Teslut. Traité d'anatomie, t. 3, p

2. Tuffier. La capsule adipeuse du rein. Revue de chirurgie^ 1890, p. 390.

Périnéphrite scléro-lipomatense.— Cette périnéphrite a une marche lente et chronique; le processus aboutit à une induration de Télément conjonctif (sclérose) et à une exubérance de Télément adipeux (lipomatose). Suivant les cas, la sclérose ou la lipomatose dominent ou se combinent en proportions variables. Au début de la lésion, Tatmosphère celluleuse du rein est épaissie, indurée, très adhérente à la capsule du rein, au bassinet, à l'uretère. A un degré plus avancé, les lésions sont plus intenses et plus étendues. Quand c'est le tissu sciéreux qui prédomine (ce qui est plus rare), la périnéphrite forme une enveloppe épaisse et fibroïde criant sous le scalpel ; dans un cas cité par Tuffier, Tinduration sdéreuse ne s'arrêtait pas à la couche périrénale, elle avait envahi et sclérosé les muscles et la paroi jusqu'à la peau. Quand c'est le tissu lipomateux qui prédomine, on trouve des masses adipeuses de plusieurs centimètres d'épaisseur, de vrais lipomes, formant autant de tumeurs graisseuses, séparées par d'épaisses cloisons fîbrineuses. Hartmann < a décrit des tumeurs Hpomateuses localisées autour du bassinet (lipomes péri-pyélitiques). Ces lipomes peuvent comprimer les vaisseaux du hile du rein; Halle a vu les veines rétrécies par le tissu fibro-lipomateux et même obUtérées et thrombosées ; les artères du hile sont atrophiées. L'infiltration graisseuse se poursuit même à l'intérieur du rein qui est lui-même envahi par le nouveau tissu; si bien que dans quelques cas le rein est transformé en une masse scléro-lipomateuse, la suIh stance rénale n'étant plus représentée que par quelques vestiges glandulaires errant autour d'un bassinet qui contient un gros calcul ou plusieurs calculs >.

Cette périnéphrite scléro-lipomateuse est très importante à connaître, elle avait été signalée il y a longtemps par Rayer et par Godard ; on la rencontre dans plusieurs

1. Hartmann. Lipome rénal. Bulletin de la Société anatomiquet juillet 18S5.

â. Legueu, thèse citée, p. 25.

XALADIES DES REinS. 985

altérations du rein (tuberculose, pyélites); mais c'est au cas de lithiase rénale qu'elle acquiert sa plus grande fréquence et son plus complet développement, qu'il s'agisse de calculs primirifs ou de calculs secondaires.

nein atteint de pT^'o-n^pIx^te calculcuse et de périnéphrile scl'rnlipomiteuse donnant *u rein l'apparence d'une grosse tumeur.

U. Ureltre. — B. Bassinet. — H. Substance propre du rEin. — C. Cajsule. — P. Périaéphrite icléro-lipaauteiue. — A. Calcul rainillé.

C'est cetle périnéphrite scléro-lipomaleusc caliukuse, qui donne parfois aux reins calculeiix l'apparciiCL' de tumeurs très volumineuses; à l'examen du malade, on perçoit en effet une grosse tumeur, et à l'exami'n de l;i pièce on voit que dans cette tumeur, le rein n'entre qu>> pour une part, la dégénérescence scléro-lipomateuse en forme la plus grande partie. J'en ai eu cette année à l'hâpital un cas bien remarquable : Une jeune femme esl venue me consulter pour des douleurs abdominales qui duraient depuis onze ans; il me fut facile de constater que le rein gauche était volumineux, abaissé et douloureux; les douleurs existaient également à la région

