Broca. Mercredi médical ^ 24 octobre

OIEULAFOY, PATUOL. T. U. 13

plus sagace en est réduit aux seules probabilités de I*anatoiiiie pathologique qui nous enseigne que, dans rimmense majorité des cas, les calculs s^arrètent à l'extrémité wpérieure de Turelère*. »

Le pronostic de Kanurie calculeuse est extrêmement grave, puisque la guérison (abstraction faite des opérations) n*atteint que le chiffre de '28 pour 100. Toutefois, il est diflicile de savoir à quel moment commence la gravité du pronostic. Bien des gens atteints de coliques néphrétiques ont, après leurs accès, une suppression passagère de k sécrétion urinaire ; ils sont une demi-journée, une joamée sans urinor ; faut-il les faire rentrer dans le cadre des annri([ues calculeux et compter le rétablissement au nombre (l(*s guérisons? Non, sans doute. Mais une anurie cpii persisto ai heures après une colique néphrétique, doit di^ doniior do vraies craintes; si Tanurie persiste 48 heures» la situation est périlleuse; après le troisième ou le quatriiMue jour, il faut prendre une décision et intervenir.

Traitement. — Avant Tintervention chirurgicale, on ne doit pas rester inactif; les moyens médicaux peuvcat nMidre de réels services ; c'est un fait que j'ai constaté. J<'. ne saurais trop conseiller les émissions sanguines à ta n'^ion dos reins, ventouses scaritlées et sangsues répétées; l'observation nous apprend, en effet, que dans pri*s(iuo. joutes les néphrotomies pratiquées pour coa- \mUri\ Tanurie calculeuse, on trouve le rein très con- K<*:«lionn(S très vascularisé, prêt à saigner: aussi Tindieitiuii ileH larges émissions sanguines à la région des rdns nn* parnit-elh* formelle. Les diurétiques, la lactose, la néphriiie n'ont pas d'action. 11 ne faut donc pas peHlre mi li'uipH précieux, il ne faut pas attendre pour interreoir i\\it* \i* nuilade soit en pleine urémie. Il vaut miem DpériT trop UM que trop lard; pour une chance qu*on a «le voir In e.ouru de l'urine se rétablir, on en perd dix en liénituiit, vn terKiversunl et en renvoyant au iiiM* o))énition qu'un aurait dû faire la veille.

1 Utiuiniw at {•iiUHiHia. Àcadt'mie et médfcime, 9 janvier latL

D, PYÉLO-NÉPHRITfi CALGULEUSE.

Pathogénie. — La lithiase urinaire est la cause la plus commune de la pyélite. Tant que le milieu dans lequel se développent les calculs reste aseptique, il n'y a pas de suppuration. Les calculs du rein peuvent évoluer pendant des années, sans accidents de pyélite, de même que les calculs de la vésicule biliaire peuvent évoluer pendant des années sans accidents de cholécystitc. On voit des gens qui ont eu dans leur vie, dix, vingt attaques de coliques néphrétiques calculeuses, et qui n'ont jamais présenté la moindre suppuration des voies urinaires ; on voit des gens qui ont depuis bien des années un gros calcul du rein, avec douleurs lombaires et hématuries, et qui n'ont jamais infecté leurs reins. Des calculs peuvent donc séjourner dans le bassinet, dans les calices pendant bien longtemps, ils peuvent êlre sclérogènes et susciter des lésions scléreuses, mais ils sont aseptiques et ils ne peuvent pas eux mêmes provoquer la suppuration. Du reste, cette tolérance des reins pour les calculs aseptiques, a été expérimentalement démontrée. Legueu, reprenant les expériences de Tuffier, a introduit aseptiquement, dans le bassinet de chiens, des graviers aseptisés, et après deux mois de contact, le bassinet ne présentait ni à l'œil nu, ni au microscope, la moindre trace de suppuration, l'examen bactériologique restait négatif et les cultures restaient stériles *.

