de pathologie inleruc, l. I, p. 180, i>* ciiiliun. Paris, 1877. Cette question de la palliogénic de l'apoplexie est lon£^eloeot discutée par II. Jaccoud.

41t2 MALADIES DU SYSTÈME JNËKYEUX.

quelques heures même, à se compléter, sans aucune défaillance intellectuelle.

A la face, la paralysie n'atteint pas Torbiculaire des paupières, contrairement aux paralysies périphériques du nerf facial. L'hémiplégie faciale se trahit par une déviation de la bouche, les muscles sains attirent les muscles paralysés, et la commissure des lèvres est portée en haut et en dehors du côté sain. Quand la langue est déviée, sa pointe est dirigée vers le côté de la face paralysée (action du muscle génio-glosse).

Aux membres, l'hémiplégie est plus accentuée au bras qu'à la jambe. On observe toutes les nuances, depuis la perle absolue du mouvement jusqu'à la simple parésie. La température est généralement plus élevée du côté paralysé, la contractilité musculaire est conservée.

Certains muscles échappent à la paralysie, ce sont les muscles symétriques, dont les mouvements sont associés aux muscles du côté opposé ; ceux du thorax, de l'abdomen, les muscles moteurs des yeux.

Dans quelques cas, la paralysie est croisée, l'hémiplégie est alterne (Gubler), les membres étant, je suppose, paralysés à gauche, et la face à droite. Ces paralysies résultant d'une lésion de la protubérance ou du bulbe ont été étudiées à l'un des chapitres précédents.

La durée de l'hémiplégie est variable; après quelques jours ou quelques semaines, le mouvement reparait dans la jambe, puis dans le bras. On voit des gens qui ont deux et trois attaques, et qui guérissent; certains restent hémiplégiques et leurs membres paralysés sont flasques; cette hémiplégie flasque est extrêmement rare ; d'autres enfin, et ils sont nombreux, ont une contracture progressive, permanente, localisée aux membres paralysés, contracture que j'étudierai plus loin avec les symptômes secondaires.

De rhémianesthésie. — L'hémianesthésie est la perte de la sensibilité dans une moitié du corps ; quand elle est générale, elle intéresse la peau, les muqueuses et les

lUUOlËS DE L'ENCÉPHALt:. tl.')

oiganes des sens (sensitivo-sensorielle). L'hémianesthésie est rare dans Thémorrhagie cérébrale, elle est plus fréquente dans le ramoUUsement; mais, quelle que soit la nature de la lésion, elle apparaît lorsque la capsule interne est altérée dans le tiers postérieur de son segment postérieur, c'est-à-dire dans la région que traverse le faisceau sensitif.

Ce faisceau serait le conducteur général sensitif, et sa lésion dans son trajet cérébral provoquerait l'hémianesthésie complète, Thémianesthésie sensitivo^ensorielle^f tandis que sa lésion au niveau du mésocéphale provoquerait une hémianesthésie incomplète (la vue et Todorat xestant indemnes). 11 y a des cas cependant où une Jésion du noyau lenticulaire peut n'atteindre qu'une j^artie des fibres sensitives du faisceau, au niveau de la ^^psule interne ; dans ce cas la sensibilité générale est ^seule abolie, et la sensibilité sensorielle est respectée, ;^arce que les fibres des sensibilités spéciales occupent la Jpartie la plus interne du faisceau sensitif (Ballet*) . Le "territoire qui forme le carrefour sensitif est desservi p»"* H 'artère lenticulo-optique, de sorte qu'une hémorrhagi\ "^-ine embolie, un ramollissement de ce territoire et même '^-ine tumeur» provoquent V hémianesthésie.

Troubles vasculaires et trophiques — Des troubles asculaires et trophiques appartiennent à la période iniiale de l'hémorrhagie cérébrale. L'individu frappé 'apoplexie est sous le coup de graves complications, t. «Iles que pneumonie bâtarde, congestion pulmonaire avec

1. Comme symptômes, l'hémianesthésie de cause cérébrale est idenfc-âqueà rhémiaaesthésiequ'on observe dans l'hystérie, dans l'h^hni- E^légie saturnine (Yulpian), dans la fièvre typhoïde (Calmettes), etc.

i. ballet Recherches anatomiq-ues et cliniques sur le faisceau sen- -^ttif. Thèse de Paris, 1882.

