SCLÉROSE ET ATROPHIE RÉNALE CALGULEUSE

Après avoir étudié les lésions septiques du rein calealeux, la pyélite, la pyélo-néphrite, le phlegmon périnéphrétique, étudions le processus sclérogëne qui aboutit à la sclérose, à l'atrophie rénale.

Vatrophie scléreuse du rein existe avec ou sans hydronéphrose. L*hydronéphrose calculeuse est fort rare ; ce qui est plus fréquent, c'est la pyonéphrose. Brault et Gornil ont étudié les altérations du rein qui succèdent h h compression, à la ligature, à l'obstruction des uretères; ils ont vu que ces altérations aboutissent à l'atrophie do rein. Quand les uretères et le bassinet sont dilatés et contiennent du liquide, le rein calculeux paraît augmenté de volume, il est œdématié, la limite des substances corticale et médullaire n'est plus nette ; les calices refoulés par la pression du liquide refoulent à leur tour la substance corticale. A la coupe du rein, on trouve des calculs qui se traduisent souvent à la surface extérieun du rein par des bosselures de l'organe (Le Dentu). La substance corticale est creusée de loges et de cavités. Quelques-unes de ces loges communiquent largement avec la cavité ectasiée des calices et du bassinet, d'autres sont isolées, à la façon de petits kystes indépendants.

A l'examen histologique, le rein calculeux présente des lésions que Jardot* a étudiées et divisées en trois étapes aboutissant à l'atrophie de l'organe : au début, la lésion rénale est caractérisée par une stase de l'urine avec cctasie du tube urinifère depuis les glomérules jusqu'aux papilles; l'eclasie glomérulaire porte sur la capsule de Bowmann tandis que le bouquet capillaire glomérulaire est atrophié. Les artères de la voûte sont épaissies et

1. Jardet. Lésions rénales consécutives à la lithiase urinaite, JV^ i\c Paris. 1885,

atteintes d*artérite. A une période plus avancée, la sclérose envahit la substance médullaire et la substance corticale sans aucune systématisation; la lumière des tubuli est tantôt dilatée, tantôt rétrécie, les glomérules sont scléreux et atrophiés. Enfin, à une dernière période, la sclérose aboutit à Tatrophie rénale; toutefois la substance du rein peut être atrophiée, bien que le rein dans sa totalité soit augmenté de volume à cause de la distension des calices et du bassinet; dans le cas contraire, la sclérose atrophique aboutit à la diminution du volume deTorgane. Un point essentiel mis en relief par Jardet, c'est que les lésions scléreuses atrophiques du rein calculeux ne sont pas toujours, il s'en faut, consécutives à l'oblitération mécanique de l'uretère; il est vraisemblable au contraire que ces lésions scléreuses précèdent l'oblitération.

Tant que la lésion scléreuse n'atteint que le rein calculeux, la fonction urinaire est assurée par le rein du côté opposé, mais il est des cas, où les deux reins sont envahis par la lithiase, ou par le processus scléreux, alors apparaissent les petits accidents du brightisme et plus tard les grands accidents de l'urémie. Raymond a publié à ce sujet une observation qui résume bien la question : il s'agit d'un vieillard, n'ayant jamais présenté ni coliques néphrétiques, ni symptôme de Hthiase rénale ; cet homme succomba à des accidents urémiques*. A Tautopsie on constata des calculs volumineux dans les deux reins et une atrophie de la substance corticale avec prédominance de néphrite interstitielle.

§ 12. PYÉLITE. — PYÉLO-NÉPHRITE.

La pyéîite est l'inflammation de la muqueuse des calices et des bassinets ; elle est aigué ou chronique, asso- 1. Raymond. Bulletin de la Société anatonUqiie^ 1888, p. 597.

ciée ou non à la néphrite (pyélo-néphrite). Ce mot de pyélite a été conservé, bien que son étymologie (nûfXo;, pelvis) n'ait aucun rapport avec la localisation morbide. La pyélite est toujours une affection secondaire ; elle peut survenir à titre d'infection secondaire dans plusieurs maladies telles que le typhus, la scarlatine, la rougeole, la variole, le choléra. Dans quelques cas elle est le résultat d'une intoxication par la térébenthine, le cubèbe, les balsamiques, et surtout la cantharidine.