Pour que la pyélite se produise il faut donc que l'infection soit apportée du dehors. Dès 1886, Clado trouvait que l'agent pathogène des infections urinaires est une bactérie qu'il nommait bactérie septique, en 1887 Albarran * l'expérimentait et lui donnait le nom de bac-

1. Legueu. Calculs du rein et de l'uretère. Th. de Paris 1891, p. 42. 3^ Albarran et Hallé« Note sur une bactérie pyogène et sur son rôle

MAT.ADIES DE L'APPAREa URINAIRE.

térie pyogène et n ous savons aujourd'hui, que cet agent infectieux, dont le nom seul a changé, est le eoli-baciUe, auquel s'adjoignent fréquemment d*au(res espèces, streptocoques, staphylocoques, etc. (Halle) *. Ces agents pathogènes sont nitroduits dans les voies urinaires i la faveur de lésions multiples, lésions de Turèthre (rétrécissements, blennorrhagies, maladies de la prostate, cathétérismc septique) ; lésions de la vessie (vessie qui se vide incompl élément, cystite consécutive aux maladies urélhro-prostatiques), lésions de l'uretère; l'infectîn suit la voie des pyélo-néphrites ascendantes, l'agent pathogène traverse le rein qui est en état de réceptnilé morbide causée par le traumatisme des calculs et h pyélile se déclare.

Anatomie pathologique. — Dans ses formes légères la pyéHte calculeuse consiste une congestion de la mqueuse des calices et du bassinet avec hypersécrétion et desquamation épithéliale. Dans les formes plus accusta et à l'état chronique, la muqueuse est ulcérée, épaisBei couverte de muco-pus. La forme dite diphthéri tique est caractérisée par un dépôt pseudo-membraneux ou flbrineux étalé sur la muqueuse. Parfois les calices et le businet forment une poche multiloculaire, anfractuenaei contenant des calculs enchalonnés ou ramiûés, du liquide purulent et une bouillie calcaire. Cette poche peÉl prendre des dimensions considérables, surtout si 1*11»' tère est oblitéré; alors la substance du rein est refoulée^ aplatie, et réduite à une coque qui a subi Tatroplûe é la transformation fibreuse. Très souvent l'uretère partiripe à l'inflammation et à la dilatation du bassinet; I devient sinueux (HalIé)*. Si la lésion est unilatérale» le rein sain s'hypertrophie et suffit à la sécrétion urinaire;

dans rinfection urineuse. In Bullet de VAcad. de méd.^ tout IBMl '* Albarran. Étude sur le rein des urinaires. Th. de Paris, 1889.

!• HalIé. Infection urinaire. Annales des mal. de» voie» gémÊ^ urinaires, 1892.

S. Uan«i. Vretéritu et pyilites. Tli. Uc Paris, 1£37.

si la lésion est double, les plus graves accidents {anurie, urémie) ne se font pas attendre. Le contenu de la poche peut subir la transformation crétacée, les parois s'épaississent, forment une coque fibreuse et l'uretère se transforme en un cordon fibreux.

Le rein est tantôt gros, hypertrophié, kystique, tantôt atrophié, ratatiné, scléreux. Si la suppuration a envahi le rein, on trouve dans la substance médullaire, des abcès développés suivant le trajet des tubes droits, abcès canaliculaires ou rayonnes, caractérisés à la loupe par des stries grisâtres qui représentent la direction des canaux excréteurs, et on trouve dans la substance corticale des abcès miliaires, arrondis, globuleux. Parfois le rein, très volumineux au premier abord, ne doit son volume qu'à l'hypertrophie scléro-lipomateuse de l'atmosphère celluleuse périrénale, variété de périnéphrite qui va être étudiée un peu plus loin. Dans quelques cas on trouve à l'autopsie une perforation du bassinet, un plcgmon périnéphrétique, une infiltration urineuse avec phlegmon gangreneux, une fistule qui communique avec les organes voisins ou avec la peau.

Description. — La pyélite calculeuse est généralement un accident tardif de la lithiase urinaire ; il est rare que la pyélite se déclare dès les premières années de la lithiase; elle ne survient que chez les gens qui ont depuis longtemps des coliques néphrétiques, des hématuries ou des symptômes de gros calculs. Dans quelques cas néanmoins, les suppurations intra-rénales ou péri-rénales peuvent survenir chez des individus lithiasiques, jusquelà indemnes d'accidents.