3. Lannois. Tubercule occupant la partie supf'rieure de la capsule ^TUteme, hémianesthésie sensitivo-sentorielle (Revue de médecine, décembre 1882).

De Vhimianesthisie de cause cérébrale (Yeyssière. Thèse de l'arls. \S74).

emphysème et hémorrhagie, lésions rappelant les altéralions broncho-pulmonaires qui suivent la section expérimentale des nerfs pneumogastriques (Gharcot). Signalons encore la polyurie, l'albuminurie (OUivier), les ecchymoses de la plèvre, de l'endocarde, du péricrâne, de l'estomac, des reins. Les arlhropalhies appartiennent en général à la période secondaire, mais Yeschare fessière apparaît à la période initiale. Cette eschare se développe au centre de la région fessière du côté paralysé, tandis que l'escbare de la myélite aiguë se développe au milieu de la région sacrée. L'escbare s'annonce par une rougeur diffuse qui apparaît dès le lendemain ou le surlendemain de l'attaque, puis une phlyctène se forme, se rompt, et l'ulcération est constituée. Cette eschare fessière est du plus mauvais pronostic (Charcot)'.

Symptômes secondaires. — J'ai étudié jusqu'ici les symptômes primitifs de l'hèmorrhagie cérébrale : VapoplexiCf accompagnée ou non de convulsions et de contractures; V hémiplégie et ses variétés; Vhémianesthésie, fort rare ; les congestions viscérales et les troubles trophiques; étudions actuellement les symptômes secondaires, ceux qui surviennent à une époque éloignée, quelques semâmes ou quelques mois après l'hèmorrhagie.

Contracture secondaire. — Chez quelques hémiplégiques, un à trois mois après l'hèmorrhagie cérébrale, on voit survenir dans les membres paralysés une contracture plus ou moins accusée, ^2irf ois permanente et incurable*, dette contracture des hémiplégiques est due à la sclérose descendante du faisceau pyramidal contenu dans le cordon latéral de la moelle épinière, sclérose consécutive ellemême à une lésion destructive de l'expansion cérébrale du faisceau pyramidal.

En effet, l'anatomie pathologique a démontré que, lorsqu'une lésion cérébrale, hémorrhagie ou ramollisse-

1. Charcot. Leçons sur les malad. du système nerv., 187â, p. fti.

2. Bouchard. />e« dégénérations secondaires delà moelle épinière {Àrrhitu'.sde médecine, Paris, 1866).

MAUDIES DE L'ENCÉPHALE. 415

ment, reste confinée à Tun des noyaux gris du corps strié, dans la couche optique ou dans Tavant-mur, il ne surfient pas de sclérose descendante et le malade peut guérir de son hémiplégie ; mais, lorsque la lésion, quelle qu'en soit du reste la nature, tumeur, hémorrhagie ou ramollissement, a compromis le faisceau pyramidal en on de ses points, que ce soit au ni?eau de la couronne rayonnante, au niveau de la capsule interne, peu importe, il survient une sclérose secondaire que Ton ne peut suivre à Tœil nu et au microscope sur Tétage inférieur du pédoncule cérébral, sur la protubérance, sur le bulbe et sur le cordon latéral opposé de la moelle, et cette sclérose de cordons latéraux est accompagnée de contracture.

La sclérose descendante et la contracture ne sont pas provoquées par les lésions corticales quand la lésion n'intéresse que la substance grise des circonvolutions; mais, lorsque la substance blanche sous-jacenle est atteinte, et elle est toujours atteinte dans les embolies des différentes branches de l'artère sylvienne qui se rendent ^ux territoires moteurs de Técorce, on observe la sclét-ose descendante et la contracture ^ J'ajouterai qu'en dehors des territoires moteurs, la substance blanche corticale des autres régions peut être lésée sans donner naissance à des scléroses secondaires.

La contracture est due au processus de la sclérose mé- <iullaire. La lésion irritative des fibres des cordons laléi^aux, en conmiuniquant à la substance grise antérieure <ie la moelle (cornes motrices) une excitabilité anormale, devient la cause d'un tonus ^.xagéré dont V intensité ou la permanence constitue la co.^tracture.