La pyélite a le plus souvent une origine locale. Les affections des organes génitaux de la femme, le cancer de l'utérus, par exemple, peuvent être cause de pyélite en provoquant la stagnation de l'urine par compression de 1 uretère. Les inflammations de Turèthre, de la vessie et de Turetère, la blennorrhagie, déterminent fréquemment la pyéhte ; les agents infectieux prennent l'urine comme milieu de culture, et l'infection du bassinet se fait alors presque toujours par voie ascendante.

Il y a une pyélite tuberculeuse, que j'ai longuement décrite à l'un des chapitres précédents. - La lithiase rénale est, de beaucoup, la cause la plm fréquente de la pyélo-néphrite. Je lui ai donné, au chftpitre précédent de tels développements, que pour éviter les répétitions, je renvoie pour l'étude des pyélo-néphrites aux descriptions des pyélites calculeuses et des pyélites tuberculeuses ; on y trouvera décrits la pathogénie, Fanatomie pathologique, la symptomatologie et le diagnostic des pyélo-néphriles.

S 13. NÉPHRITES 8UPPURÉE8.

Anatomle pathologique. — Pathogénie Je déGrini

dans cet article les néphrites suppurées proprement dites et les abcès métastatiques du rein. L'histoire de la né-

phrite suppurée se confond le plus souvent avec celle de la pyélite suppurée. Ces deux lésions ne sont en général que les étapes successives d'une même infection.

Les causes de la néphrite suppurée sont multiples. Les unes sont exceptionnelles, telles les contusions, les plaies, le voisinage d'une collection purulente (abcès par congestion, abcès du foie) ; les autres sont fréquentes, telles les cystites, l'hypertrophie de la prostate, les rétrécissements de l'urèthre, les opérations qui se pratiquent à l'urèthre ou à la vessie, la tuberculose rénale, la lithiase rénale.

La pathogénie des néphrites suppurées est celle des pyélites. La lésion est presque toujours ascendante ; dans certains cas elle peut, d'après Albarran, être descendante, la filiation pathogénique est alors la suivante : l'affection primitive des voies urinaires amène une infection générale et le microbe charrié par le sang s'embolise dans les vaisseaux rénaux. Albarran a reproduit chez le lapin, par injection du coli-bacille dans l'uretère, des néphrites suppurées ascendantes ou descendantes.

Dans la néphrite suppuréCy la suppuration est diffuse ou collectée en abcès; ces deux formes sont parfois réunies. La néphrite diffuse débute par une congestion de l'organe : le rein est tuméfié, rouge à la coupe et parsemé d'ecchymoses qui résultent d'hémorrhagies parenchymateuses ou interstitielles. Puis le pus se forme et infiltre le rein dans la substance corticale et dans les pyramides. L'organe est jaunâtre et opaque à la coupe, et par la pression on fait jaillir du pus bien lié.

L'aspect de la coupe présente deux variétés bien distinctes; la néphrite peut être infiltrée ou rayonnante (Albarran). Dans la forme diffuse infiltrée, le parenchyme apparaît marbré de rouge et de gris ; on trouve des abcès de dimensions diverses, siégeant plus communément vers la substance corticale ou vers la base des pyramides. Dans la néphrite rayonnante, on voit les pyramides parcourues par des stries perpendiculaires de cou-

leur grise, qui se détachent sur un fond rouge foncé. Quelques-unes de ces stries sont plus larges, en forme de coin à base périphérique, et contiennent parfois une gouttelette de pus. Le centre des foyers est le plus souvent un tube dilaté par les microbes ; on en trouve aussi quelquefois dans le glomérule. entre le bouquet et la capsule.

Les abcès récents contiennent un pus bien lié et leurs parois sont formées par le tissu même du rein. Les abcès anciens contiennent un pus mal lié souvent mélangé à des sels calcaires, et leurs parois sont formées par une membrane de tissu conjonctif. Lorsque la lésion est ancienne, le rein est plus ou moins déformé et bosselé. Ces abcès sont rarement plus volumineux qu'une noisette; les grands abcès concernent surtout les suppurations du bassinet.

Les abcès du rein peuvent s'ouvrir dans le bassinet et s'écouler par les urines, dans le duodénum, dans II région lombaire à travers les parois abdominales, dans le péritoine, où ils provoquent une péritonite suraigoê, dans les bronches après perforation du diaphragine. Ceux qui guérissent sont suivis de cicatrice et d'atrophie rénale.