Habituellement la pyélite s'installe sournoisement sans fièvre ni douleur; un peu plus tard le malade remarque que ses urines sont légèrement louches ; il éprouve quelques douleurs lombaires et la région correspondante au rein malade est sensible à la pression ; il a des troubles dyspeptiques, perte de l'appétit et sécheresse de la bouche, la fièvre est nulle ou fort modérée. Cet état peut

être entrecoupé d'hématuries où de coliques néphrétiques. Toutefois le mal peut ne pas s'aggraver; on conseille au malade une cure à Yittel, à Ëvian, k CapYero, on lui prescrit les boissons lactées, on lui administre h térébenthine, et pendant des années, la pyélite peut ne pas augmenter, elle peut même guérir. C'est la forme légère.

Dans d'autres circonstances, les symptômes acquièrent d'emblée, ou progressivement, une notable intensité. Les urines contiennent du muco-pus en plus grande abondance; la quantité d'urines purulenteê rendues en 24 heures est variable, elle est le plus souvent supérieure à la normale (2 à 4 litres etplus dans les 24 heures)» quelquefois inférieure à la normale. Cette polyurie IroaMf (Guyon) est le symptôme cardinal de la pyélite. Le mucus et le pus complètement mélangés à l 'urine loi donnent un aspect blanc et lactescent à Témissioa. L'urine purulente s'éclaircit lentement, mais jamais oonplètement ; la matière purulente se dirige peu à peu ven le fond du vase, mais ne se dépose jamais dans sa tottlîté, contrairement aux sédiments minéraux. La pyvrie n'est pas accidentelle ; le mélange du pus et de l'oripe est constant et le dépôt purulent est journalier. L'nriae pyélitique est presque toujours alcaline; elle ^ntif* quelquefois mais rarement des plaques d'épithéliai imbriquées provenant de la muqueuse du bassinet.

La pyélite intense, avec ou sans néphrite suppurée(pj#r> néphrite), est habituellement fébrile (fièvre uro-aeptîqiH|i Parfois même, éclatent de grands accès de fiéTre avae frisson, élévation de la température à 40 degrés; ce ami des symptômes de rétention et d'infection ; ces accidanti infectieux, parfois terribles et mortels peuvent survenir dans toutes les variétés de pyélites, je les ai déjà défloU au sujet de la pyélite tuberculeuse, ils sont encore ;plBi fréquents au cours de la pyélite calculcuse et j'en n^ pelle ici la pathogénie : Tant que le pus de la pyélsnéphrite est déversé au dehors à travers un urelÉt

MALADIES DES REmS. 199

perméable, la rétention des agents infectieux , microbes et toxine, ne se fait pas, et la fièvre, si fièvre il y a, est modérée. Mais survienne l'oblitération de l'uretère ou l'oblitération d'une loge rénale suppurée, et aussitôt la rétention des agents infectieux en cavité close par un mécanisme analogue à celui que j'ai décrit pour ï appendicite, se traduit par des douleurs rénales, par des frissons, par des accès de fièvre intermittente, suivis de transpiration, par un affaiblissement rapide de l'organisme. Avec cette aggravation de symptômes, coïncide souvent une amélioration apparente des urines; les urines qui la veille étaient troubles, ammoniacales et purulentes, sont maintenant claires et transparentes; la raison c'est que les urines en question sont celles qui viennent du rein sain, l'urine purulente du rein malade étant arrêtée au passage par l'uretère oblitéré. Que l'uretère recouvre sa perméabilité, qu'une débâcle purulente se produise, et les grands accidents vont cesser momentanément ou définitivement.

J'ai observé un cas de ce genre, des plus nets, il y a deux ans. C'était à Fontainebleau ; une dame d'une cinquantaine d'annés atteinte depuis neuf ans de lithiase rénale, de coliques néphrétiques et d'hématuries, avec périodes d'accalmie et périodes de recrudescence, cetti» dame était également atteinte depuis un an de pyéliteqiii était venue compliquer. la lithiase. Ses urines étaient légèrement purulentes, mais elle n'avait point de fièvre, elle n'avait rien changé à ses habitudes, et sa santé no paraissait pas sérieusement compromise. Un jour, ses urines diminuèrent de quantité ; elles devinrent claires et hmpides, de troubles et purulentes qu'elles étaient; des accès de fièvre éclatèrent, de plus en plus violents, avec frissons, élévation de la température à 40 degrés et transpirations profuses. Sur ces entrefaites je fus appelé à donner mon avis; je constatai que le rein gauche était douloureux, un peu gros : j'émis l'opinion que ce rein calculeux était le siège d'une infection par obstruction et

je demandai sans tarder l'intervention chirurgicale. JPozzi partagea mon opinion, il pratiqua la néphrotomie, et aussitôt après l'opération les accidents fébriles tombèrent ainsi que c'était prévu.