La contracture secondaire des hémiplégiques s'annonce par une sensation de raideur et par une exagération des »^éfiexeê tendineux f et quand un hémiplégique, doux ou trois semaines après son attaque, présente les réflexes

t. Pitres. Procréé médical^ 1877, n* 7.

tendineux exagérés, au poignet, au coude, au genou, du côté paralysé, on peut prédire la contracture. L^ contracture est généralement douloureuse et se localise d*abord au membre supérieur. Les muscles fléchisseurs sont contractures plus souvent que les extenseurs ; les doigts, le poignet et Tavant-bras sont dans la flexion forcée, et le bras est fortement appliqué contre le tronc. La contracture n'atteint que le membre supérieur si la sclérose des cordons latéraux ne dépasse pas les régions supérieures de la moelle, mais elle gagne le membre inféneur si la sclérose atteint la région lombaire. Elle est moins accusée au membre inférieur, et c'est le type d'extension qui y domine, la jambe est dans l'extension forcée, mais les orteils sont fléchis, et le chloroforme ne peut vaincre la contracture des hémiplégiques comme la contracture des hystériques. Les muscles hémiplégies de la face sont quelquefois contractures ; la déviation des traits change alors de côté, et pourrait au premier abord simuler une paralysie alterne

La contracture des hémiplégiques est d'une intensité variable ; parfois elle est si peu accusée qu'on dirait au premier abord une hémiplégie flasque ; dans d'autres cas elle prend de telles proportions qu'elle constitue une dif^ formité incurable. Chez certains hémiplégiques la contracture flnit à la longue par disparaître, mais habituellement ce n'est là qu'une guérison incomplète^ car b contracture persiste à l'état latent*; le malade peut, est vrai, remuer les membres qui avaient été paralysés et contractures, mais veut-il appUquer son attention et faire usage de sa main pour un but déterminé, la raideur musculaire reparait aussitôt. Chez d'autres hémiplégiques, une contracture de vieille date disparait d'une manière assez rapide, mais cette disparition coïncide avec Vatrophie musculaire des muscles primitivement contractures. L'atrophie débute par l'éminence thénar ou

1. Brissaud. Contracture permanente dee hémiplégiques. Tlu^se «It Taris, 1S80.

par l'épaule et se généralise ; en même temps les réflexes tendineux diminuent ou disparaissent. Cette atrophie musculaire est due à Taltération des cornes antérieures de la moelle, altération qui leur est pour ainsi dire' transportée par les fibres nerveuses dégénérées du faisceau pyramidal avec lesquelles elles sont en connexion. Le membre atteint d*atrophie est un membre perdu : rinflrmité est incurable.

Les gens atteints d'hémiplégie avec contracture présentent le phénomène connu sous le nom de syncinésie (Vulpian) ou mouvements associés : ainsi^ quand on dit au sujet de fermer la main du côté sain, il arrive souvent «pie le même mouvement s'ébauche du côté malade.

Tremblement. Hémichorée, Athétose. — Les anciens

liémiplégiques frappés de contracture secondaire sont

souvent atteints d'un tremblement qui ne survient qu'à

■'occasion d'un mouvement voulu. Dès que le malade

essaye de soulever la main contracturée à la hauteur de

^a tète, le bras tout entier, et la main principalement,

^ont pris d'un tremblement à oscillations rapides, verti-

«ziales et bien cadencées ; ce tremblement disparait com-

)lètement quand le bras est au repos, et il recommence

lussitôt que les muscles entrent en contraction. Ouaii<i

m redresse brusquement le pied, dans le cas de paralysie

ivec contracture du membre inférieur, le même phéno-

lène se produit. Cette trémulation ne doit pas être con-

^V)ndue avec les autres troubles moteurs, tels que les

^convulsions épileptiformes^, qu'on observe parfois chez

'^s hémiplégiques et qui sont sans doute consécutives

^ la sclérose descendante et à l'irritation secondaire

d li bulbe.

^- Les attaquet ^leptiformes précèdent souvent des attaques ^K^plectifininaa on alternent avec elles. On les observe chez les î^l^^^des dont les lésions cérébrales, hémorrhagie, tumeur, rainolt, sclérose en plaques, méningo-encéphalite difFiise, ont -l*mtiié les scléroses descendantes (Charcot. Malad. du syst.