Les abcès méladaiiques (infarctus du rein) se présentent sous forme d'abcès miliaires agglomérés. Ces agglomérations se continuent dans la substance corticale et dans la substance médullaire; elles ont la forme d'un cône dont la base est à la périphérie, topographie qui est en rapport avec la distribution des artérioles du rein.

Description. — La néphrite aiguë suppurée s'annonce par des frissons et par une fièvre qui prend quelquefois le type intermittent; les nausées et les vomissements sont fréquents; le malade se plaint d'une douleur vive loca^ lisée à la région du rein, au niveau du carré des lombes, et irradiant de là en différentes directions, du côté des uretères, de la vessie et du testicule. Les envies d'uriner sont fréquentes, nnpérieuses, et le malade ne rend habi-

tuellement qu'une petite quantité d'urines fortement colorées, acides, contenant souvent du sang et de l'albumine.

Parfois, la néphrite n'affecte pas ce début brusque et bruyant, elle s'installe insidieusement et revêt un aspect typhoïde avec symptômes adynamiques, prostration, sécheresse extrême de la langue, sueurs. De même que l'on observe, chez les vieillards, des pneumonies suppurées apyrétiques, de même on voit assez souvent des néphrites suppurées amener la mort chez les gens vieux, sans réaction fébrile.

La gravité de la néphrite suppurée tient à l'âge des malades (vieillesse), à la cause qui lui a donné naissance, à l'étendue de la suppuration, à la durée de la maladie, à l'état de l'autre rein. Si les deux reins sont compromis, la mort peut survenir par accidents urémiques.

Diagnostic. Traitement. — Le début brusque de la néphrite suppurée est fort rare; la nature, le siège et les irradiations des douleurs ainsi que les troubles urinaires plaident en faveur de la néphrite. Les douleurs de la néphrite peuvent avoir les caractères de la colique néphrétique, mais cette dernière est apyrétique, ce qui juge la question. Dans la pyélite, les urines sont purulentes dès le début de la maladie et elles restent purulentes. Dans la néphrite l'apparition du pus est tardive et parfois momentanée.

Il faut opposer à la néphrite aiguë un traitement antiphlogistique en rapport avec les forces et avec l'âge du malade. Les sangsues à la région du rein, la saignée générale, les purgatifs drastiques sont indiqués. On prescrit des boissons émollientes et légèrement diurétiques ; on oppose à la douleur les injections sous-cutanées de morphine, on combat les vomissements au moyen de boissons glacées, mais il ne faut pas perdre un temps précieux avec le traitement médical, il faut se tenir prêt à agir chirurgicalement.

§ U. PÉRINÉPHRITE. — PHLEGMON PÉ R IN ÉPN RÉTIQUE.

Étiologie. — La périnéphnte ou phlegmon pénnéphrétique, est une affection beaucoup plus souvent secondaire que primitive. La périnéphnte dite primitive, est due au traumatisme, aux contusions de la région lombaire, aux exercices violents, aux longues courses à cheval, au refroidissements * .

La périnéphrite dite secondaire, succède aux lésions des organes voisins, et principalement à certaines altérations des reins. Au premier rang se place la lithiase rénale (graviers et calculs) avec ou sans pyélo-néphriU; l'infection périnéphrétique se fait par propagation oo par perforation. Au nombre des autres causes dtons: la tuberculose rénale, les kystes hydatiques (Rayer), le cancer du rein (r4orniI), les suppurations du foie, de 11 vésicule biliaire, du muscle psoas, du tissu cellulaire do pelit bassin, les perforations du côlon et les lésions de l'appendice iléo-csecal. La périnéphrite est parfois associée à d'autres maladies, lièvre typhoïde, typhus, état pae^ péral (Trousseau)».

D'une façon générale, la périnéphrite doit être divisée en deux grandes classes : périnéphrite scléro-liponuh tcusc et périnéphrite suppurée ou phlegmon périnéphrétique. J'ai étudié ces différentes modahtés aux chapitres concernant la tuberculose du rein et la lithiase rénale. Je suis môme entré dans de tels développements* surtout au sujet des périnéphrites associées à la lithiase rénale, que pour éviter les répétitions (la descriptioB symptomatique étant la môme, quelle qu'ait été la eanse