Lorsque la pyélite succède à une uretérite, on peut parfois, en introduisant le doigt dans le rectum chez l'homme, dans le vagin chez la femme, reconnaître l'uretère dilaté ou induré (Halle). Si VoblUération de Vureière est progressive et définitive, de nouveaux symptômes apparaissent : les produits sécrétés s'accumulent et forment une poche, une tumeur rénale qui peut contenir à la longue plusieurs litres de liquide et qui fait saillie à l'abdomen ou à la région lombaire (pyonéphrose). Pour faire le diagnostic de cette tumeur, il faut s'enquérir avec soin des antécédents du malade, savoir s'il n'a pas rendu pendant une période plus ou moins longue des urines purulentes, hémorrhagiquei, et s'il n'a pas été sujet à des coliques néphrétiques.

Le pronostic de la pyélite calculeuse est bénin H>nt les pyélites légères, mais dans d'autres cas, les lésions s'accentuent, la purulence de l'urine augmente, le rein suppure à son tour, la fièvre prend le type hectique, l'appétit disparaît, les forces décroissent et le malade tombe dans le marasme.

La médication lactée, les cures de Vittel, d'Evian, de Gapvern, de Ghâtel-Guyon, les balsamiques, constituent la base du traitement médical, mais Tintervention ■ chirurgicale est souvent nécessaire, il faut savoir la décider sans perdre un temps précieux à des moyens médicaux trop longtemps prolongés, et suivant le cas, on pratique la néphrotomie ou la néphrectomie ^

1. Le Dentu. A/fect chir. du reiriy 1889. — Guyon. Pyékhmiflkr, calcul. ISem. méd.^ 16 février 1888.) — Leg^eu. Des calcutg du rein d de Vuretère au point de vue chii'urgtcal. Th. de Paris, 1S91.

NilLADlES DES REINS m

E. PERINÉPHRITES GALGULEUSES. — PÉRINÉPHRITB SCLÉRO-LIPOMATEUSE. PHLEGMON PÉRINÉPURÉTIQUE.

Avant d'entreprendre l'étude des périnéphrites, il est bon de rappeler en quelques mots Tanalomie de la couche celluleuse dans laquelle se développent les lésions que nous allons étudier : Les reins sont entourés d'une atmosphère celluleuse, ou enveloppe conjonctive, que Ton pourrait appeler fasda rénal et qui est une dépendance du fascia propria ^, Ce sac périrénal qui entoure le rein dans toute son étendue, est presque entièrement formé chez le fœtus par du tissu conjonctif ; plus tard, les éléments conjonctifs sont envahis par le tissu graisseux, et chez Tadulte cette couche cellulo-graisseuse acquiert parfois une épaisseur de plusieurs centimètres. Cette capsule adipeuse du rein, étudiée par Tufûer* sur des coupes congelées, est surtout abondante à la partie postérieure du rein; en bas elle est en continuité avec le tissu cellulaire de la fosse ihaque et du petit bassin.

Il est bien rare que cette couche cellulo-graisseuse périnéale reste absolument saine dans les pyélo-néphrites calculeuses anciennes; elle en subit presque fatalement le contre-coup ; ses lésions peuvent même devenir dominantes, les lésions rénales étant relégués au second plan. C'est Rayer qui avait créé la dénomination de périnéphrite pour désigner l'inflammation de cette enveloppe cellulograisseuse du rein, mais cette périnéphrite ne se traduit pas toujours par des lésions suppuratives, elle se traduit également par des lésions chroniques, à évolution scléreuse et lipomateuse. Je vais donc étudier ces deux grandes variétés de périnéphrite.