MEULAFOT, PATBOL. T. II. 27

D'autres hémiplégiques ont des mouvements choréiformes dans les membres qui ont été paralysés; cette hémichorée symptomatique a tous les caractères de la véritable chorée, elle présente la même incohérence, le même désordre dans les mouvements volontaires et involontaires, que les membres soient au repos ou qu*il y ait mouvement voulu ^.

Généralement Vhémichorée se déclare chez les malades dont rhémiplégie est accompagnée d*hémianesthésie; elle apparaît progressivement, après plusieurs semaines ou plusieurs mois, au moment où Thémiplégie tend à s'amender, et bien qu'il y ait un certain degré de contracture dans les membres hémiplégies. Cette hémichorée, qu'on nomme post-paralytique parce qu'elle ne survient qu'après l'hémiplégie, peut persister indéfiniment.

0 y a des cas où l'hémichorée se déclare non plus après, mais avant l'hémiplégie; elle est dite pré-paralytique (Grasset)*, désignation préalable à celle de pré-hémorrhagique. Cette hémichorée pré-paralytique peut se développer au moment d'une attaque d'apoplexie, avant même la phase d'hémiplégie confirmée, et en dehors de tout autre symptôme d'hémianesthésie et de contracture. Elle est passagère et ne dure que quelques jours, même quand le malade survit à l'apoplexie ; les mouvements choréiformes sont alors remplacés par l'hémiplégie.

L'hémichorée, comme les autres troubles moteurs, contracture et tremblement, peut être provoquée par des lésions cérébrales les plus diverses, hémorrhagie, ramollissement, tumeur, atrophie cérébrale congénitale. Ce

1. Raymond. De Vhémichùrée, de rhémianeathésie, etc. Thèse de l'aris, 1876.

2. Grasset. Maladies du système nerveux. Montpellier, 1880. Quand l'hémichorée survient comme symptôme initial chei a

malade frappé d'apoplexie, on ne peut pas dire que rhémichorée ait devancé l'hémorrhagie, elle n'a tout au moins devancé que les symptômes paralytiques : elle n'est donc pas pré-hémorriiagique, eiJeest pré-paralytique.

KALADIES DE L'ENCÉPHALE. 419

n'est donc pas la nature, c'est le siège de la lésion qu*il raut interroger, pour remonter à la cause du symplôme. LHémichorée est le plus souvent associée à l'hémianes' thésie; le siège de leurs lésions doit être bien voisin, mais il n*est pas unique, car les deux symptômes peuvent se montrer isolés. M. Raymond localise ce siège à la partie postérieure de la capsule interne ; les faisceaux qui seraient plus spécialement en rapport avec rhémichorée sont ceux qui recouvrent Textrémité postérieure de la couche optique; ils sont situés en dehors et <^n avant des faisceaux dont la lésion produit rhémianesthésip. Suivant la juste remarque de M. Grasspt. ces deux reçinns ont une circulation à peu près indépendante: l'artère lenticnlo-optique, née de la syl vienne, vascularise la région dont la lésion produit rhémianesthésie. et l'artère optique postérieure, née de la cérébrale postérieure, vascularise le territoire dont la lésion produit rhémichortv. Suivant quelques auteurs, l'héniichorée pourrait survenir, la lésion provocatrice siégeant sur un point quel- ^»nque du faisceau pyramidal, et la déséquilibration du -système musculaire tiendrait soit h la contracture iBris- 9and), soit à la paralysie*. Suivant d'autres auteurs, l:i lésion provocatrice devrait siéger dans le faisceau pyrainidal, mais au voisinage de la couche optique. « Ips ^»uches optiques renfermant des centres réflexes importants pour rinnervation des mouvements coordonnas du ^orps* 1.

Vaikétoie (Hammond) est un trouble moteur caractérisé ^ar les mouvements incessants des doi^s et des orteils. ^/es mouvements se font lentement, ils ne sont pas tou- Ôoors limités aux doigts et aux orttfils, et envahissent parfois la main et le pied. On avait voulu faire de l'athéiDse ime affection spéciale du système nerveux, mais, certains