lombaire. Depuis huit mois, les urines étaient devenues purulentes (pyélite), mais la malade n*avait jamais eu ni coliques néphrétiques, ni hématuries. 11 fallait faire un diagnostic. Ce gi'os rein douloureux n'était pas un rein cancéreux, car la malade souffrait depuis onze ans et elle n*avait jamais eu d'hématuries; jamais un rein cancéreux n'aurait eu une si longue évolution. Ce gros rein douloureux n*était pas un rein polykystique, car la lésion polykystique atteint les deux reins, et en onie années l'autre rein aurait eu le temps d*élre atteint à son tour, or il ne Tétait pas. Ce gros rein n'était pas un rein tuberculeux, car les urines plusieurs fois centrifugées et examinées ne contenaient pas de bacilles et, chose essentielle, la maladie durait depuis onze ans, évolution qui dépasse les bornes de la tuberculose rénale. Pour toutes ces raisons, je m'arrêtai à l'idée d'un rein calculeuz, avec pyélite calculeuse et périnéphrite scléro-lipomateuse. La malade n'ayant jamais eu de coliques néphrétiques, je pensai qu'il s'agissait chez elle d'un gros calcul du rein, n'ayant donné lieu pendant bien des années qu'à une douleur fort tolérable, la douleur ayant augmenté depuis quelques mois à la faveur de sa pyélite. Je priai Le Dentu de vouloir bien se charger de l'opération. Le diagnostic fut vérifié. La malade, actuellement guérie, avait en effet un rein calculeux avec un calcul du volume d'une noisette et une périnéphrite scléro-lipomateuse. La figure jointe à ce chapitre, donnera une bonne idée de la périnéphrite scléro-lipomateuse calculeuse.

Périnéphrites suppurées. — Étudions maintenant les suppurations périnéphrétiques d'origine calculeuse. La pyélo-néphrite calculeuse, peut, à n'importe quel moment de son évolution, provoquer la suppuration de l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein. Le phlegmon périnéphrétique peut même être la première manifestation d'une pyéHte calculeuse qui évoluait jusque-là à l'état latent.

KALADIES DES REINS. 105

Fathogénie. — Les suppurations périnéales sont dues h Tenvahissement de Tatmosphère cellulo-graisseuse par les agents de la suppuration (coli-bacille, streptocoque, staphylocoques). Dans ses remarquables recherches bactériologiques, Âlbarran a consigné les résultats suivants : Sur sept examens de pus d*abcés périnéphrétiques il y avait quatre fois la bactérie pyogéne pure (coli-bacille) et trois fois association avec d*autres agents (coccus, streptocoque, staphylocoques).

On peut déterminer expérimentalement Tinvasion du tissu périrénal en injectant des microbes dans Furet ère ; ils suivent la voie des lymphatiques. En injectant des microbes pyogënes dans le sang d*un lapin, Albarran a pu déterminer une néphrite et périnéphrite suppurée ; il avait eu le soin de froisser le rein et le tissu périrénal, confirmant ainsi, une fois de plus, l'existence du microbisme latent et le rôle du traumatisme.

Anatomie pathologiqtie. — La périnéphrite est presque toujours unilatérale et plus fréquente du côté droit. Les parois du foyer sont épaisses, anfractueuses et recouvertes d'une membrane pyogénique plus ou moins bien organisée. Parfois les parois sont décollées et le foyer envoie des prolongements entre les faisceaux des muscles psoas, grand dorsal et grand oblique. Suivant le cas, le pus contenu dans la cavité est phlegmoneux et de bonne nature, ou bien altéré, mêlé à des graviers urinaires et à des débris de sphacéle. Le foyer répand une odeur urineuse, fétide ou fécaloîde, alors même qu'il n'a pas de communication avec Tinlestin. Les fibres musculaires envahies par le foyer sont détruites et réduites en une bouillie grisâtre. Le rein est atteint de pyélo-néphritc calculeuse. Parfois le rein atteint de pyonéphrose forme lui-même une seconde poche incluse dans le phlegmon.

Si Fabcès reste cantonné au-desBous de la capsule propre du rein, les collections purulentes peuvent être petites, multiples, ou entourer complètement le rein qui baigne dans le pus (ahcèi sotu-capsulaire) ; mais, en ce

cas, le bassinet est en dehors de Tabcès, puisque la capsule propre finit au niveau du bile.

Symptômes, — La fièvre et la douleur sont généralement les premiers symptômes de la périnéphrite suppurée calculeuse. La douleur siège à la région lombaire, elle est spontanée et toujours augmentée par la pression, surtout si Ton comprime la région douloureuse entre les deux mains. Son importance est grande, car elle peut être, pendant plusieurs jours, pendant plusieurs semaines, le seul phénomène local. La fièvre est continue ayec paroxysmes périodiques ; vers le soir, le malade est pris de frisson suivi de chaleur et de sueur, et quelquefois accompagné de vomissements. Dès cette période les malades maigrissent, Tappétit se perd, la constipation est opiniâtre.

Après une période de huit à quinze jours, si la maladie évolue rapidement, après plusieurs semaines si la maladie évolue plus lentement, la périnéphrite phlegmoneuse se révèle par d'autres signes : « La région lombaire, de plus en plus douloureuse à la pression, devient le siège d*un empâtement plus ou moins étendu : en même temps réchancrure costo-iliaque s'efface, et le malade étant dans le décubitus dorsal, si le médecin plonge sa main sous la région lombaire, il perçoit par le toucher, comme bientôt par la vue, une saillie plus ou moins marquée. L'empâtement de la région lombaire est souvent accompagné d'œdème qui peut s'étendre aux régions dorsale et fessière; en même temps il y a quelquefois un peu de rougeur à la peau *. »

Si le phlegmon se porte vers la région lombaire, ce qui est le cas le plus fréquent, la fluctuation s'accuse fran*:chenient, la peau prend une rougeur érysipélateuse et le pus tend à se faire jour au niveau du triangle de J.-L. Petit, limité par le bord externe du grand dorsal et le bord postérieur du grand oblique. Mais si Vinter-

1. Trousseau^ Clinique médicale de l'IIùtel-Dieu^ t. I1I« p. 69K.

vention chirurgicale est tardive, on si le phlegmon périnéphrétique a déjà envahi des réKions voisines, plusieurs cas peuvent se présenter : a. L'inflammation gagne le tissu cellulaire sous-diaphragmatique, se porte vers la plèvre et le poumon et détermine une pleurésie ou une pneumonie, ou bien le pus du phlegmon pénètre dans les bronches et est évacué sous forme de vomique (Rayer). On a même signalé l'ouverture dans le péricarde. — b. Plus fréquemment Tinflammation se propage au tissu cellulaire de la fosse iliaque, la douleur envahit celle région et Ton voit se former une tumeur qui fait saillie au-dessus du ligament de Poupart, ou qui passe au-dessous de ce ligament en suivant la gaine des vaisseaux fémoraux pour se montrer dans le triangle de Scarpa. Dans quelques cas le pus suit la gaine du muscle psoas iliaque, se porte sur le petit trochanter et peut envahir Tarliculation coxo-fémorale. — c. L'inflammation se propage au tissu cellulaire du petit bassin, et le pus de la région rénale, après avoir fusé dans la cavité pelvienne, s<^ fait jour dans la vessie ou dans le vagin. — d. L'ouverture dans le côlon est suivie de l'expulsion de selles fétides, muco-purulentes ou sanguinolentes, et les gaz ((ui passent de l'intestin dans le foyer purulent peuvent déterminer un emphysème de la région dorsale (Trousseau).

— e. L'ouverture du phlegmon dans le péritoine est absolument exceptionnelle, ce qui s'expli(ine par l(;s rapports éloignés du péritoine avec le foyer périnéphn'tique, qui occupe d'habitude la face postérieure du rein.

— /. L'ouverture du phlegmon à la région ombilicale est assez fréquente.

Telles sont les différentes terminaisons du ptih^Kiii^'n périnéphrétique ; mais la marche des accid(;nls n'ist pas toujours celle cpie je viens de déciire. Ainsi l'invasion de la maladie se fait parfois en plusieurs poussées, douloureuses et fébriles, distantes de plusieurs seniaincis ou de plusieurs mois, comme si les premières poussées avaii'ut été suivies de résolution. Dans d'autres cas, au contraire,

?C8 KIALADIES DE L'APPATIEIL URIMAIRE.

les symptômes éclatent avec t)rusquene et se succèdent avec rapidité; il s*agit d*une véritable septicémie aiguë; les frissons sont violents, la température est d'enàilée très élevée, les transpirations sont abondantes, la dianiiée est fétide, le ventre est tympanisé, le pouls est de maavaise qualité, le malade délire, Tétat général devient alarmant en quelques jours et la mort peut survenir ayant même que le phlegmon ait eu le temps d'évoluer.

Diagnostic. — Le diagnostic des abcès périnéphrétiques ne présente aucune difficulté quand ils ont été précédés des manifestations de la lithiase rénale, telles que coliques néphrétiques, pyélite, hématuries, urines muco-purulentes ; quand, après de pareils antécédents, on constate chez un malade une vive douleur à )a région lombaire avec accès de fièvre quotidiens, avec empAtement et œdème de la région lombaire, c*est qa*an phlegmon périnéphrétique est en voie de formation.

Mais le diagnostic n'est pas toujours aussi simple, il s'en faut; dans quelques cas, la cause première du phlegmon passe inaperçue, et pendant plusieurs jours on ne constate rien autre chose qu'une douleur lombaire plus ou moins vive, accompagnée d'accidents fébriles réaiittents ou intermittents. La pyélite calculeuse peut présenter des symptômes analogues, elle peut même aboutir à la formation d'une tumeur (pyonéphrose), le diagnostic est alors fort difficile ; cependant, la pyélite avec pyonéphrose forme une tumeur qui est surtout abdomùiàUf tandis que le phlegmon périrénal forme une tumeur qni est surtout lombaire ; la pyonéphrose est caractérisée par une saillie plus arrondie, plus nettement limitée, le phlegmon périrénal est plus diffus, plus empâté, il Dût corps avec la paroi œdémateuse. Le protiostic est beaucoup plus grave dans les formes aiguës et sceptiques que dans les formes franchement phlegmoneuses.

Le traitement du phlegmon périnéphrétique est pure* ment chirurgical.

HAUDIES DES REINS 209

F. FISTULES GALGULEUSES RÉNALES ET PÉRIRÉNALES.

Nous venons de voir que le phlegmon périnéphrélique calculeux peut se faire jour au dehors, à la région des lombes, à l'ombilic, dans Tintestin, dans les bronches. Dans ces différents cas Touverture du phlegmon peut ne pas se cicatriser, elle peut rester fistuleuse.

Si la fistule a le rein pour origine, elle est dite fistule rénale; si elle a pour origine Tatmosphère celluleusc, elle est dite përirénale. Si le liquide qui s*échappe par la plaie fistuleuse est un liquide purulent, la fistule est dite purulente, si ce liquide est de Turine, la fistule est dite unnaire. Si Torifice fistuleux débouche à la peau, la fistule est dite réno-cutanée; s'il débouche dans un organe, la fistule est dite réno-intebtinalef rëno-bronchique, etc.*.

Fistules rëno-cutanées. — Les fistules cutanées les plus fréquentes sont celles de la région lombaire; elles sont purulentes ou uro-purulentes ; leur orifice à la . peau est en entonnoir, à bords fongueux, et leur canal, dont les parois sont épaisses, fibroïdes, aboutit à un foyer profond, rénal ou périrénal. L'uretère est presque toujours rétréci ou obhtéré; c'est alors par la fistule que s'écoule le liquide uro-purulent ; l'écoulement est continuel, d'odeur caractéristique; les bords de la plaie sont irrités, érythémateux, douloureux et nécessitent de fréquents pansements.

Fistules réno-intestinales. — Ces fistules sont assez fréquentes, celles surtout qui s'ouvrent dans le côlon. Elles sont précédées de symptômes d'entérite ; les déjections sont purulentes, fétides, le malade maigrit, dépérit et finit par succomber.